Омская государственная медицинская академия Кафедра детских болезней 1 Зав. кафедрой проф. Кривцова С.И. Ассистент к.м.н. Гирш Я.В. История болезни Лытаева Ивана 5 лет Куратор Киреев А.С. Педиатрический факультет 528 группа ОМСК 2001 Общие сведения. 1. ФИО Лытаев Иван 2. Возраст 5 лет 22.10.2001 г 3. Пол мужской 4. Место жительства Омская область, п. Береговой, ул. Сибирская 1, кв. 5. Родители Мать Лытаева Надежда Геннадьевна, 28 лет, домохозяйка Отец Лытаев Борис Александрович, 30 лет, пожарник 6. Дата поступления 7. Время курации с 6.11.2001 по 8. Клинический диагноз основное заболевание Железодефицитная анемия тяжелой степени осложнения основного заболевания 9. Сопутствующие заболевания Лямблиоз. Пупочная грыжа. 06.11.2001 г. Жалобы Основные жалобы желтушность кожных покровов, извращение аппетита со слов матери ребенок в течение месяца тайком ест мыло, семечки с шелухой, собственный слущивающийся эпидермис.
Также отмечаются боли в животе.
Боли умеренные, локализуются в эпигастрии, возникают независимо от приема пищи, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Возникновение болей мать связывает с бегом ребенка.Общие жалобы слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон. Жалобы при расспросе по системам Жалоб при расспросе по системам на момент курации не выявлено. Anamnesis morbi Считает себя больным около месяца, когда мать после приезда ребенка из деревни отметила слегка желтоватую окраску кожи ребенка.
Также мать заметила, что ребенок начал тайком есть мыло, семечки с шелухой, а также собственную кожу после расчесов.Также ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру 14 октября 2001 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 65 гл, по поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара.
Однако от госпитализации мать отказалась, считая, что сможет повысить содержание гемоглобина у ребенка путем кормления пищей с повышенным содержанием мясных и рыбных продуктов. 19.10.2001 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина остался прежним 65 гл. Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию в ОДКБ, куда и поступил 22 октября.
Anamnesis vitae Ребенок от четвертой беременности. Первая закончилась в 1992 году срочными родами здорового мальчика с массой при рождении 3200 беременность протекала без осложнений. Вторая и третья беременности закончились медицинскими абортами. Четвертая беременность протекала с токсикозом первой половины беременности ежедневная рвота по утрам, вторая половина беременности протекала без особенностей.Роды при сроке 39-40 недель, без особенностей.
Родился с массой при рождении 3600 грамм, закричал сразу. Ребенок был приложен к груди в родильном зале. При рождении была выявлена пупочная грыжа. На естественном вскармливании ребенок находился в течение 1 года 3 месяцев. На первом году жизни ребенок болел редко2 случая ОРЗ, прибавлял хорошо. Пищевой аллергии не отмечалось. Ходить начал рано 9 месяцев. Прививки по возрасту. До настоящего времени ребенок болел в основном простудными заболеваниями, в стационаре ни разу не лечился.Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.
Из травм мать отмечает, что в возрасте около 3х лет у ребенка во время катания с матерью на велосипеде нога попала в колесо, в результате чего ребенок, со слов матери, потерял значительное количество крови. После травмы к врачу обращения не было. Наследственность по материнской линии у бабушки врожденный порок сердца по отцовской линии ожирение.Материально-бытовые условия удовлетворительные, живут в благоустроенной квартире.
Мать курит, хотя во время беременности не курила. Отец курит, умеренно употребляет спиртное. Status praesens Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное. Телосложение пропорциональное. Кожа бледная, упитанность удовлетворительная. Мышцы развиты удовлетворительно, видимых деформаций костей и суставов нет. Обследование по системам.Кожа бледная, высыпаний, расчесов нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Симптом щипка и жгута отрицательный.
Дермографизм красный. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах 1,5 см. Тургор сохранен. Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют.Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные Мышцы развиты нормотрофично, симметрично при пальпации мышцы безболезненны тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон.
При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка обычной формы, симметричная эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены.Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледная, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено.
Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет. Исследование органов дыхания. Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, глубина средняя, частота 20 в минуту, ритм правильный.При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лгочный звук с двух сторон.
Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные. Нижние границы легких СлеваСправаСредне-ключичная линияVI реброСредняя подмышечная линияVШ реброVII реброЛопаточная линияX реброX ребро Подвижность нижних краев 3 см. При аускультации лгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание.Побочных дыхательных шумов нет. Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца и крупных сосудов нет. Границы относительной сердечной тупости правая V межреберье у правого края грудины левая совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии верхняя второе межреберье.При аускультации ритм сердечных сокращений правильный.
