Опыт применения атипичного нейролептика эглонила при лечении героиновой наркомании Исходя из современной концепции о природе нарушений, характерных для острого абстинентного и постабстинентного периодов при героиновой наркомании, представляется, что в основе их лежат нарушения обмена нейромедиаторов ЦНС прежде всего дофамина, а также других моноаминов адреналина, норадреналина, серотонина.Тем не менее основным элементом все еще широко применяющихся в настоящее время терапевтических программ являются препараты, обладающие адреноблокирующим действием пирроксан такие нейролептики фенотиазинового ряда, как аминазин, тизерцин и др Однако монотерапия и даже сочетанное применение этих средств не всегда успешны и часто приводят к возникновению побочных адренергических и холинергических эффектов в виде гипотонии, нарушений ритма сердца, экстрапирамидных расстройств, астении, психотических расстройств и различных эффективных нарушений.
Поэтому в последние годы все большее число исследователей приходят к выводу о вовлечении в патологический процесс более широкого круга нейромедиаторов ЦНС серотонина, гистамина, нейромедиаторных аминокислот.
Соответственно, предлагается использовать препараты из класса атипичных нейролептиков, а также аминокислоты глицин, ГАМК. Несмотря на данные о ведущей роли нарушений обмена дофамина в патогенезе расстройств, по крайней мере острого абстинентного периода, препараты с селективным или преимущественным воздействием на обмен этого нейромедиатора если и применяются, то крайне ограниченно из-за выраженных побочных эффектов, по-видимому, связанных с их влиянием на обмен ацетилхолина.
Например, назначение галоперидола, отличающегося практически селективным дофаминоблокирующим действием, в остром абстинентном периоде, помимо известных пирамидных и экстрапирамидных нарушений, может привести к гемодинамическим и даже психотическим расстройствам. Эглонил сульпирид представляет собой N-этил-пирролидинил-2-метил-метокси-2-су льфамоил-5-бензамид и относится к группе замещенных бензамилов.
Эглонил Э. является атипичным нейролептиком биполярного действия. В небольших дозах до 300 мг в сутки он обладает активирующим эффектом за счет усиления проведения импульса в D2-дофаминовых синапсах.Это активирующее действие Э. обусловлено тем, что в небольших дозах он блокирует пресинаптические рецепторы, которые в случае их блокады по механизму обратной связи увеличивают выброс дофамина в синаптическую щель и таким образом усиливают стимуляцию постсинаптической мембраны.
В дозах 600 1200 мг в сутки Э. обладает выраженным нейролептическим действием. При этом седация, тормозящий компонент этого действия выражен незначительно больной полностью сохраняет способность к психотерапевтическому контакту с врачом, к общению с близкими. Такой эффект обусловлен избирательной блокадой постсинаптических рецепторов в D2-дофаминовых синапсах, что замедляет дофаминовую передачу.Период полувыведения Э. около 7 ч, причем основное количество введенного препарата не связывается с белками крови, а циркулирует в свободном состоянии.
Большое значение имеет тот факт, что препарат выводится с мочой в неизмененном виде, т.е. не взаимодействует с печенью. Таким образом, нарушение функций печени, часто встречающееся у больных опийной наркоманией, не может существенно повлиять на его фармакокинетику, и, следовательно, риск развития осложнений, связанных с возможной передозировкой препарата, существенно снижается.Эта особенность позволяет не опасаться ухудшения функции печени в связи с проводимым лечением.
В отличие от большинства психотропных средств Э. не взаимодействует с холинергическими, адренергическими и гистаминергическими рецепторами. Это также позволяет не опасаться побочных эффектов в отношении сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания.Особое положение в ряду неотложных состояний постабстинентного периода занимает псевдоабстинентный синдром патологическое состояние, развивающееся у больных наркологическими заболеваниями в период после минования острых абстинентных расстройств.
Его клиническая картина включает в себя актуализацию патологического влечения к наркотику, особую депрессию или субдепрессию различной структуры с большой представленностью сенесто-ипохондрических расстройств, а также вегетативные нарушения, вызванные дисфункцией вегетативной нервной системы, сочетающей возбуждение симпатического отдела с общим истощением ЦНС. Псевдоабстинентный синдром ПАС наиболее выражен именно при героиновой наркомании, хотя наблюдается практически при всех формах химической зависимости. Он протекает, как правило, остро при этом влечение к наркотику часто носит генерализованный характер.
Больные испытывают ощущения, напоминающие алгические расстройства в период острой абстиненции, а соматовегетативные нарушения у них не редко достигают значительной степени выраженности.Вне стационара развитие ПАС практически всегда приводит к возобновлению приема героина.
Псевдоабстинентный синдром при героиновой наркомании проявляется на 7 8-й день с момента последнего употребления наркотика. Нами ранее были описаны три клинических варианта ПАС в зависимости от преобладающего аффективного фона тоскливо-апатический, тревожный, дисфороподобный. Для каждого варианта была предложена своя терапевтическая схема.При обсессивном варианте патологического влечения купировать его одномоментно не удается, и нами было предложено назначать в этих случаях атипичный нейролептик Эглонил, в частности, при постоянной форме влечения.
Опыт применения Э. показал, что этот препарат обладает рядом преимуществ перед другими нейролептиками и показания к его назначению могут быть расширены. В настоящее время все большее значение, особенно при лечении героиновой наркомании, приобретает проблема преодоления терапевтической резистентности.Несмотря на то, что уже разработано немало подходов к лечению этого заболевания и конкретных терапевтических программ, предусматривающих синдромальный, а в ряде случаев и патогенетический подход к терапии абстинентных и постабстинентных расстройств, по-прежнему нередко принимаемые меры оказываются недостаточно эффективными.
