Профилактика резидуального эхинококкоза органов брюшной полости и забрюшного пространства

На правах рукописи УДК 06 Нестеров Магомед Загир Исагаджиевич Профилактика резидуального эхинококкоза органов брюшной полости и забрюшинного пространства клинико экспериментальное исследование 14.00.27 хирургия А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Махачкала 2005 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Магомедов А.Г. Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Аскерханов Г.Р. доктор медицинских наук Абдулжалилов М.К. Ведущая организация Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.Защита состоится сентября 2005 г. в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01 в ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ 367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия МЗСР РФ 367025, г. Махачкала, ул. Алиева,1. Автореферат разослан июня 2005 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Абдуллаев М.Р. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Эхинококкоз человека остается актуальной проблемой здравоохранения эндемичных регионов, к числу которых относится Республика Дагестан Озерецковская Н.Н 2001 Ковалев Н.Г. с соавт 2002 Багаудинов Г.М 2002 Бессонов А.С 2003 Атаев С.Д. с соавт 2003. В связи с ростом заболеваемости, отмеченной в последние годы, и высокой частотой повторных хирургических вмешательств при эхинококкозе, а также появлением современной высокоэффективной диагностической техники и развитием малоинвазивной технологии эхинококкэктомии различных локализаций Khoury G et al 1996 Khuroo M.S et al 1997 требуют пересмотра некоторые аспекты проблемы и необходим поиск улучшения результатов лечения данной патологии.

К повторным оперативным вмешательствам при абдоминальном эхинококкозе прибегают по разным оценкам в 10,0 22,3 случаев Дадвани С.А. с соавт 2000 Мусаев Г.Х 2000, причем нередко больные оперируются многократно.

Поскольку значительная часть из них наблюдается в случаях множественного и сочетанного эхинококкоза Гилевич Ю.С. с соавт 1984 Вафин А.З 1993 Аскерханов Г.Р 2003, по мнению многих ученых, в большинстве случаев причиной повторных вмешательств является развитие резидуальных кист Дадвани С.А. с соавт 2000 Аллабергенов А.Т. с соавт 2001. Для оценки эффективности различных методов исследования в полноценном выявлении имеющихся кист при множественном абдоминальном эхинококкозе ряд авторов указывает на необходимость тщательной интраоперационной ревизии брюшной полости для профилактики рецидивов болезни Гилевич Ю.С. с соавт 1980 Глухов А.А. с соавт 2000. Изучению причин нерадикального завершения операции с оставлением части кист хирургами уделено мало внимания.

Остроту проблемы подчеркивают данные Ураскулова Р.Х. 2002, которые свидетельствуют, что у 23,8 больных множественным абдоминальным эхинококкозом интраоперационно констатируется невозможность одномоментного радикального удаления всех кист. На наш взгляд, требует совершенствования тактика и техника хирургического вмешательства при множественном эхинококкозе, при котором в основном по различным причинам оставляются кисты для последующего удаления Вафин А.З 1993 Мовчун А.А. с соавт 1997, особенно в случаях повышенной сложности операции.

Одной из возможностей решения проблемы резидуального эхинококкоза при диссеминированном поражении является фармакологическое воздействие на кисты для профилактики их дальнейшего развития, поскольку совершенствование тактики и технических приемов не исключает рецидивов болезни Massaioli N. et al 1987 De Rosa F. et al 1997. Вместе с тем проблема консервативного лечения эхинококковых кист до конца не разрешена, а результаты у разных авторов свидетельствуют о негарантированности полного излечения кист медикаментозным лечением.

В связи с этим важным следует признать поиск новых методов эффективного интраоперационного лечения мелких интрапаренхиматозных кист. Цель исследования Улучшение результатов хирургического лечения множественного эхинококкоза путем разработки и внедрения в клиническую практику лечебно диагностических мер по профилактике резидуального эхинококкоза органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Задачи исследования 1. Установить причины незавершенности хирургического лечения на основе изучения клинических и тактико технических особенностей при предшествующих операциях у больных с резидуальным эхинококкозом. 2. Изучить эффективность различных методов исследования, применяемых в предоперационном обследовании, в выявлении эхинококковых кист при множественном эхинококкозе органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 3. Оценить в эксперименте эффективность классических методов операции и разработать новые методы хирургического лечения мелких интрапаренхиматозных кист при множественном абдоминальном эхинококкозе. 4. На основании полученных результатов разработать систему мероприятий по профилактике резидуального абдоминального эхинококкоза.

Научная новизна исследования.

Изучена структура причин резидуального абдоминального эхинококкоза при множественной и сочетанной форме поражения, а также дана оценка диагностическим, тактическим и техническим аспектам его профилактики.

Впервые установлена недостаточная информативность дооперационного ультразвукового исследования в выявлении абдоминальных эхинококковых кист при множественном эхинококкозе, а также зависимость ее от размеров, количества и локализации кист. Впервые в работе экспериментально обоснована эффективность интраоперационного чрескапсульного пункционного лечения мелких кист под контролем УЗИ при множественном поражении органов брюшной полости, а также предложены оптимальные показания к применению традиционных способов эхинококкэктомии при небольших интрапаренхиматозных кистах. Проведено научное обоснование тактики одноэтапного хирургического лечения множественного и сочетанного эхинококкоза, включающего одновременное использование традиционных и малоинвазивных вмешательств.

Разработаны рационализаторские предложения Способ апаразитарной эвакуации содержимого интрапаренхиматозной эхинококковой кисты малых размеров рп 03 1245 ДГМА и Способ моделирования операции эхинококкэктомии печени с различной глубиной интрапаренхиматозной локализации кисты рп 05 1310. Практическая значимость.

