Оперативные методы лечения рубцовых стриктур пищевода. Из всех относительнодоброкачественных сужений пищевода чаще всего встречаются стриктуры после ожогов химическими веществами,развивающиеся постепенно в зависимости от количества и концентрации выпитогораствора.Из других патологоанатомическихизменений, обуславливающих сужение просвета пищевода, следует указать нараковые опухоли, туберкулез, сифилис и другие воспалительные процессы острого или хронического характера, заканчивающиеся образованием рубца в стенке пищевода.
Рубцовые стриктуры, как правило,развиваются при нелеченных или неправильно леченных или очень глубоких иобширных поражениях едкими химическими веществами.Клинические проявления стенозированияначинаются с 4-6 недели после ожога и заключаются в прогрессирующих симптомахнарушения проходимости пищевода дисфагия, рвота пищей и водой, исхудание . Периодически отмечаются эпизоды полной непроходимости в связи с застреваниемтвердой пищи. Больным с рубцовыми стенозами пищевода для полноценного питанияпоказано наложение гастростомы.
Для уточнения уровня и протяженности стеноза,оценки состояния слизистой оболочки проксимального и дистального отделов пищеводапроводят рентгенологическое исследование с контрастным веществом и эзофагоскопию.Для контрастирования дистального отдела пищевода бариевую смесь вводят по катетеру,который подтягивают через гастростому до уровня нижней границы стеноза спомощью нити, проведенной через пищевод.Осмотр дистального отдела производятпутем эзофагоскопии через гастростому.
Основным методом лечения рубцовыхстриктур является бужирование. Наиболее безопасным методом является бужированиеполыми рентгенконтрастными бужами по металлической струне-проводнику подрентгентелевизионным контролем. Позднее бужирование следует начинать с введениясамого тонкого бужа под контролем эзофагоскопа. Эта манипуляция проводится поднаркозом с применением миорелаксантов.Если расширить просвет пищевода неудается, то накладывается гастростома, что позволяет проводить бужированиесверху вниз и наоборот так называемое бесконечное бужирование по Хакеру . В случае безуспешности бужирования сохраняющийся стойкий рубцовый стеноз применяют оперативное лечение -создание искусственного пищевода.
Предоперационная подготовка. Больные, нуждающиеся вэзофагопластике, как правило, истощены вследствие невозможности нормальногопитания. Поэтому при подготовке к операции необходима нормализация белкового иводно-электролитного баланса.С этой целью назначается парентеральное питание,которое у ряда больных может быть полным.
При невозможности проведения парентеральногопитания или его неэффективности показана гастростомия. Для подготовке кэзофагопластике применяют антибиотики широкого спектра действия. Методы эзофагопластики. Начало создания искусственногопищевода положил Бирхер H. Bircher, 1894 , предложивший формировать пищевод из кожноголоскута, выкраиваемого в области грудины.Эта операция не получила широкогораспространения из-за возникновения пептических язв вновь образованногопищевода, тяжелых дерматитов, множественных свищей, злокачественныхновообразований и др. Удаление пораженного пищевода -весьма травматичная операция, чреватая тяжелыми осложнениями.
Признано болеецелесообразным накладывать обходной искусственный пищевод.Для этого используютжелудок, тонкую или толстую кишку рис. 1 . Рисунок 1. Схематическое изображение некоторых способов создания искусственного пищевода. а - с помощью тонкой кишки по Ру-Герцену-Юдину б - с помощью лоскута, выкроенного из стенки большой кривизны желудка по Гаврилиу в - с помощью желудка, пересеченного в области кардии по Киршнеру г - с помощью правой половины поперечно-ободочной кишки по Ройту д - с помощью левой половины поперечно-ободочной кишки по Орсони и Тупе . 1 - проксимальный отдел пищевода, 2 - пищеводно-кишечный анастомоз, 3 - тонкая кишка, 4 - желудок, 5 - поперечно-ободочная кишка, 6 - межкишечный анастомоз, 7 - стриктура пищевода, 8 - пищеводно-желудочный анастомоз, 9 - трансплантат, выкроенный из стенки большой кривизны желудка, 10 - кардиальный отдел желудка, 11 - анастомоз между пищеводом и толстой кишкой, 12 - анастомоз между поперечно-ободочной кишкой и желудком, 13 - илеотрансверзоанастомоз, 14 - анастомоз между желудком и нисходящей частью поперечно-ободочной кишки, 15 - толстокишечный анастомоз.
