Лекарственная терапия ринитов В подавляющем большинстве случаев практическим врачамприходится сталкиваться с аллергическими, инфекционными и вазомоторными ринитами.Из медикаментозных средств, используемых в лечении АР, наиболее частоприменяются антигистаминные препараты - блокаторы Н1-рецепторов. Этипрепараты эффективны в отношении таких проявлений, как чихание, зуд, ринорея,но не снимают заложенности носа, обусловленной отеком слизистой.Н1-блокаторыпоследнего поколения не обладают седативным действием и прочими побочнымиэффектами, которые выражены у их предшественников.
Препараты этой группыэффективнее при сезонных или эпизодических АР по сравнению с ринитами,персистирующими в течение всего года, т.к. в этих случаях, как правило, ведущимпроявлением служит заложенность носа. В связи с этим, при ринитах, особеннокруглогодичных аллергических и простудных, необходимо сочетание либо Н1-блокатора например, лоратадина либо препарата из группы нестероидныхпротивовоспалительных средств например, ибупрофена с a-адреномиметиками.a-Адреномиметики ограничивают приток крови к слизистой носа, снижая наполнениекавернозных синусов.
Местное применение указанных препаратов, по сравнению ссистемным, быстрее и полнее снимает отек слизистой, однако при длительном gt 7 дней местном использовании a-адреномиметиков возможно развитиемедикаментозного ринита, который, в свою очередь, проявляется стойкойзаложенностью носа. К сожалению, в большинстве случаев требуется именнодлительное применение препаратов.Наиболее распространенные из системных противоотечных средств - псевдоэфедрин ифенилпропаноламин.
Эти препараты не вызывают развития медикаментозного ринита,однако они могут обусловливить такие побочные эффекты, как бессонница ираздражительность. Индивидуальная переносимость a-адреномиметиков значительноварьирует. При превышении дозы могут развиваться гипертензия, инсульт, почечнаянедостаточность, аритмия, психоз, судороги, невротические реакции.Особенноважно корректировать дозу с учетом возраста.
Так, обычная доза псевдоэфедрина,принимаемая каждые 6 ч, составляет 15 мг для детей 2-5 лет, 30 мг - для детейот 6 до 12 лет и 60 мг - для взрослых.Сходная фармакокинетика присуща ифенилпропаноламину. Проявления побочных эффектов следует ожидать прежде всего улиц с глаукомой, нарушениями ритма сердца, гипертензией, нарушениями моторикижелудочно-кишечного тракта.Кромолин, антиаллергический аэрозоль для носа, зарекомендовал себя какэффективный в отношении АР препарат, обладающий минимальными побочнымиэффектами, свойственными антиаллергическим средствам в целом.
Хотя имеютсяданные об угнетающем действии кромолина на тучные клетки, механизм действияэтого препарата остается неясным. По эффективности кромолин сопоставим сантигистаминными препаратами, но уступает стероидам для местного применения.Показано профилактическое до развития симптомов поллиноза использованиекромолина.Препарат вводится интраназально при помощи ингалятора доза на однуинсуфляцию составляет 5.2 мг. Как правило, рекомендуется по 2 инсуфляции вкаждый носовой ход 4-6 раз в день.Наиболее мощное фармакологическое средство, применяемое для лечения АР -глюкокортикоиды.
Преимущество местного использования этих препаратовзаключается в отсутствии системных побочных реакций эффективность при этомсохраняется.Эффективность глюкокортикоидов при АР нельзя вполне обосновать каким-либо изизвестных на сегодняшний день свойств этих препаратов.Причем доза гормонов,эффективная при местном применении, не оказывает какого-либо заметного действияпри приеме через рот. Если у пациентов с АР, получающих местно глюкокортикоиды,отмечаются также какие-либо аллергические проявления со стороны глаз, это можетпотребовать назначения дополнительных препаратов.Через несколько недель интраназального применения гормонов необходимо осмотретьслизистую носа на предмет лекарственного или механического раздражения.Отсутствие каких-либо патологических изменений с большой вероятностьюсвидтельствует о том, что пациент хорошо перенесет длительный курс лечения. Вовсех случаях необходимо стремиться к тому, чтобы установить минимальные дозыгормонов, позволяющие контролировать клинические проявления АР. Доза препаратаможет быть изменена в соответствии с меняющейся антигенной нагрузкой.
Приправильном использовании местной гормональной терапии выраженный эффектотмечается более, чем у 90 пациентов с АР.К системному назначению гормонов прибегают у пациентов с повышенным образованиемкорок, при полной обструкции носовых ходов и или выраженных нарушениях сна. Вподобных ситуациях рекомендуется короткий крус глюкокортикостероидов per os,например, назначение преднизолона в дозе 30 мг сут в течение 3 дней, затем 20мг сут еще на 3 дня и, наконец, в течение 3 последних дней курса преднизолонназначают в дозе 10 мг сут.Однако круглогодичное системное применение гормонов для лечения полиноза нерекомендуется.
Риск развития системных побочных проявлений при инъекцияхстероидов длительного действия - в течение года или даже 6 месяцев из-за ихкумулятивных свойств сопоставим с таковым при сезонном применении гормонов втечение 20-30 лет. Интраназальные инъекции глюкокортикоидов, приводившие в отдельных случаях кпотере зрения, имеют ограниченное значение в лечении полипов носа, но неиспользуются при АР.Ипратропиума бромид, антихолинергический препарат для интраназального введния,недостаточно эффективен при АР, так как контролирует секрецию воды, которая неиграет решающей роли в патогенезе клинических проявлений заболевания.
Однако,согласно результатам некоторых клинических исследований, комбинирование этогопрепарата с Н1-блокаторами и стероидами для местного примененияпредставляется весьма оправданным.Многие пациенты используют физиологический раствор в виде аэрозоля, что снижаетобразование корок и смягчает слизистую носа.Потенциально эффективной может быть блокировка активности лейкотриенов, как этобыло показано при астме.
В одном из исследований, посвященных анализуэффективности антагониста лейкотриена D4, удалось показать, что этотпрепарат способствует уменьшению ринореи, чихания и заложенности носа.Иммунотерапия была первым эффективным терапевтическим приемом при АР. При этомиспользовались инъекции специфических аллергенов, что повышало порог развитияклинических проявлений.
В отличие от фармакотерапии этот подход требуеттщательной оценки индивидуальной чувствительности к аллергену.
Эффективностьиммунотерапии начинает проявляться лишь спустя месяцы после начала лечения, чтомногократно перекрывает аналогичные показатели для любого фармакологическогопрепарата.
Иммунотерапия связана с риском развития жизнеугрожающих системныхосложнений, поэтому применение этого метода возможно только при наличии у врачасоответствующего опыта и должно быть ограничено лишь теми случаями, когда болеепростые средства оказываются неэффективными. Литература Rhinitisand Inhalant Allergens JAMA 1997 Vol. 278 No.22.