В поисках средства с подобным механизмом действия, но не обладающего опасными для здоровья и субъективно неприятными побочными эффектами было проведено исследование препарата Эглонил.Материалы и методы исследования В исследование вошло 169 больных героиновой наркоманией.
Больные динамически наблюдались и получали стационарное лечение поэтапно в абстинентном и постабстинентном периодах все они мужчины в возрасте от 19 до 27 лет длительность заболевания в среднем составляла около 4 лет. Больных с истинной резистентностью оказалось 23 человека.В эту группу вошли пациенты с сохранявшимися алгическими и аффективными расстройствами на фоне традиционной терапии трамал, тиапридал, клофелин в период острой абстиненции различные антидепрессанты и нейролептики в постабстинентный период в адекватных суточных дозах.
Среди больных с истинной резистентностью у 2 она наблюдалась в остром абстинентном периоде, у 21 в постабстинентном периоде. Эглонил назначался по 600 мг в сутки, так как именно в этой дозе его психофармакологические свойства наиболее сбалансированы, т.е. препарат проявляет умеренную антипсихотическую активность и антидепрессивный эффект, не оказывая растормаживающего действия, но и не вызывая астении и апатии у больного.Результаты исследования Обнаружено, что основными жалобами у больных героиновой наркоманией, получавших традиционно назначаемые лекарственные средства, были неопределенные, трудно поддающиеся описанию болевые ощущения в мышцах, крупных суставах и пояснице беспокойства, тревога, неусидчивость снижение настроения влечение к наркотику.
Подобное состояние обычно наблюдалось на 7 8-е сутки отмены наркотика 14 больных, реже на 13 14-е сутки 7 больных, т.е. в постабстинентном периоде, лишь в 2 случаях на этапе острой абстиненции 2-е и 3-и сутки ОАС. В каждом случае при назначении Эглонила наблюдалась редукция указанных выше расстройств даже после однократного назначения препарата.
В дальнейшем на фоне комбинированного применения Э. с антидепрессантами леривон по 60 мг в сутки мапротилин 100 150 мг в сутки у больных наблюдалась постепенная нормализация фона настроения, отсутствовали алгические расстройства, тревога и неусидчивость.В большинстве случаев влечение к наркотику имело тенденцию к дезактуализации однако в 5 случаях оно оставалось достаточно интенсивным, что потребовало дополнительного назначения более активных психотропных средств галоперидол, пипортил или трифтазин в комбинации с аминазином или тизерцином.
Побочных явлений и осложнений, вызванных назначением Эглонила, не наблюдалось.Обсуждение Таким образом, Э. оказался эффективным по отношению к поведенческим, психопатологическим, аффективным и алгическим расстройствам, сопровождающим обострение патологического влечения к наркотику в абстинентном и постабстинентном периодах.
Необходимо подчеркнуть наличие тесной связи алгических и аффективных нарушений с актуализацией патологического влечения к наркотику.Алгические расстройства отличались крайней неопределенностью, больные не могли не только описать свои ощущения, но и указать их локализацию. Анальгетики, даже обладающие частичными агонистическими свойствами по отношению к опиатным рецепторам трамал, морадол, оказывались неэффективными, тогда как Э. купировал данную симптоматику.
Эта особенность действия Э. на болевой синдром связана с механизмом его действия блокируется неприятный компонент переживания боли и больной перестает думать о ней. Аффективные расстройства были представлены депрессией, преимущественно с оттенком ипохондрии, тоски и апатии.Необходимо также отметить, чтл применение антипсихотических средств, таких, как галоперидол, не только купировало влечение к наркотику, но и способствовало временной нормализации фона настроения но у больных оставались жалобы на слабость, повышенную утомляемость.
В то же время после применения Эглонила подобные жалобы у больных не наблюдались. Следует подчеркнуть хорошую переносимость препарата в дозе 600 мг в сутки его применение не сопровождалось неврологическими и вегетативными расстройствами в виде дискинезий, экстрапирамидных нарушений, гипотензии.Таким образом, в наркологической практике Эглонил может быть с успехом применен для купирования психопатологических, поведенческих, болевых и аффективных расстройств, в том числе являющихся проявлением патологического влечения к наркотику, как на этапе острых абстинентных расстройств, так и в постабстинентном периоде, особенно у больных соматически ослабленных, склонных к ипохондрии и психосоматическим нарушениям. Хорошая переносимость препарата, отсутствие побочных явлений и осложнений позволяют назначать его длительное время как стационарно, так и амбулаторно, в качестве поддерживающего лечения.
Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности препарата Эглонил практически на всех этапах лечения героиновой наркомании, что позволяет рекомендовать его включение в комплексные терапевтические программы.
Литература1. Анохина И.П. Медико-биологические проблемы алкоголизма.Материалы Всесоюзной научной конференции Воронеж, 1987 - Москва, 1988 С.3-6.2. Иванец Н.Н. Ж. Психиатрия и психофармакотерапия 1999, 3 С.10-22.3. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии М. Восток, 1996.4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Часть 1 624 с.5. Стрелец Н.В Петракова Л.Б Светличная Е.В Острые психозы у больных хроническим алкоголизмом и опийными наркоманиями, развивающиеся в ходе стационарного лечения.
Пособие для врачей психиатров-наркологов Москва, 1997 20 с.6. Стрелец Н.В Уткин С.И Григорьева Е.Ю. Вопросы наркологии 2000 1 С.30-39.