Методика проведения операции с непрерывным замещением гидатидной жидкости на антипаразитарный раствор, разработанная автором, позволит повысить апаразитарность операции и может быть применима при кистах различной локализации и размеров.

Использование данного метода исключит необходимость повторных операций по поводу резидуального эхинококкоза при небольших интрапаренхиматозных кистах печени в случае невозможности эхинококкэктомии другими способами. Результаты исследования вероятности необнаружения части кист в органах брюшной полости и забрюшинного пространства при множественном абдоминальном эхинококкозе стандартным ультразвуковым исследованием позволяют оптимизировать использование компьютерной томографии КТ и уточнить показания к малоинвазивным вмешательствам при эхинококкозе.

Основные положения, выносимые на защиту.У больных с множественным абдоминальным и сочетанным эхинококкозом применение метода чрескапсульной пункционной эхинококкэктомии печени с апаразитарной эвакуацией содержимого, предложенная автором, оптимальным вариантом при мелких интрапаренхиматозных кистах печени.

Стандартное УЗИ, выполненное на дооперационном этапе, при множественном абдоминальном эхинококкозе малоэффективно для обнаружения всех имеющихся кист. Множественный эхинококкоз следует считать показанием для проведения КТ брюшной полости, главным образом при планировании малоинвазивных операций. Внедрение результатов в практическое здравоохранение.Методика пункционного лечения интрапаренхиматозных кист печени, а также способ апаразитарного удаления содержимого гидатидной кисты внедрены в практику хирургического отделения Акушинской ЦРБ, хирургических отделений РКБ. Подготовлены методические рекомендации для врачей по профилактике резидуального эхинококкоза.

Материалы диссертационного исследования используются при проведении практических занятий со студентами 6 курса на кафедре госпитальной хирургии Даггосмедакадемии.Апробация работы.

Апробация диссертации прошла на межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии 1 и 2, детской хирургии ДГМА. Основные положения диссертационного исследования доложены на заседаниях Общества хирургов им. Р.П.Аскерханова, научных конференциях г.Махачкалы. Публикации. По теме диссертации опубликованы 5 научные работы, из которых одна в центральной печати, одна за рубежом. Получены два удостоверения на рационализаторское предложение.Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы исследования изложены на 135 страницах, работа иллюстрирована 14 таблицами, 27 рисунками. Список литературы содержит 146 источника, в том числе 83 отечественных и 63 зарубежных Содержание работы Материал и методы исследования.Термином резидуальный эхинококкоз мы обозначаем кисты любой локализации, диагностированные или потенциально диагностируемые, но не удаленные при предшествующем хирургическом вмешательстве.

Клиническая часть работы основана на анализе результатов диагностики и лечения эхинококкоза в Республиканской клинической больнице и Акушинской ЦРБ за 1998 2004 годы. Архивный материал Республиканской клинической больницы лег в основу анализа причин резидуального эхинококкоза.Всего за 2000 2004 годы прооперированы 344 пациента, из которых 131 больной был с множественным абдоминальным и сочетанным эхинококкозом в возрасте 14 75 лет. Средний возраст 37,716,13 лет, ДИ95 для средней 34,9 40,4 медиана значений 34 года, квартили 26 48 лет, 80 значений вокруг медианы находится в пределах 18 64 лет. Среди пациентов более представлен относительно молодой возраст, что подчеркивает высокую социальную значимость проблемы эхинококкоза в целом.

Женщин среди пациентов было больше 63,4 ДИ9552,0 69,0. Всего указанной группе больных выполнено 160 операций по поводу первичного 131, рецидивного 4 и резидуального 25 эхинококкоза.Выявленные у этих больных при операции кисты по размеру варьировали в пределах 1 25 см в среднем 8,74,2 см, медиана 8,4 см, квартили 5,3 12 см. Осложненными прорыв в брюшную полость 4, нагноение 16, механическая желтуха 4, прорыв в грудную полость 1, формирование цистоободочного свища 1 были 26 кист. Множественный эхинококкоз органов брюшной полости и забрюшинного пространства имел место у 94, сочетанный эхинококкоз органов грудной и брюшной полостей у 37 пациентов.

Локализация 385 абдоминальных кист у них была следующей в печени 250, внеорганно в брюшной полости и сальнике 66, в малом тазу и забрюшинно 43, селезенке 11, брюшной стенке 7, диафрагме 8 кист. Наиболее полное отражение состояния кисты дает классификация по фазам жизнедеятельности.

Последняя определялась в соответствии с классификацией, разработанной в нашей клинике Ахмедов И.Г 2003, при которой различаются две I и II последовательные и принципиально отличающиеся фазы, при каждой из которых либо может быть множество дочерних кист I b и II b, либо нет I a и II a. Критерием разделения кист на две фазы выступает наличие II a и II b либо отсутствие I a и I b признаков гибели герминативной оболочки и лизиса хитиновой оболочки материнской кисты.

Осложненные кисты нагноение, прорыв не выделяются в отдельную фазу, т.к. осложнения развиваются на любом этапе развития кисты, а по сумме имеющихся признаков к моменту развития осложнения они могут быть отнесены либо к первой, либо ко второй фазе. В соответствии с этой классификацией по информации, представленной в протоколе операции, смогли классифицировать 352 кисты I a фаза 230 65,3 I b фаза 8 2,3 II a фаза 45 12,8 II b фаза 69 19,6. Информация о характере содержимого 33 кист была утеряна. Радикально кисторезекция, спленэктомия, энуклеация кисты, перикистэктомия удалены 106 кист в основном внепеченочной локализации, закрытые и полузакрытые варианты эхинококкэктомии применены на 222 кистах, открытая эхинококкэктомия использована в 57 случаях в том числе аплатизация остаточной полости.

