Сосудистые факторы риска развития глаукомыс нормальным давлениемВ последние годы большое внимание офтальмологов привлекает проблема глаукомыс нормальным давлением.Особенный интерес вызывает эта патология на фонесовременных представлений о многофакторности возникновения глаукомы, в томчисле уровня артериального давления, баланса внутриглазного давления ВГД ,внутричерепного и перфузионного давления, а также о возможном участии ввозникновении оптической нейропатии кровоснабжения не только зрительного нерва,но и более высоко расположенных отделов зрительного анализатора.
Некоторые авторы относят глаукому с нормальным давлением ГНД к первичнойоткрытоугольной глаукоме 6 , в то время как другие считают, что механизматрофии головки зрительного нерва при этих двух состояниях различен 1 .Достаточно сложно провести четкую грань между глаукомой с высоким давлением иГНД. Вполне возможно, что первичная открытоугольная глаукома представляет собойгруппу заболеваний, в которой многочисленные причинные факторы в том числе ивнутриглазное давление имеют различную степень значимости.
Причем в случаеразвития страдания ЗН при ВГД до 21 мм рт. ст. и близких к нему цифрах известно, что в норме ауторегуляция кровотока в ЗН обеспечивается при ВГД до30 мм рт. ст факторы, снижающие толерантность ЗН к ВГД, могут быть ярковыражены или возможна их комбинация. Возможно, не все эти случаи могут бытьотнесены в чистом виде к глаукоме, а в ряде случаев имеется сочетаниенескольких заболеваний.По видимому, основным признаком, отличающим глаукому от остальныхзаболеваний, имеет смысл считать ВГД, превышающее толерантное для ЗН данногопациента.
Кроме того, принимая во внимание данные генетиков о случаях развитияглаукомы с высоким давлением и псевдонормальным давлением у членов одной семьис единым патологическим геном, логично было бы особое внимание обращать наотягощенную наследственность по глаукоме.По данным литературы, развитию глаукоматозной нейропатии способствуют рядфакторов, которые могут быть отнесены к не зависящим от ВГД и тем, что с нимсвязаны.
К первой группе относятся факторы, влияющие на перфузию головкизрительного нерва нарушение кровотока, системная гипотензия, нарушениясвертываемости и некоторые другие. Особое внимание при глаукоме с нормальнымдавлением уделяется нарушению кровотока в сосудах, питающих зрительный нерв. Также развитию глаукомы с нормальным давлением могут способствоватьособенности архитектоники решетчатой пластинки.Кровообращение зрительного нерва зависит от артериального давления, уровняВГД, сосудистого сопротивления индекса резистентности и ауторегуляторныхмеханизмов. Важное значение для перфузии зрительного нерва имеют вязкость кровии состояние свертывающей системы.
Сосуды, питающие зрительный нерв, могут быть сужены вследствие спазма.Найдены убедительные свидетельства взаимосвязи синдрома Рейно и ГНД. В группеГНД также отмечалась повышенная частота головной боли нередко носившейхарактер мигрени и выраженное снижение кровотока в пальцах рук в ответ навоздействие холода. В других исследованиях с использованием цветной допплеровскойультрасонографии в группе ГНД было обнаружено увеличение индекса резистентностиглазной артерии и центральной артерии сетчатки по сравнению с группой контроля.Hayreh и соавт. 5 сравнили данные суточного амбулаторного мониторированияартериального давления АД у пациентов с ГНД, передней ишемической нейропатиейи первичной открытоугольной глаукомой.
Было обнаружено выраженное снижение АД вночные часы и более низкий уровень диастолического АД у пациентов с ГНД. Крометого, у пациентов с глаукомой как в группе первичной открытоугольной глаукомы,так и в группе ГНД и артериальной гипертонией, принимавших гипотензивныепрепараты, при наличии выраженного снижения систолического АД в ночные часыимелась тенденция к ухудшению поля зрения.
Meyer и соавт. 8 обнаружили упациентов с ГНД более выраженное снижение систолического АД в ночные часы, посравнению с контрольной группой без глаукомы. В исследовании, проведенномGraham и соавт. 4 , у пациентов с прогрессирующей глаукомой АД в ночные часыбыло значительно ниже, чем у пациентов со стабильной глаукомой как в группеглаукомы с высоким давлением, так и в группе ГНД. К факторам риска развития ГНД относят также гемодинамические кризы ванамнезе.
Drance 2 сообщает, что в анамнезе у пациентов с ГНД более частоимели место эпизоды массивной кровопотери или гипотензивного шока, поэтому приподозрении на ГНД необходим тщательный сбор анамнестических данных.
