ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ВО СНЕДвигательные расстройства во сне ДРС представляют важныйклинический аспект проблемы медицины сна. Феноменология движений во снеразнообразна и включает как чисто двигательные события например,бруксизм, периодические движения в конечностях, синдром беспокойных ног, ночныекрампи , так и сложные поведенческие акты сноговорение, снохождение . Сдругой стороны, их можно разделить по топике двигательного феномена на локальные,захватывающие 1 - 2-ю группы мышц например, ночные миоклонии, бруксизм распространенные,включающие в деятельность конечность периодические движения в конечностях,синдром беспокойных ног и тотальные, приводящие к изменению положениятела в постели большие движения, снохождение . Движения во снеможно также классифицировать как нормальные, встречающиеся во сне любогочеловека миоклонии сна, малые и большие движения , патологические,характерные только для сна больных и условно патологические, которые невсегда являются отражением известных патологических процессов.
Движения во снеу здоровых людей, по-видимому, выполняют роль своеобразного ограничителяглубины сна и являются отражением нисходящей активации.
Возможно, движения,направленные на изменение положения тела, имеют в своей основе рефлекторнуюприроду. Двигательные нарушения, характерные для бодрствования, ведут себя восне по-разному. Основным правилом является исчезновение гиперкинезовбодрствования, если они не затрагивают нижний мотонейрон.Оценка двигательных феноменов во сне являетсяосновополагающей в идентификации стадий и фаз сна. В первую очередь, этоисследование движений глазных яблок и тонуса мышц диафрагмы рта. Основнойзакономерностью является неуклонное снижение тонуса мышц диафрагмы рта отрасслабленного бодрствования к дельта-сну, достигающее минимума в фазе быстрогосна ФБС при пробуждении из сна тонус возрастает.
При засыпании движенияглазных яблок становятся медленными, плавающими , тогда как для ФБСхарактерны быстрые сканирующие движения глазных яблок, подобные тем, чтонаблюдаются в бодрствовании.
В норме в течение ночного сна здоровый человек совершает 40 -60 движений, которые разнообразны по своей длительности и включению мышечныхгрупп.Движения чаще возникают в поверхностных стадиях I и II стадии фазымедленного сна, реже - в глубоком медленном сне стадии III IV и, какправило, при длительности более 10 с приводят к некоторой активации, по даннымэлектроэнцефалограммы ЭЭГ , а следовательно, к изменению стадии илипробуждению.
В известной степени количество пробуждений может свидетельствоватьо глубине сна. С клинической точки зрения среди ДРС наиболее изучены синдромбеспокойных ног СБН и синдром периодических движений конечностями СПДК . Согласно международной классификации болезней сна, они отнесены кразделу диссомний. Причины возникновения СБН и СПДК многообразны. Этополинейропатии, ревматоидный артрит более 30 , паркинсонизм, депрессия,беременность 11 , анемия, уремия 15 - 20 , кофеинизм.Применение некоторыхпрепаратов нейролептики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО , также, как отмена других бензодиазепины, барбитураты , могут приводить к развитиюСБН и СПДК. Природа СБН и СПДК остается недостаточно ясной.
Существуютмоменты, объединяющие эти синдромы. СБН и СПДК являются двигательными феноменами,наиболее ярко проявляющимися в период сна они часто сосуществуют, имеютсходные клинические проявления сочетание болевого синдрома и непроизвольныхдвижений и одинаково лечатся.Вместе с тем существуют и определенные различия СБН в отличие от СПДК имеет выраженные чувствительные расстройства СПДКотличается высокой стереотипностью СБН и СПДК при проведении популяционныхисследований демонстрируют разное распределение в зависимости от возрастапациентов.
Несомненно, что общим звеном патогенеза этих страданий являетсядисфункция церебральных и периферических дофаминергических систем, поэтомуприменение Л-ДОФА-содержащих препаратов столь эффективно при этих синдромах. Наиболее полно клинически СБН неприятные ощущения вногах был описан Ekbom в 1945 г. Клиническим ядром СБН являютсяпарестетические ощущения в ногах, описываемые пациентами как неприятные используются также такие слова, как боль, дискомфорт,содрогания, мурашки, растягивания, подергивания, покалывания, пощипывания, зуд ,возникающие обычно перед началом сна и вызывающие непреодолимую потребностьдвигать ногами.
Ощущения чаще всего возникают в ногах, в промежутке междустопой и коленом, но могут быть и в бедре, и во всей конечности.
