Московская медицинская академияим И.М.СеченоваКафедрачелюстно-лицевой хирургииЗав. Кафедрой Преподаватель ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Диагноз ОТКРЫТЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СПРАВА В ОБЛАСТИ 8го ЗУБА СПЕРОХОДОМ НА УГОЛ БЕЗ СМЕЩЕНИЯ. Куратор студент группы лечебного факультета Ф.И.О Дата курации 13 сентября2002г. Москва 2002 г. I.ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.Ф.И.О Дата рождения 16 октября 1982 г.Место жительства Московская обл г.Шатура, в ч 83461Профессия прапорщикДата и время поступления 02Группа крови и резус 0 I , Rh .II.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГОНа невозможность глотания, боли в нижнейчелюсти справа в области угла.III.ANAMNESIS MORBI.6.09.2002 получил травму во времятренировки, сознание не терял, тошноты и рвоты не было.12.09.2002обратился в травмпункт, доставлен в ЧЛХММА им И.М.СеченоваIV.Холост, детей нет, условия работы и бытаудовлетворительные. Проф.вредностей нет. Перенес нные заболевания детскиеинфекции, ОРЗ.Перен св 2002г. Очаговую пневмонию.Аллергологическийанамнез не отягощ н.Вредныепривычки курение.Наследственностьне отягощена.V.ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.1. Общее состояние больногоудовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.
Рост 168. Вес 60кг.Телосложение нормостеническое.Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно.кожные покровы нормальногоцвета.
Видиммые слизистые бледно-розового цвета.Периферические лимфоузлы непальпируются.
Костно-мышечная система без видимых патологий. Подвижностьсуставов в норме. Мышечный тонус не повышен.2. ИССЛЕДОВАНИЕСИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ. Дыхание через нос не затруднено. Жалобнет. Границы л гких в пределах нормы. Перкуторно ясный л гочный звук во всехточках перкуссии. Аускультативно везикулярное дыхание. Хрипов нет. ЧДД 17 мин.3. Жалоб нет. Область сердца и крупныхсосудов не изменнены. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.Аускультативно тоны сердца полные.
Ритм правильный.ЧСС 75 уд мин.Пульс 75 уд мин. Ритмичный,удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках.АД 120 80 мм.рт.ст.Периферических от ков нет.4. Жалобы на затруднение открывание рта иболезненность при глотании. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены.Глотание затруднено, болезнено. Язык не обложен. Живот правильной конфигурации.Участвует в акте дыхания.Пальпаторно мягкий, безболезненный, не напряж н.Печень пальпируется по краю р берной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.Селез нка не пальпируется.
Стул оформленный, регулярный, произвольный.5. Жалоб нет.область почек не изменена.Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеихсторон. Дизурии нет.6. Щитовидная железа не пальпируется.7. Жалоб нет. Сознание ясное. Больнойконтактен, в сознании. В окружающем пространстве и времени ориентирован.Поведение спокойное.Интеллект развит в соответствии с возрастной нормой.
Разговорная речь сохранена. Сон не нарушен. Нарушений слуха, вкуса, обоняниянет. Со стороны 12 пар ЧМН нарушения отсутствуют. Патологическиеневрологические симптомы отсутствуют.Физиологические рефлексы живые, прямые.ВНС цвет кожинормальный, дермографизм смешанный.STATUSLOCALIS.Конфигурация лицаизменена из-за припухлости мягких тканей в областиправого угла нижней челюсти.Кожные покровы нормального цвета и влажности. Кожа над припухлостью умеренногиперемирована, напряжена, в складку не собирается.
Симптом нагрузкиположительный в области угла нижней челюсти справа. Открывание рта ограничено 3см слизистая полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажненапрозрачной слюной. Имеет место нарушение прикуса, патологическая подвижностьнижней челюсти.Регионарные лимфоузлы не пальпируются. 0 0 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Pr Pr Pr ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ОТКРЫТЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРЕЛОМНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СПРАВА В ОБЛАСТИ 8го ЗУБА С ПЕРЕХОДОМ НА УГОЛ. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ. РентгенографияНарушение целостности костнойткани нижней челюсти в области 8го зуба и угла в области 543 имеется изменение периодонтальной ткани . Биохимический анализ крови от 13.09.2002 Показатель Результат Анализ Na 138,6 N K 5,22 N Общ.белок 7,7 N Альбумины 4,5 N Глобулины 83 N Креатинин 0,9 N Общ.билирубин 1,8 N Прям.билирубин 0,3 N RW отр.Антитела на ВИЧ, HBs, As отр.Гепатит В, С, сифилис отр. Группа крови 0 I , Rh . Коагулограмма от 02 АЧТВ 52ПИ 94Фибриноген 2,8Тромбиновое время 31 Общийанализ крови от 13.09.2002 WBC 9.37NE 77.56LY 15.25MO 6.5EO 0.4BA 0.29RBC 5.767HGB 173.3MCV 92.70MCH 30.05MCHC 32.40PLT 228.0Цветовой показатель 0,9СОЭ 4 мм час.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ ОТКРЫТЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СПРАВА В ОБЛАСТИ8го ЗУБА С ПЕРЕХОДОМ НА УГОЛ БЕЗ СМЕЩЕНИЯ.ЛЕЧЕНИЕ.Показана операция шинированиянижней челюсти и удаление 8го нижнего зуба справа.
Больной с ходом операции ивозможными ознакомлен.Группа крови 0 I Rh Протокол операции Удаление 8го нижнего зубасправа.
Шинирование.Анестезия двусторонняямандибулярная.Sol. Lidocaini 2 - 8ml.Произведено наложениедвучелюстной шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой.
Прикусфиксирован в привычном для больного положении.