Решающим успехом этой операцииявляется создание кишечного хорошо васкуляризированного трансплантата нужнойдлины.
У ряда больных из-за особенностейстроения сосудистой сети брыжейки тонкой кишки ее не удается мобилизовать.
Длясоздания искусственного пищевода можно использовать толстую кишку. С одинаковымуспехом для эзофагопластики применяется правая половина толстой кишки снебольшим участком тощей и левая половина ободочной. Для сегментарной пластикипищевода у некоторых больных успешно применяется центральная часть поперечнойободочной кишки.Для формирования искусственногопищевода можно использовать большую кривизну желудка.
До начала пятидесятых годов всехирурги вновь созданный искусственный пищевод проводили на шею антеторакально,позже наряду с этим стали использовать внутригрудной путь проведениятрансплантата. А. Г. Савиных с помощью сагиттальной диафрагмотомии проводилтонкокишечный трансплантат на шею через заднее средостение. Н.И. Еремеев, Робертсон и Сарджент описали методикузагрудинной пластики пищевода.Внутриплевральная эзофагопластикабыла осуществлена С.С. Юдиным, Ринхоффом.
Вопрос о выборе того или иногоспособа эзофагопластики и пути проведения трансплантата должен решаться сугубоиндивидуально в зависимости от общего состояния больного, анатомическихособенностей органов брюшной полости, а также характера архитектоники сосудовкишечника. При рубцовой стриктуре пищеводаместо расположения трансплантата выбирают в зависимости от уровня стриктуры.При низком ее расположении наиболее рационально внутриплевральное расположениетрансплантата, так как при применении пред- и загрудинной эзофагопластики востающемся слепом мешке пищевода, выше стриктуры, возможно развитие воспаления,рака и других осложнений.
В случае протяженной стриктуры всредней трети грудного отдела пищевода, когда выше и ниже стриктуры просветпищевода сохранен, показана сегментарная пластика.Для решения вопроса оцелесообразности применения сегментарной пластики необходимо исследованиедистального отрезка пищевода, для чего применяют ретроградную эзофагоскопию иэзофагографию.
Для пластики используют тонкую или толстую кишку, сегменткоторой проводят в грудную полость и анастомозируют с пищеводом выше и нижестриктуры. Если стриктура распространяется докардии желудка, то нижний анастомоз накладывают с желудком.В случае стриктуры шейного отделапищевода производят его резекцию с последующей эзофагопластикой свободнымсегментом тонкой кишки, кровоснабжение которого обеспечивают с помощьюанастомоза между сосудами трансплантата и ветвями шейных сосудов.
Аллопластическое замещение пищеводане получило применения в клинической практике. Послеоперационное ведение. В первые двое суток питание больныхосуществляется парентеральным путем. На 3-4 сутки после операции начинаютдополнительное кормление через гастростому. Необходимо следить за жизнеспособностьютрансплантата. В случае расположения трансплантата под кожей наблюдение за нимоблегчается.Обычно на вторые сутки после операции при легком постукиваниипальцами в области расположения трансплантата можно видеть его перистальтикуили тоническое сокращение, что указывает на его жизнеспособность. При некрозекишки возникает вздутие трансплантата на всем протяжении, затем покраснение кожинад кишкой и появляются признаки интоксикации.
В сомнительных случаях следуетнебольшим разрезом кожи обнажить верхний участок трансплантата с целью контроля егожизнеспособности.При расположении трансплантата в загрудинном пространстве илив плевральной полости единственным объективным способом контроля являетсяосмотр трансплантата на шее. В случае обнаружения некроза необходимо удалитьвесь трансплантат или его часть.
После удаления некротизированной кишкисредостение следует дренировать со стороны шеи и брюшной полости.После эзофагопластики могутразвиться такие заболевания, как рефлюкс-эзофагит, связанный с отсутствиемкардии или нарушением ее сфинктерно-клапанной функции нарушение проходимостиискусственного пищевода вследствие рубцовых изменений в области анастомозов илина почве рефлюкс-эзофагита дивертикулы искусственного пищевода язвытрансплантата свищи, полипоз и редко рак искусственного пищевода.Работавыполнена студентом 18 группы 5курса лечебного факультета Чириковым Р.А.