I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 94 в минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжение и наполнение удовлетворительные, величина и форма не изменены, частота 94 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.Артериальное давление СистолическоеДиастолическоеСправа90 мм рт.ст.60 мм рт.ст. Слева90 мм рт.ст.60 мм рт.ст. Исследование органов пищеварения.
Полость рта губы розовые, высыпаний, трещин нет, дсна розовые. Имеются кариозные зубы. Язык обычных размеров, влажный, налта нет. Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области анального отверстия и перианальной области патологии не выявлено.При поверхностной пальпации живот не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не обнаруживаются.
Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Отмечается расширение пупочного кольца диаметром до 1 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит. Сигмовидная кишка пальпируется в обычном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.Желудок при пальпации безболезненный.
Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен, легко подворачивается Размеры печени по Курлову 9-9-7 см. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Исследование почек, мочевого пузыря. Периферические отеки при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются.Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без изменений. Репродуктивная система Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички опущены в мошонку, при пальпации безболезненные. Физическое развитие на момент осмотра. Масса тела 20 кг рост 110 см окружность грудной клетки 57 см окружность головы 51 см. Физическое развитие мезосоматичского типа, гармоничное.Предварительный диагноз Учитывая жалобы на желтушность кожных покровов, извращение аппетита семечки, мыло, эпидермис, а также наличие общих жалоб слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон, а также объективная бледность пациента, тахикардия позволяют заподозрить наличие железодефицитной анемии.
План обследования 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимический анализ крови, включая исследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови. 4. Кал на яйца гельминтов 5. Соскоб на яйца гельминтов Лабораторные данные RW от 24.10.01 отрицательно Общий анализ крови 22.10.2001 Гемоглобин 68 гл Эритроциты 2,9х1012л, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия Лейкоциты 6,7х109л СОЭ 6 ммч Время кровотечения 10 секунд Скорость свертывания 3 минуты 20 секунд Лейкоцитарная формула БазофилыЭозинофилыНейтрофилыЛимфоцитыМон оцитыМиелоцитыЮныеПалочкоядерныеСегменто ядерныеНорма1343236Границы0-12-40-33-551 -6720-254-8Найдено при исследовании648397 Заключение Анемия тяжелой степени.
Общий анализ крови 24.10.2001 Гемоглобин 73 гл Эритроциты 2,8х1012л, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия Ретикулоциты 1,3 Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците 26 нг Лейкоциты 6,1х109л СОЭ 7 ммч Лейкоцитарная формула БазофилыЭозинофилыНейтрофилыЛимфоцитыМон оцитыМиелоцитыЮныеПалочкоядерныеСегменто ядерныеНорма1343236Границы0-12-40-33-551 -6720-254-8Найдено при исследовании444475 Заключение Анемия средней степени тяжести.
Общий анализ крови 1.11.2001 Гемоглобин 95 гл Эритроциты 3,4х1012л, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия Лейкоциты 13х109л СОЭ 5 ммч Лейкоцитарная формула БазофилыЭозинофилыНейтрофилыЛимфоцитыМон оцитыМиелоцитыЮныеПалочкоядерныеСегменто ядерныеНорма1343236Границы0-12-40-33-551 -6720-254-8Найдено 64351 Заключение Анемия легкой степени тяжести.
Лейкоцитоз.Общий анализ мочи 24.10.2001 Цвет соломенно-желтый Прозрачность прозрачная Реакция кислая Плотность 1008 Белок отрицательно Желчные пигменты - отрицательно При микроскопическом исследовании Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения Эритроциты 0-1 в поле зрения Лейкоциты отсутствуют Оксалаты Заключение Вариант возрастной нормы.
Биохимический анализ крови 24.10.2001 Общий биллирубин 10,3 мкмольл АлАТ 19,2 АсАТ 19,8 Общий белок 75 гл Сывороточное железо 2,6 ммольл Общая железосвязывающая способность сыворотки крови 100,4 мкмольл Заключение Снижение уровня сывороточного железа.Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
Кал на яйца гельминтов 24.10.2001 Яйца гельминтов не обнаружены. Соскоб на яйца гельминтов 24.10.2001 Яйца гельминтов не обнаружены. Кал на яйца гельминтов 25.10.2001 Обнаружены цисты лямблий. Соскоб на яйца гельминтов 25.10.2001 Яйца гельминтов не обнаружены. Биохимический анализ мочи 25.10.2001 Креатинин 53,1 мкмл Остаточный азот 20,8 ммольчас Мочевина 3,4 ммольл Заключение Вариант возрастной нормы.УЗИ органов брюшной полости 25.10.2001 Печень 92 мм по среднеключичной линии, контур ровный, эхоструктура однородная, эхоплотность обычная.