Клиническая апробация разработанных методов проведена при хирургическом лечении 37 пациентов муж. 18, жен. 19, возраст 18 65 лет, средний возраст 32,414,78 лет, госпитализированных в Акушинской ЦРБ. Солитарные кисты печени имелись у 18 больных, солитарные внепеченочные кисты других органов брюшной полости и забрюшинного пространства у 4. Всего у больных удалено 87 кист различной локализации от 1 до 17 см, медиана 10 см, квартили 3,5 12,5 см. Множественный эхинококкоз печени с числом кист 2 3 был у 8, у остальных 7 больных имелось более трех кист печени и внепеченочной абдомигнальной локализаций. В 87,4 кисты находились в первой фазе жизнедеятельности.

Среди осложнений 3 случаев наблюдалось нагноение 2 и прорыв в желчные пути с картиной острого холецистита без развития механической желтухи 1. Общеклинические исследования, включая флюорографию и биохимические исследования крови, проводились по стандартной методике.

Общеклинические исследования преследовали цель выявления сопутствующей патологии, уточнения необходимого дополнительного объема обследования, оценки резервных возможностей организма и риска операционного вмешательства.

Алгоритм обследования больного на этапе подготовки к операции включал трехэтапный комплекс клинико инструментальных исследований, позволяющий оптимально использовать имеющиеся в Республике Дагестан диагностические ресурсы, не снижая качества диагностики.Ультразвуковое исследование УЗИ проводилось на аппаратах SHIMASONIC SDL 310, Aloka SSD 630, Aloka SSD 500, Toshiba 120, LOGIO с конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. Интраоперационное УЗИ ИОУЗИ проводили многофункциональным эхотомографом Aloka SSD 500 с нестерилизуемым конвексным датчиком 3,5МГц. Пункционной насадкой не пользовались.

Для соблюдения асептики при ИОУЗИ после нанесения геля на рабочую поверхность датчик помещался в стерильный латексный контейнер.Компьютерную томографию выполняли на аппарате SOMATOM AR ФРГ. Показания к КТ определялись в ходе предварительного обследования при необходимости уточнения количества кист, их локализации, а также дифференциальной диагностике с другими кистозными образованиями.

Постановку реакции иммуноферментного анализа ИФА проводили на базе лечебно диагностического центра Гепар г. Махачкала, зав. д.м.н Маммаев С.Н ИФА проведен нами у 57 пациентов. Использована тест система D 3356 Эхинококк IgG стрип ЗАО Вектор Бест, г. Новосибирск.Оценку результатов проводили в титрах 1100 при скрининге и 1100 16400 при дифдиагностике.

Ложноотрицательные и ложноположительные результаты ни в одном из описанных случаев не получены. Экспериментальная эхинококкэктомия выполнялась на утильных препаратах печени крупного и мелкого рогатого скота, пораженных эхинококковыми кистами. Мелкие кисты в органах выявлялись визуально, пальпацией и при ультразвуковом исследовании.Моделирование ИОУЗИ во время экспериментальных эхинококкэктомиях осуществлялось аппаратом Aloka SSD 500 с конвексным датчиком 3,5МГц. Всего эксперименты проведены на 46 органах, где было выявлено 65 кист размерами от 1 до 13 см. Микроскопия нативных препаратов с зародышевыми элементами эхинококка проводилась световым микроскопом ЛОМО 20 увеличение 8х10 или 8х8. Биологическая проба для окончательного заключения надежности антипаразитарной обработки при экспериментальной эхинококкэктомии ставилась на белых нелинейных крысах обоего пола массой 200 250 г. Вживление зародышевого материала проводили под эфирным масочным наркозом.

Регистрация развития паразитарных кист осуществлялась после усыпления передозировкой эфирного наркоза через 3 месяца после заражения.

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке на ЭВМ с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft, Inc. 1984 2001. Примененный статистический критерий указан по ходу изложения материала.В параметрической характеристике средних величин указано математическое ожидание и стандартное отклонение.

Результаты исследования и их обсуждение. Причины резидуального абдоминального эхинококкоза. Резидуальным эхинококкозом мы обозначаем патологию лишь тогда, когда имеющиеся у пациента конкретные кисты были уже диагностированы к моменту завершения предшествующей операции. Как правило, такие кисты вынужденно оставляются хирургами по различным причинам.Однако к резидуальному эхинококкозу следует отнести и те случаи, когда кисты к указанному моменту, безусловно, могли быть установлены при полноценном обследовании. Их отличает то, что эти кисты обычно характеризуются относительно большими размерами и выявляются в ближайшие же сроки после операции.

Анализ архивного материала РКБ показал, что по различным причинам в 29 22,1 случаях выполненная операция была завершена с оставлением некоторых кист печени и других органов брюшной полости.Из них 12 12,8 пациентов были оперированы по поводу множественного абдоминального эхинококкоза, а 17 45,9 по поводу сочетанного эхинококкоза легких и печени рис.1. Оставленные резидуальные кисты у этих больных были диагностированы либо до операции, либо в ближайшем послеоперационном периоде.

Причинами резидуального эхинококкоза при множественном абдоминальном эхинококкозе в указанных выше 12 наблюдениях стали тактические ошибки 3 случая, недостаточное качество предоперационной и несовершенство интраоперационной диагностики 4, необходимость особой хирургической техники при мелких интрапаренхиматозных кистах печени 5. Рис. 1 Соотношение причин резидуального абдоминального эхинококкоза после хирургического лечения множественного эхинококкоза органов брюшной полости и забрюшинного пространства и сочетанного эхинококкоза.