Гораздо режеподобные ощущения возникают в руках. Обычно симптомы билатеральны, но возможныи различия по интенсивности между конечностями. Как правило, они появляются впериод отдыха или в период, предшествующий сну. Позыв к движениям ногами для пациентов непреодолим.Продолжительность подобных состояний от нескольких секунд до нескольких часов,они могут проявляться несколько раз в день и самостоятельно проходить.Степеньвыраженности нарушений цикла сон - бодрствование может быть различной, достигаяв ряде случаев грубых расстройств структуры сна и выраженной дневнойсонливости.
СБН может иметь многолетнее течение с обострением и ремиссией.Возможны внезапные улучшения на фоне лихорадки и ухудшения в связи срасстройствами сна другой этиологии.Предложены следующие минимальные диагностические критерии 1 потребность двигать конечностями плюс парестезии дизестезии 2 двигательное беспокойство 3 ухудшение симптомов во сне с недлительной последующей активацией или пробуждением 4 ухудшение симптомов вечером или ночью.
Наибольший лечебный эффект достигается при применениипрепаратов, содержащих Л-ДОФА наком, мадопар, синемет , бензодиазепинов чащеклоназепам и опиатов. Синдром периодических движений конечностями СПДК синонимы периодические движения ног, ночные миоклонусы, периодическиедвижения во сне, судороги в ногах . Термин периодические движенияконечностей предпочтительней в тех случаях, когда движения происходят вруках.Первым исследователем СПДК был Symmond 1953 , но из-за отсутствиядостаточного технического оснащения он не мог в полной мере изучить данныйфеномен.
Этот синдром встречается в 6 популяции.По некоторым данным,он минимально представлен у детей, значительно чаще - у взрослых, а средипациентов старше 60 лет, по некоторым данным, достигает 34 . ПредставленностьСПДК у больных инсомнией составляет от 1 до 15 имеются в виду больные, укоторых инсомния не вызвана этим феноменом . Возможно, что существует наследственная предрасположенность.Так, приводится сообщение о пациенте, в семье которого эти движениясуществовали на протяжении трех поколений.
Около 60 больных СПДК имеютотягощенный наследственный анамнез. В большинстве случаев отмеченаутосомно-доминантный тип наследования.СПДК характеризуется эпизодами повторяющихся, стереотипныхдвижений во сне. Движения обычно происходят в ногах и состоят из разгибаниябольшого пальца в сочетании с частичным сгибанием колена, а иногда и бедра движения могут наблюдаться и в руках.
Как правило, СПДК связан с частичнымипробуждениями или бодрствованием. В промежутках между эпизодами ногинеподвижны. Одна ночь может отличаться от другой по количеству движений.Больные жалуются на частые ночные пробуждения в 45 , трудности засыпания - в43 , дневную сонливость - в 42 , ранние пробуждения - в 11 . В клинической картине могут быть частые ночные пробуждения исон, который не приносит отдыха.Нередко также отмечаются жалобы на дневнуюсонливость.
Учитывая, что больные могут не осознавать движений в конечностях,необходимо подчеркнуть, что наличие сочетания инсомнии и дневной сонливостипозволяет предположить у больного СПДК. Для уточнения феномена СПДК необходимаполисомнография.Многочисленные полисомнографические исследования выявили, чтоплотность периодических движений ног во время поверхностного сна значительновыше, чем в глубоких стадиях и ФБС. В ряде случаев периодические движения конечностей могутразвиваться вслед за микропробуждениями, при этом после лечения они исчезли, апериодические микропробуждения оставались.
Предложена гипотеза о том, что СПДК,как и СБН, могут возникать при определенном уровне кортикальной активности имогут быть связаны с медленными волнами . Наибольший лечебный эффект получен от тех же препаратов, чтои при СБН. С учетом перечисленных критериев трудностей в распознаванииэтих синдромов и дифференциации их с другими двигательными расстройствами вовремя сна, как правило, не возникает.
Двигательные расстройства могут сопровождать так женарколепсию и синдром сонных апноэ. Движения, возникающие при синдроме сонных апноэ , могут быть похожими на СПДК, но исчезают присоответствующей терапии основного заболевания.Таким образом, двигательные расстройства во сне особенно СБНи СПДК , являясь одной из ведущих причин инсомнии, а так же дневной сонливости,возникающей вслед за инсомнией, играют важную роль в нарушении цикла сон -бодрствование и требуют серьезных диагностических изысканий.
В условияхскрининговой оценки в деятельности врача общей практики ключевыми словами длядиагностики двигательных нарушений во сне будут движения в конечностях,инсомния, дневная сонливость.Статья Я.И. Левина, Г.В. Коврова, Д.Г. Ферапонтова ДВИГАТЕЛЬНЫЕРАССТРОЙСТВАВО СНЕ.