Желчный пузырь не увеличен форма обычная стенки не изменены. Портальная вена не изменена 8 мм холедох не изменен нижняя полая вена не изменена селезеночная вена не изменена. Поджелудочная железа головка и хвост не увеличены, структура однородная тело не увеличено. Контур ровный, четкий, структура однородная.Селезенка размеры 77х23 мм структура однородная контуры ровные эхоплотность не изменена.
Почки. DexterSinisterРасположениеобычноеобычное КонтурыровныеровныеРазмеры74х29 мм73х28 ммПаренхима9 мм9 ммКонкрементыне определяютсяне определяются Заключение Без структурных изменений Диагноз Железодефицитная анемия легкой степени. Лямблиоз. Пупочная грыжа.Обоснование диагноза В пользу диагноза Железодефицитная анемия легкой степени говорят такие факты как жалобы на желтушность кожных покровов, извращение аппетита мыло, семечки с шелухой, собственный слущивающийся эпидермис общие жалобы слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон снижение в периферической крови уровня гемоглобина, эритроцитов качественные изменения эритроцитов анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия снижение среднего содержания гемоглобина в 1-ом эритроците снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии следует проводить с анемиями другого генеза, а также с заболеваниями, течение которых сопровождается развитием анемии.
ПризнакЖелезодефицитная анемияВ12-дефицитная анемияОстрый лимфобластный лейкозЭтиология1. Низкие запасы железа при рождении недоношенность, анемия у матери, кровопотеря в перинатальном периоде и др. 2. Алиментарые факторы искусственное вскармливание, позднее введение прикорма, вегетарианская пища, питание цельным коровьим молоком и др. 3. Избыточные потери или потребление белка острые и хронические инфекционные заболевания кровопотери подростки атлеты ювенильные гормональные перестройки токсические факторы и др.Дефицит витамина в питании вегетарианство, наследственные нарушения врожденный дефицит сорбции внутреннего фактора Касла, транспорта и метаболизма витамина В12. Приобретенные дефекты абсорбции витамина в терминальном отделе подвздошной кишки при целиакии, квашиоркоре, маразме, регионарном илеите, множественном дивертикулезе тонкой кишки дифиллоботриозе, резекциях желудка и подвздошной кишки.Не установлена.
Возможно, ретровирусы.ПатогенезНедостаток железа - нарушение синтеза гемоглобина - снижение содержания гемоглобина в эритроцитах - гипоксия Недостаток витамина В12 неэффективный эритропоэз появление в крови незрелых форм - гипоксияПоявление опухолевой клетки белой крови создание лейкозного клона вытеснение других ростковых элементовКлинические проявленияАстеноневротический синдром.
Общие жалобы.
Характерно извращение аппетита.Характерно поражение кроветворения, ЖКТ, неврной системы фуникулярный миелозИнтоксикационый синдром, геморрагический.
Вторичный иммунодефицит. Поражение костной системы.Изменения в ОАКСнижение Hb, эритроцитов, цветового показателя. Анизацитоз с тенденцией к пойкилоцитозу. Шизоцитоз. Снижение среднего содержания гемоглобина в 1-ом эритроците.Резкое снижение эритроцитов, гемоглобина. Цветовой показатель повышен. Макроциты мегалоциты.Кольца Жабо. Снижение ретикулоцитов.
Лейкопения. Гиперсегментированные нейтрофилы. Резкое преобладане мегалобластов.Лейкопения, анемия, тромбоцитопения.Бластные клетки.Биохимеческое исследование крови.Снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа повышение общей железосвязывающей способности сыворотки кровиПовышение уровня непрямого билирубина, повышение содержание железа.Специфических изменений нет. Для диагностики используют цитохимические реакции.Изменения в костном мозге.Снижение уровня сидеробластов.Преобладание мегалобластов больших размеров с нежной структурой ядра как на ранних, так и на поздних стадиях созревания клеток.