При сочетанном эхинококкозе в 17 45,9 случаях результатом выполненной операции явился резидуальный абдоминальный эхинококкоз.В 11 из них в связи с особенностью локализации кист изначально была выбрана тактика двухэтапного лечения первым этапом эхинококкэктомия легких, вторым удаление кист печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Подобный подход в настоящее время считается традиционным. Однако в 9 из приведенных выше случаев в одной или обеих полостях имелась солитарная киста.В большинстве из них данные по локализации, размерам и состоянию кисты соответствуют таковым, при которых, по данным литературы, возможно применение малоинвазивной пункционной, либо эндовидеоскопической эхинококкэктомии. Исходя из этого, есть основание считать, что в отдельных случаях сочетание торакального этапа операции с малоинвазивной эхинококкэктомией солитарной абдоминальной кисты является вариантом выбора хирургического лечения сочетанного эхинококкоза.

В 6 случаях характер поражения позволял удалять кисты одним тораколапаротомным либо торакофренотомным доступом.Несмотря на это, удалить абдоминальные кисты через диафрагмотомию в 5 случаях или торакофренолапаротомный доступ справа у одного пациента не удалось. Подобный исход операции был связан с недостаточной детализацией характера поражения при обследовании 1 пациент, а также недооценкой особенностей локализации кист легкого и печени и стандартным подходом к технике операции при малых размерах и интрапаренхиматозной локализации кисты печени 5. В том числе потеря кисты в паренхиме после пункции имела место у одного пациента, а в двух случаях из печени удалена лишь одна киста, а меньшие по размеру 1,8 и 4,2х4,5 см оставлены из за интрапаренхиматозной локализации.

Таким образом, решение проблемы профилактики резидуального абдоминального эхинококкоза задача многоплановая, включающая а совершенствование диагностики заболевания с привлечением КТ б совершенствование тактики лечения множественного и сочетанного эхинококкоза, одним из вариантов которых может быть сочетание традиционных и малоинвазивных технологий в совершенствование существующих и разработка новых методов операции при мелких и интрапаренхиматозных кистах печени. Хирургическая техника при интрапаренхиматозной локализации мелких эхинококковых кист. Суть эксперимента заключалась в апробации различной оперативной техники эхинококкэктомии на утильных препаратах печени крупного и мелкого рогатого скота с акцентом внимания на небольшие и глубоко расположенные кисты.

Эксперименты проведены всего на 46 органах, где было выявлено 65 кист размерами от 1 до 13 см. Кисты выявлялись визуально, пальпацией, а наиболее мелкие при ультразвуковом исследовании. Для моделирования различной глубины расположения кист в органе доступ к кисте осуществлялся с различных точек поверхности органа.

После проведения эксперимента ткань печени рассекалась и измерялась толщина перикистозной паренхимы, откуда был осуществлен доступ к кисте, оценивалась надежность обеззараживания.

Один из ключевых моментов операции при интрапаренхиматозной локализации мелких кист надежность обеззараживания, поскольку при этих кистах отсутствует возможность полноценного визуального контроля сохранения в остаточной полости зародышевых элементов, способных трансформироваться в рецидивные кисты.

Данный аспект проблемы после завершения эхинококкэктомии в эксперименте изучался путем микроскопии содержимого кисты и постановкой биологической пробы на белых нелинейных крысах учитывались только кисты диаметром менее 3,5 см всего 19 кист. Традиционная техника эхинококкэктомии контрольная группа операций при интрапаренхиматозной локализации моделировалась следующим образом после ревизии печени УЗИ без предварительной пункции производится осторожное рассечение ткани печени над кистой, проводя тщательный гемостаз прошиванием паренхимы.

После доступа к фиброзной капсуле проводится пункция, аспирация жидкого содержимого, инфузия гермицида глицерин 80 или 30 NaCl, реаспирация обеззараженной эхинококковой жидкости и вскрытие фиброзной капсулы.После удаления хитиновой оболочки и повторной обработки фиброзной полости фиброзную капсулу вместе с перикистозной паренхимой обшивают для гемо и холестаза.

Устанавливается дренаж в полость и фиксируется к ране печени. Узловыми швами создается герметичность остаточной полости. Операция могла быть начата и в другой последовательности после ревизии печени пунктируется киста через толщу паренхимы, аспирируется содержимое, после чего, не вынимая иглу, полость заполняется таким же объемом антипаразитарного раствора 30 NaCl. Дальше техника такая же, как при первом варианте.В том или ином варианте проведено моделирование эхинококкэктомии на 27 кистах в 17 органах размерами от 2,2 см до 12 см. При кистах менее 2,2 см в принципе применить методику не удавалось, поскольку манипулировать иглодержателем и иглой не представлялось возможным из-за вероятности нанесения дополнительной травмы печени.

В некоторых случаях результаты операции были неудачными в связи с необходимостью формирования раны печени большей длины, чем диаметр кисты случайным прорывом кисты или нарушении принципов апаразитарности закупоркой просвета иглы на этапе антипаразитарной обработки потерей кисты смещение направления раневого канала во время доступа к ней. Конечный результат удачный, неудачный привязывали к размеру кисты и толщине перикистозной паренхимы в направлении доступа к кисте.