Goldberg исоавт. 3 обнаружили более высокую частоту кардиоваскулярной патологии ираспространенность малоподвижного образа жизни у пациентов с ГНД, чем в группес глазной гипертензией.Сообщают о более высоком уровне гиперхолестеринемии упациентов с ГНД 10 . Учитывая общее кровоснабжение мозга и зрительного нерва, был проведен рядисследований, направленных на уточнение корреляции между ишемией, сосудистойпатологией головного мозга и ГНД. Ong и соавт. 9 обнаружили более высокуючастоту инфарктов мозга по данным магнитно резонансной томографии в группе ГНДпо сравнению с группой контроля соответствующего возраста, в то время какдостоверного увеличения частоты патологии сонных артерий в аналогичномисследовании выявлено не было 7 . Материалы и методы Проанализированы данные анамнеза, стандартного офтальмологическогообследования, допплерографического исследования сосудов головного мозга ибассейна глазной артерии, данных холтеровского мониторирования 44 пациентов сГНД до лечения Ро lt 21 мм рт.ст 20 пациентов с глаукомой с умеренноповышенным давлением ГУПД до лечения Ро lt 26 мм рт.ст 15 пациентов сглаукомой с высоким давлением ГВД до лечения Ро gt 26 мм рт.ст Допплерография проводилась на приборах БИОМЕД Россия , EME Nicolete Германия США , TC 40 40 Pioneer США . Статистическую обработку данных клинического и лабораторного обследованияпроводили на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Exсel 2000 и Биостат Primer of Biostatistics 4.03 , с использованием методоввариационной статистики.
Для оценки существенности различий междураспределением качественных признаков использовали критерий хи квадрат и точныйкритерий Фишера.
Во всех тестах был принят 5 процентный уровень значимости p lt 0,05 . Результаты и обсуждение Средний возраст составил в группе ГНД 63,47 1,8 лет, в группе ГУПД 68,7 2,8лет, в группе ГВД 59,3 4,3 года. Количество женщин в группах ГНД 31, ГУПД 14, ГВД 8. Наследственная отягощенность по глаукоме наблюдалась у 7 больных вгруппе ГНД 16 , у 21 в группе ГУПД и у 57 в группе ГВД. Стенозы магистральных артерий головы МАГ были обнаружены у 11 из 44пациентов 25 с ГНД, у 3 из 20 пациентов 15 с ГУПД и ни у одного изпациентов с ГВД . Характер нарушений гемодинамики в группе ГНД был следующим у86 пациентов имелся паттерн затрудненной перфузии головного мозга, у 28 затруднение венозного оттока и у 14 мерцательная аритмия.
Несмотря на разницув процентном отношении по группам, различия между группами были статистическинедостоверными, в частности, из за небольшого объема выборки. В группе ГНД мигрень наблюдалась у 13 пациентов, головные боли у 36 пациентов, ЧМТ у 16 пациентов.
Клинические симптомы вазоспазма холодные руки, ноги наблюдались у 24 пациентов 55 в группе глаукомы с нормальнымдавлением, а синдром Рейно имелся только у одной пациентки этой группы.Гемодинамический криз в анамнезе был у одного пациента.
По данным суточного мониторирования АД в группе ГНД среднее систолическое АДв течение суток составило 128 3 мм рт.ст среднее диастолическое АД в течениесуток 75 2 мм рт.ст. среднее систолическое АД в течение дня составило 131 3мм рт.ст среднее диастолическое АД в течение дня 79 2 мм рт.ст. среднеесистолическое АД в течение ночи составило 115 3 мм рт.ст среднеедиастолическое АД в течение ночи 67 2 мм рт.ст. Таким образом, по нашим предварительным данным, в группе ГНД наиболее частовстречались вазоспазм и головные боли. Более часто, чем в остальных группах,наблюдались стенозы МАГ. По характеру нарушений мозгового кровотока преобладалпаттерн затрудненной перфузии.
В то же время различия между группами по наличиюстенозов МАГ и отягощенной наследственности не были статистически достоверными,в частности, из за малого объема выборки.
Также имелась выраженная тенденция кночной гипотонии, особенно низкие показатели в среднем по группе были дляночного диастолического АД. Таким образом, при глаукоме с нормальным давлением нарушения системногоартериального давления, глазного и мозгового кровотока играют важную роль вразвитии глаукоматозной нейропатии.
Список литературы Вы можете найти на сайте http www.rmj.ru Литература 1. Caprioli J Spaeth G. L. Comparison of visual fields defects in thelow tension glaucoma with those in high tension glaucomas. Am. J. Ophthal. 1984. Vol. 97. P. 730 737. 2. Drance S.M. Some factors in the production of low tension glaucoma.Br. J. Ophthalmol. 1972. Vol. 56 P. 229 242. 3. Goldberg I Hollows F. C Kass M. A et al. Systemic factors inpatients with low tension glaucoma. Br. J. Ophthalmol. 1981. Vol. 65. P. 56 62. 4. Graham S. L Drance S. M Wijsman K et al. Ambulatory blood pressuremonitoring in glaucoma the nocturnal dip. Ophthalmology. 1995. Vol.102. P. 61 69. 5. Hayreh S. S Zimmerman M .B Podhajsky P et al. Nocturnal arterialhypotension and its role in optic nerve head and ocular ischemic disorders.
Am. J. Ophthalmol. 1994. Vol. 117. P. 603 624. 6. Kamal D Hitchings R. Normal tension glaucoma a practical approach.
Br. J. Ophthalmol. 1998. Vol. 82 7 . P. 835 840. 7. Levene R. Low tension glaucoma a critical review and new material. Surv.Ophthalmol. 1980. Vol. 61. p.621 624.