Преобладание бластных клеток. ЛечениеПрепараты железаПарентеральное введение витамина В12ПолихимиотерапияПрогнозБлагоприятный при своевременном леченииБлагоприятный при своевременном леченииУ 95 больных достигают ремиссии к концу первого месяца терапии.Общие принципы лечения 1. Преимущественное назначение препаратов внутрь и редкость парентерального из-за побочных эффектов аллергические реакции, постинъекционные абсцессы и флебиты, гипотензия, увеличение риска бактериальных инфекций вплоть до сепсиса, гемосидероз и др. 2. Препараты закислого двухвалентного железа лучше всасываются, чем окислого трехвалентного, а потому их давать предпочтительнее 3. Суточная доза должна составлять по элементарному железу 5-6 мг кг большие дозы не увеличивают эффективность лечения, но дают больше побочных эффектов расстройства функции ЖКТ, вплоть до изъязвлений, стенозов, непроходимость увеличение риска кишечных инфекций, суточную дозу препарата делят на 3 приема 4. В первые несколько дней лечения для установления переносимости препарата доз может быть вдвое меньшей 5. Длительность назначения железа в лечебной дозе должна быть не менее 3 мес ибо на первом этапе это купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина и периферические запасы железа обычно около 1-1,5 мес. на втором этапе необходимо восстановить тканевые запасы железа и на третьем осуществить противорецидивные мероприятия 6. Препараты железа надо давать в промежутке между едой и запивать их свежими фруктовыми или овощными соками особенно хороши цитрусовые соки 7. Нельзя запивать препараты железа молоком 8. Одновременное назначение с препаратами железа оскорбиновой кислоты и витамина Е увеличивает эффект лечения 9. Нет необходимости одновременно с препаратами железа назначать витамины В6 и В12, фолиевую кислоту при отсутствии спецпальных показаний 10. Показаниями для парентерального назначения препаратов железа являются Наличие патологии кишечника с нарушенным всасыванием синдромы мальабсорбции, энтериты, язвенно-некротический энтероколит Непереносимость принимаемых внутрь препаратов железа Суммарная доза препаратов железа для парентерального введения на курс лечения в мг равна М78-0,35Hb где Hb уровень гемоглобина больного в гл М масса больного в кг Препарат вводят вначале в дозе 25 мг и далее через каждые 3 дня по 50 мг после окончания курса необходимо назначить препараты железа внутрь.
Лечение. 1. Режим общий 2. Диета 15 3. Ферротерапия Курсовая доза 2078-0,3568200,41084 мг Препарат Ferrum-lec Первая инъекция 25 мг внутримышечно, последующие инъекции по 50 мг внутримышечно через день 21 4. Витаминотерапия Sol. Thiamini 2,5-0,5 ml 10 по 0,5 мл 1 раз в день внутримышечно через день, чередуя с витамином В6 Sol. Руridoxini 5-1,0 ml 10 по 1,0 мл 1 раз в день внутримышечно через день, чередуя с витамином В1 Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa 5-10 ml. По 20 капель 1 раз в день через день. 5. Антигельминтная терапия Metronidazoli 0,25 по 12.таблетки 2 раза в день в течение 7 дней. Дневник ДатаСостояние больногоЛечение8.11.2001. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее.
Мать отмечает улучшение аппетита.
Жалоб нет. Сознание ясное.
Кожные покровы бледно-розовые.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 9060 мм рт. ст. Язык влажный.
Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный. Диагноз Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Лямблиоз. Пупочная грыжа. Рекомендовано продолжать лечение.Ferrum-lec 1,0 мл внутримышечно Sol. Thiamini 2,5 - 0,5 ml внутримышечно Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa 5-10 ml. по 20 капель 1 раз в день Metronidazoli 0,25 по 12.таблетки 2 раза в день в течение 7 дней9.11.2001. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 9060 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный. Диагноз Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Лямблиоз. Пупочная грыжа.Рекомендовано продолжать лечение. Sol. Руridoxini 5-1,0 ml по 1,0 мл 1 раз в день внутримышечно Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa 5-10 ml. по 20 капель 1 раз в день Metronidazoli 0,25 по 12.таблетки 2 раза в день в течение 7 дней Эпикриз Лытаев Иван, 5 лет, поступил в ОДКБ 22 октября с жалобами на желтушность кожных покровов, извращение аппетита мыло, семечки с шелухой, собственный слущивающийся эпидермис, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон. В анализах крови была выявлена анемия со снижением гемоглобина до 68 гл, эритроцитов до 2,91012 в литре также качественные изменения эритроцитов анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия.
Учитывая снижение среднего содержания гемоглобина в 1-ом эритроците, снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови был поставлен диагноз Железодефицитная анемия тяжелой степени и начата ферротерапия Ferrum-lec, курсовая доза 1080 мг, первая инъекция 25 мг внутримышечно, последующие инъекции по 50 мг внутримышечно через день 21. Кроме того, в анализе кала были обнаружены цисты лямблий, по поводу чего была назначена противогельминтная терапия.Metronidazoli 0,25 по 12.таблетки 2 раза в день в течение 7 дней. Также проводилась витаминотерапия В1, В12, Е. Лечение получает, динамика положительная повышение уровня гемоглобина до 95 гл, улучшение общего самочувствия.
Прогноз для жизни и для заболевания благоприятный.
Рекомендации 1. Наблюдение участковым педиатром под контролем общего анализа крови. 2. Продолжить прием железосодержащих препаратов в течение 3-4 недель после нормализации уровня гемоглобина для восстановления тканевых депо организма.