Неудачные результаты операции наблюдались во всех случаях, когда размеры кисты были меньше толщины перипаразитарной паренхимы 6 кист, а также при толщине перипаразитарной паренхимы 3,3 4,2 см. При меньшей толщине перипаразитарной паренхимы 2,5 3,0 см экспериментальная операция завершилась неудачно при кистах 3 кисты диметром не более 4,5 см. Статистический анализ полученных результатов показал, что исход операции зависел от толщины перикистозной паренхимы Kruskal Wallis H1, N27 18,3 p 0,00 Overall Median 2,7 2 16,4, df 1, p 0,0001. Для оценки существенности этой зависимости проведен непараметрический корреляционный анализ связь между значением толщины перикистозной паренхимы и результатом операции оказалась сильной и статистически достоверной Spearman R0,84 tN 27,7 p0,00. В то же время достоверного влияния размера кисты на исход операции не отмечено Kruskal Wallis H 1, N 27 1,0 p 0,3 Overall Median 4,3 2 1,08, df 1, p 0,3. Для проверки возможности получения математической модели исхода экспериментальной эхинококкэктомии в традиционном исполнении результаты экспериментов подвергнуты дискриминантному анализу.

Полученная модель оказалась статистически достоверной Wilks Lambda 0,28 approx.

F 2,2430,43 p 0,00. При мелких, труднодоступных для привычной оперативной техники кистах наиболее доступным для клинического применения остается способ чрескожной пункции дренирования кисты под контролем УЗИ. При сочетании больших и малых кист печени и брюшной полости для удаления мелких интрапаренхиматозных кист нами предлагается метод чрескапсульной пункции дренирования кист под контролем ИОУЗИ. Ключевым моментом при пункционном методе эхинококкэктомии является безупречность антипаразитарной обработки.

В подобном исполнении эхинококкэктомии визуальный контроль надежности антипаразитарной обработки фиброзной полости проблематичен.

Проблема заключается в том, что при инфузии реаспирации может возникнуть закупорка пункционной иглы или дренажа фрагментом хитина и дальнейшая антипаразитарная обработка становится малоэффективной.Кроме того, при пункционном лечении на этапе инфузии сколецида хитин может соскользнуть с иглы, после чего контакт вводимого антипаразитарного препарата с зародышевыми элементами локализованными при этом в просвете хитиновой оболочки прекращается.

Удаление иглы троакара и ее повторная установка часто заканчивается неудачей, поэтому к такой тактике хирурги не прибегают.Для решения этой проблемы нами разработан более надежный способ апаразитарной эвакуации содержимого эхинококковой кисты, применимый как при интрапаренхиматозной, так и поверхностной локализации кист. Суть предлагаемого способа заключается в недопущении спадения стенок хитиновой оболочки при инфузии реаспирации с постепенной заменой вымыванием содержимого на антипаразитарный раствор 25 30 раствор NaCl. Это может быть достигнуто путем одновременного проведения аспирации и реинфузии, при котором объем жидкости в просвете хитиновой оболочки значительно не уменьшается. При этом турбулентные движения струи воды дополнительно способствуют подъему со дна гидатидного песка и его эвакуации.

Поскольку объем жидкости в просвете хитиновой оболочки значительно не уменьшается, хитиновая оболочка остается расправленной и не может соскользнуть с иглы. В конце процедуры, если не предполагается установление дренажа, в просвет кисты вводится 70 96 этиловый спирт в качестве склерозанта.

Для проведения такой процедуры киста пунктируется двухпросветной иглой рис. 2. Устройство длиной 7 15 см состоит из наружной иглы троакара с внутренним диаметром 2 мм, внутри которой вмонтирована другая игла с внешним диаметром 1 мм. Каждая игла имеет свою канюлю, через которую осуществляется постонная инфузия либо аспирация через узкий просвет инфузия, через широкий аспирация.

Рис. 2. Устройство для непрерывного замещения содержимого эхинококковой кисты на антипаразитарный раствор Эффективность способа проверена на эхинококковых кистах печени крупного и мелкого рогатого скота 29 органов.Всего проведена обработка 38 кист печени размерами от 1 до 13 см. В качестве антипаразитарного раствора использовали 20 гипертонический раствор NaCl. Для регистрации возможного попадания жидкости за пределы хитиновой оболочки проводили интенсивное окрашивание антипаразитарного раствора метиленовой синькой или бриллиантовой зеленой рп 96881 ДГМА. Неудачным считался результат, если фиброзная полость окрашивалась в синий цвет либо не удалось провести всю намеченную процедуру замещения содержимого кисты и введение спирта по причине закупорки игл. В 27 случаях гидатидная жидкость была полностью замещена на гипертонический раствор без задержки, в конце процедуры в кисту введен спирт, а при контрольном вскрытии кисты фиброзная капсула не имела следов окраски.

В 5 случаях, хотя процедура обработки кисты прошла без осложнений, отмечено подкрашивание фиброзной полости, что говорило о подтекании содержимого кисты в пространство между хитиновой и фиброзной оболочками на этапе вымывания гидатидной жидкости с зародышевыми элементами.

В 6 случаях полностью осуществить процедуру не удалось изменение местоположения иглы, закупорка просвета иглы, неудачная инфузия спирта.Таким образом, попытки проведения 11 экспериментальных операций пункционным способом нами признаны как неудачные.

Проведенная статистическая обработка результатов эксперимента показала, что распределение удачных и неудачных результатов операции не зависело от размера кисты и толщины перикистозной паренхимы.Коэффициенты корреляции между исходом операции и анализируемыми параметрами диаметр кисты и толщина паренхимы оказались несущественными и статистически недостоверными Spearman R0,16 p0,33 и R0,12 p 0,48 соответственно, что подтверждает случайность отсутствие закономерности получения неудачных результатов.

При проведении дискриминантного анализа полученная модель также оказалась статистически недостоверной переменных в модели 2 Wilks Lambda 0,94 approx.F 2,351,03 p 0,37. Для оценки надежности антипаразитарной обработки после завершения экспериментальной операции проведена микроскопия содержимого эхинококковой кисты с применением разработанной на нашей кафедре совместно с кафедрой детской хирургии методики, позволяющей длительно осматривать поля зрения Способ поддержания температурного режима при микроскопии нативного препарата зародышевых элементов эхинококковой кисты рп 03 1235 и Способ микроскопии нативных препаратов зародышевых элементов эхинококковой кисты рп 03 1236. Оценку сколецидной эффективности проводили по методике Ф.П.Коваленко 1998, а также по известным визуальным критериям жизнеспособности протосколексов эхинококка сохранение подвижности и структуры, наличие известковых телец, способность принимать окраску в нативном препарате.

Во всех случах, за исключением 6 кист с незавершенной обработкой, осмотр остатков жидкости внутри хитиновой оболочки показал, что крупный гидатидный песок отсутствовал, а при микроскопии обнаруживались единичные протосколексы и мелкие выводковые капсулы с выраженной контрактурой, деформацией и признаками разрушения.

Тестирование обнаруженных протосколексов показало их нежизнеспособность.Суть биологической пробы заключалась в имплантации фрагмента хитиновой оболочки площадью 1 см2, подвергнутого во время операции антипаразитарной обработке, в брюшную полость крысы. Всего биопроба поставлена 19 белым нелинейным крысам, из которых 3 умерли в ближайшем послеоперационном периоде отсев.

Еще 2 крысы умерли в течение месяца после постановки биопробы. При их вскрытии новые кисты в брюшной полости не были выявлены.Оставшиеся 14 крысы были усыплены передозировкой эфира через 3 месяца после постановки биопробы.

При вскрытии в брюшной полости обнаруживались спайки вокруг несколько набухшего хитина. Эхинококковые кисты при этом выявлены не были, что говорило о надежности обеззараживающего воздействия. Результаты биопробы в контроле свидетельствуют, что при имплантации заведомо необеззараженного фрагмента хитина развиваются новые кисты разумеется, что кисты развиваются из оставшихся на хитиновой оболочке участков герминативного слоя с зародышевыми элементами.Таким образом, исход операции практически не зависит от толщины перикистозной паренхимы и диаметра кисты с учетом, что нами анализировались кисты диаметром 1 13 см. Предложенная методика чрескапсульного пункционного лечения оказалась выполнимой вне зависимости от глубины расположения кисты, а антипаразитарная обработка оказалась надежной.

Разработанный способ апаразитарной эвакуации содержимого кисты и пункционный метод лечения интрапаренхиматозных кист применены при хирургическом лечении 18 больных эхинококкозом. Оставшиеся 19 пациентов с солитарным и множественным эхинококкозом оперированы традиционной хирургической техникой контрольная группа.

При средних и больших кистах на этапе антипаразитарной обработки эхинококковых кист применялся способ непрерывного замещения гидатидной жидкости на антипаразитарный раствор. Ультразвукового контроля при производстве пункции не требовалось.Данный способ антипаразитарной обработки применен всего у 13 больных. Осложнений, связанных с особенностью процедуры пункции двухпросветной иглой и непрерывной инфузии аспирации, не отмечено.

После полного опорожнения кист последние вскрывались, удалялась хитиновая оболочка, фиброзная полость протиралась 70 спиртом, после чего одним из методов ликвидировалась остаточная полость. При интрапаренхиматозной локализации кист когда визуально не дифференцировалась фиброзная капсула в течение всей процедуры от пункции до дренирования проводился УЗИ контроль в режиме реального времени.Всего методика применена у 5 больных муж. 4, жен. 1 в возрасте 35 66 лет. В качестве антипаразитарного раствора применялся 20 30 раствор NaCl. Вся процедура промывания полости хитиновой оболочки продолжалась 4 5 минут.

Расход гипертонического раствора зависел от объема кисты и в среднем составил 100 200 мл на одну кисту диаметром до 3 3,5 см. Во всех случаях эхинококкоз был множественным, причем ряд кист имел размеры более 5 см, требующие классического способа эхинококкэктомии.Однако и в этих случаях применена методика непрерывного замещения содержимого кисты на антипаразитарный раствор с последующим вскрытием и обработкой кисты традиционным способом.

Всего чрескапсульным пункционным способом удалось обработать 7 кист диаметром 1,5 3,4 см и локализацией в 7 8 1 сегментах 5 кист и по одной кисте в 6-й и на границе 8 и 5 сегментов. Во всех случаях наименьшая толщина паренхимы над кистой была 1 2,5 см. Неудачных результатов не было. Ни в одном случае в аспирируемой жидкости желчь не имелась.Спустя 4 5 минут вместо гипертонического раствора вводился 5 15 мл 70 95 спирта в зависимости от размеров кисты.

Перед извлечением иглы из кисты инфузия прекращалась и вся жидкость аспирировалась.Из 7 кист четыре после антипаразитарной обработки были дренированы под контролем ИОУЗИ. В этих случаях толщина паренхимы составила не более 1,5 см, а кисты были размерами 2,3 3,4 см. После удаления пункционной иглы накладывали две держалки, прошивая всю толщу перикистозной паренхимы с фиброзной капсулой на расстоянии 1 см друг от друга.

Между держалками осторожно вращательными движениями в полость кисты вводился 5 мм троакар. Удалив стилет, через гильзу вводили дренажную трубку и неоднократным присасыванием к ней фрагментарно извлекалась тонкая хитиновая оболочка. После промывания полости антисептиками гильза троакара извлекалась, а дренаж фиксировался кетгутом.Удаление дренажа проводили на 5 10-е сутки после операции, когда прекращалось отделяемое и проводили УЗИ контроль остаточной полости.

Каких-либо осложнений со стороны дренированных под контролем ИОУЗИ остаточных полостей не отмечено. Отдаленные результаты изучены у 10 больных контрольной группы и 12 66,7 больных, которым применяли разработанные методы операции, в том числе у 4 больных из 5, которым применялось чрескапсульное пункционное лечение под контролем УЗИ. Длительность отдаленного периода наблюдения у этих 4 пациентов составила 6, 11, 24 и 26 месяцев.У двух из них с длительностью наблюдения 6 и 24 месяца в области проведения чрескапсульного пункционного лечения 1 и дренирования 1 под контролем УЗИ имелись остаточные полости с жидкостным содержимым до 1 1,3 см. Хитин в полостях не визуализирован.

У остальных двух пациентов в проекции прежней кисты имелись лишь небольшие до 5 мм гиперэхогенные рубцовые образования без жидкостного компонента.Проведенный ультразвуковой мониторинг с интервалами между обследованиями 4 8 месяцев показал, что рецидив заболевания не отмечен ни у одного из 22 больных.

Диагностические аспекты профилактики резидуального абдоминального эхинококкоза при малоинвазивных эхинококкэктомиях. Миниинвазивные операции при эхинококкозе печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, как известно, выполняются путем чрескожного воздействия PAIR, PAIR PD под контролем УЗИ реже КТ либо лапароскопически.Исходя из этой специфики операции, возможностей пальпаторной ревизии непосредственное ощупывание руками хирурга брюшной полости и забрюшинного пространства нет. Кроме того, ограничена возможность непосредственного визуального осмотра брюшной полости и при лапароскопии.

В связи с вышеизложенным важное значение имеет прогнозирование возможности резидуального эхинококкоза, которое основано на исследовании эффективности различных методов диагностики по установлению истинного числа абдоминальных эхинококковых кист. Эффективность УЗИ по выявлению всех кист изучена по результатам обследования и лечения 53 пациентов, отобранных случайным образом подбрасыванием монеты.

Из исследования было выключено несколько пациентов, у которых число кист не поддавалось учету из за большого количества мелких. Исследуемая категория больных состояла из 19 мужчин и 34 женщин.Возраст пациентов был в пределах 14 72 года, в среднем 4118,1 лет. В I a фазе жизнедеятельности находились 122 55,2 кисты, в I b 4 1,8, во II a 12 5,4 и во II b фазе 35 15,8 кист. Фаза жизнедеятельности 48 кист по различным причинам не уточнена закрытая, по классификации О.Б.Милонова, операция, недостаточная информация в протоколе операции и др Как правило, ультразвуковое исследование выполнялось неоднократно разными специалистами с небольшими интервалами времени несколько суток между исследованиями. При расхождении данных по числу кист в разных протоколах УЗИ учитывали заключение, наиболее близкое к интраоперационным данным.

Локализация кист рис.3 уточнялась интраоперационно в печени 144 65,1, селезенке 9 4,1, внеорганно в брюшной полости 27 12,2, в сальнике 14 6,3, в малом тазу 8 3,6, забрюшинно 15 6,8, на передней брюшной стенке 3 1,4, на диафрагме 1 0,5 киста.

Кисты у исследуемой группы больных имели размеры от 1 до 20 см в максимальном диаметре.Среднее значение 6,9 3,8 см, медиана 6,5 см, нижний и верхний квартили 3,6 и 9,0 см. Распределение значений по критерию Колмогорова Смирнова носило нормальный характер K S d0,07, p 0,2, а по другим критериям иной характер Lilliefors p 0,01 Shapiro Wilk W0,96, p0,00. В целом у 24 45,3 из 53 пациентов оказалось пропущено 79 35,7 из 221 кисты.

Исследование корреляционной зависимости выявило существенную обратную зависимость выявляемости кисты от ее размеров Spearman rs 0.5, р 0,00 Kendall rk 0.42, p 0,00 Gamma rg 0.62, p 0,00. Наиболее проблематичным при множественном абдоминальном эхинококкозе оказалось выявление кист, максимальный размер которых не превышал 4 см рис. 4. Средний размер не диагностированной при УЗИ кисты был равен 4,53,4 см медиана 3,0 см, квартили 2575 2,06,0 см, n79, что достоверно меньше среднего размера выявленной 8,173,4 см n142, р0,00. Рис. 3. Органная локализация абдоминальных эхинококковых кист у 53 пациентов Рис.4. Зависимость эффективности УЗИ в выявлении кист от их размеров Наиболее значимым признаком, влияющим на обнаруживаемость кист при множественном абдоминальном эхинококкозе, оказалась их локализация.

Легче всего обнаруживаются кисты печени и селезенки рис.5. Пропущенными при УЗИ оказались 28 19,4 из 144 кист печени, а пропущенных кист селезенки не оказалось вовсе.

Сравнительно хуже обнаруживаются кисты других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при этом недиагностированными оказались от 53,3 до 100 кист. Из них внеорганные кисты брюшной полости составили 62,2, сальника 83,3, малого таза 62,5, забрюшинного пространства 53,3, передней брюшной стенки и диафрагмы 100. В целом из 68 внепеченочных и внеселезеночных кист не выявлена до операции 51 75,0 киста. Рис. 5. Зависимость относительного числа пропущенных кист от локализации Полнота выявления кист при дооперационном УЗИ оказалась зависимой и от числа кист. Чем больше кист имеется у пациента, тем больше шансов пропустить часть из них табл.1. Как видим, при наличии более трех кист шансы обнаружить все кисты у обследуемого пациента оказались нулевыми.

Зависимость обнаруживаемости кисты от характера эхотомоскопической картины оказалась статистически недостоверной 23,59 р0,58. КТ в анализированных нами случаях эхинококкоза была выполнена у 19 пациентов.

Исследованием охватывалась в основном область печени 12, легких и печени 7. Расхождения данных КТ с операционными были всего в двух случаях 10,5. В обоих случаях был диссеминированный эхинококкоз печени и брюшной полости, причем в обоих случаях пропущенными при КТ оказались кисты подпеченочной области и кисты сальника размерами менее 3 см. Минимальный размер выявленной при КТ кисты печени был 0,5 см. Табл. 1 Эффективность УЗИ в установлении числа кист при множественном абдоминальном эхинококкозе в зависимости от их количества Истинное число кистЧисло больных,всегоу которых при УЗИ выявлены все кистыу которых при УЗИ пропущены некоторые кисты225223314774 1814 14Итого5329 54,724 43,3 Поскольку выборка в 19 пациентов не является репрезентативной, мы не склонны делать вывод о 10,5 ошибок диагностики количества кист при КТ. Однако следует отметить необходимость более тщательного поиска небольших внепеченочных абдоминальных кист при диссеминированной форме поражения.

Выводы 1. По данным архивного материала в 12,8 случаев множественного абдоминального эхинококкоза и в 45,9 случаев сочетанного эхинококкоза органов грудной и брюшной полостей удаление части кист абдоминальной локализации проводится многоэтапно В большинстве из этих случаев необходимость последующих этапов оперативного лечения установлена во время вмешательства после неудачных попыток удаления потерянных мелких интрапаренхиматозных кист печени. 2. При множественном абдоминальном эхинококкозе стандартное УЗИ недостаточно для дооперационного выявления всех кист. Как правило, кисты размерами менее 2 см, а также внеорганные абдоминальные кисты до 4 см на фоне множественного эхинококкоза остаются незамеченными, что предопределяет необходимость тщательной интраоперационной ревизии брюшной полости, включая интраоперационное УЗИ. 3. С увеличением популяции кист брюшной полости возрастает вероятность не обнаружения небольших кист возрастает.

Наличие более 3 кист в особенности при планировании малоинвазивных вмешательств следует считать показанием к компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства для уточнения числа и локализации кист. 4. Способ обработки содержимого эхинококковой кисты непрерывным замещением гидатидной жидкости на сколексоцидный раствор обеспечивает надежность соблюдения принципов апаразитарности и антипаразитаврности при эхинококкэктомии 5. Применение традиционных способов эхинококкэктомии печени малоэффективно при кистах менее 3 см в сочетании с перикистозной паренхимой более 2 см. Альтернативой традиционным способам лечения подобных кист при множественном абдоминальном эхинококкозе может быть проведение интраоперационного пункционного лечения и дренирование интрапаренхиматозных мелких кист под контролем УЗИ с эвакуацией содержимого и антипаразитарной обработкой авторским способом . Практические рекомендации 1. В связи с высокой вероятностью необнаружения части кист в органах брюшной полости и забрюшинного пространства, при множественном абдоминальном эхинококкозе оптимальным способом эхинококкэктомии следует считать лапаротомный способ с ревизией печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе с применением интраоперационного УЗИ. 2. При первой фазе жизнедеятельности эхинококковой кисты и отсутствии осложнений замещение гидатидной жидкости на антипаразитарный раствор авторским способом обеспечивает эффективное и надежное воздействие на зародышевые элементы внутри хитиновой оболочки, не допуская попадания их за ее пределы.

Применение данной техники эвакуации и антипаразитарной обработки обеспечивает возможность интраоперационного пункционного лечения мелких интрапаренхиматозных гидатидных кист печени. 3. В связи с низкой эффективностью дооперационного УЗИ в установлении всех имеющихся кист абдоминальной локализации, для эффективного планирования тактики хирургического лечения при множественном эхинококкозе необходимо в диагностический комплекс включать проведение компьютерной томографии. 4. Способ обработки эхинококковой кисты непрерывным замещением гидатидной жидкости на антипаразитарный раствор применим, как правило, при любых размерах и любой локализации кист в печени.

При небольших интрапаренхиматозных кистах печени и невозможности эхинококкэктомии другими способами авторская методика может быть использована как окончательный вариант операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Диагностические проблемы профилактики резидуального эхинококкоза органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Актуальные вопросы хирургии.

Сборник научных трудов, посвященный 75 летию со дня рождения профессора С. Д. Атаева.

Махачкала 2003. Махачкала. 2003. С. А.Г.Магомедов, И.Г.Ахмедов, А.Э.Курбанов. 2. Диагностические аспекты профилактики рецидивного и резидуального эхинококкоза органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Хирургия Баку. 2005. 1. С. Ахмедов И.Г Магомедов А.Г. 3. Причины резидуального абдоминального эхинококкоза и его профилактика. Материалы съезда хирургов Москвы.

Москва. 2005. С. Магомедов А.Г. 4. Чрезкапсульное пункционное лечение интрапаренхиматозных мелких гидатидных кист в эксперименте. Малоинвазивные технологии в хирургии. Материалы конференции, посвященной 65 летию А.И.Хамидова.Махачкала. 2005. С. Магомедов А.Г Ахмедов И.Г. 5. Способ апаразитарной эвакуации содержимого интрапаренхиматозной эхинококковой кисты малых размеров.

Рп 03 1245 ДГМА Магомедов А.Г Ахмедов И.Г. 6. Способ моделирования операции эхинококкэктомии печени с различной глубиной интрапаренхиматозной локализации кисты.Рп 05 1310 ДГМА Магомедов А.Г Ахмедов И.Г. Список сокращений ДГМА ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ РКБ Республиканская клиническая больница ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография УЗИ ультразвуковое исследование ИОУЗИ интраоперационное ультразвуковое исследование ДИ доверительный интервал ДИрд доверительный интервал для разности долей rg коэффициент гамма корреляции rs коэффициент корреляции Спирмена.