Паспортная часть 1. Селеменев Иван Леонидович. 2. 22 года. 3. Пол мужской. 4. Поступил в ИКБ 1 20. 11.2005 года. 5. Работает поваром в клубе Цвет ночи. 6. Место жительства Проектируемый пр. 7. Диагноз направившего учреждения ангина, поставлен диагноз врачом скорой медицинской помощи. Жалобы При обращении общая слабость, боль в горле, головная боль и высокая температура. При поступлении на боль в горле при глотании, припухание небных миндалин, высокую температуру 39.30 С, постоянную головную боль и общую слабость.
При поступлении сильная боль в горле, головная боль, высокая температура. Анамнез заболевания Заболевание началось остро. Считает себя больным с вечера 19 ноября 2005 года. Когда появилась головная боль, боль в горле при глотании и поднялась температура. Приняв, это за простудное заболевание принимал нурафен и фистал.Но позже температура поднялась до 39.30 С, была однократная рвота, приносящая облегчение.
На следующее утро состояние не улучшилось, поэтому был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в ИКБ 1. Связывает свое заболевание с тем, что на работе в жарком помещении выпил холодного молока. Была начата антибактериальная терапия, больной отмечает улучшение состояния. Анамнез жизни Живет в Москве, в квартире с матерью, сестрой и со своей девушкой в гражданском браке. Так же дома собака, кошка и две крысы.Перенесенные заболевания в детстве не помнит, отмечает только простудные заболевания.
Перенесенные инфекционные болезни не отмечает. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились. Операции были в 1998 году аппендиктомия, в 2002 году вырезали флегмону, и осколочное ранение за левым ухом. Аллергических реакций не отмечет.Служил в армии в Чечне в морской пехоте 2000-2003 За последние два года заболел первый раз. Курит 1 пачку в день. Эпидемиологический анамнез Контакт с инфекционными больными не отмечает, из близкого окружения инфекционных заболеваний нет. На момент осмотра общее состояние удовлетворительное, положение активное, положение активное.
Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Кожные покровы бледные, расчесов и сыпи нет. Слизистые и миндалины гиперемированы, миндалины увеличены до 2 степени. Налет на миндалинах сероватый гнойно-белый в лакулах слева.Отеков нет. Язв и гнойников на коже нет. Имеется рубец в правой подвздошной области от аппендэктомии.
Тургор и эластичность кожи сохранены. Ногти и волосы без патологических нарушений. Пальпируются одиночные лимфатические узлы подчелюстные, плотноватые размером с горошину, подвижны 2 см. остальные лимфоузлы не пальпируются. Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен. Форма костей не изменена, движения в суставах активные, в полном объеме.Дыхательная система Изменений со стороны дыхательной системы нет. Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Тип дыхания смешенный.
Число дыхательных движений в минуту 18 дыхание ритмичное, отдышки нет. Сердечно-сосудистая система Артериальный пульс одинаков на обеих артериях, 74 в минуту, ритмичный. Артериальное давление 12080 мм.рт.ст. частота сердечных сокращений 74 в минуту. Изменений со стороны ССС не выявлено. Пищеварительная система Язык чистый влажный обложен белым налетом.Живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий безболезненный.
Стул регулярный оформленный. Печень и селезенка . Печень и селезенка не увеличены. Изменений не обнаружено Мочевыделительная система Симптом Пастернацкого отрицательный. Изменений в мочевыделительной системе нет. Предварительный диагноз лакулярная ангина.Ставится на основании - жалоб больного острое начало, боль в горле, высокая температура, головная боль анамнеза заболевания острое начало, провоцирующий фактор холодное молоко данных осмотр бледность кожных покровов, обложенность языка.
План дополнительных исследований 1. Общий анализ крови для обнаружения признаков воспаления. 2. Общий анализ мочи. 3. Взятие мазка из носа и зева для бактериологического и бактериоскопического исследования. 4. мазок из зева на реакцию Вассермана. 5. РПГА. 6. Анализ крови на ВИЧ и RW. Температура 20 ноября утро 39.40С вечер 39.10С 21 ноября утро 37.60С вечер 38.30С 22 ноября утро 36.60С. вечер 36.80 С 23 ноября утро 36.70 С. Осмотрен на педикулез 20 ноября.
Анализ крови на ВИЧ отрицательно. Анализ крови на RW отрицательно. Общий анализ мочи цвет соломенно-желтая, прозрачность неполная, плотность 1020, белок - 0,228, глюкоза нет, билирубин нет, эпителий скудное количество, лейкоциты 4-6 в поле зрения, слизь умеренное количество.Общий анализ крови гемоглобин 140, Эритроциты 4.3, Цветовой показатель 1.0, Палочкоядерные нет, Сегментоядерные 79, Лейкоциты 12, СОЭ 20. Микробиологическое исследование Реакция латекс агглютинации отрицательная, С-реактивный белок 192. Мазок из зева, на реакцию Вассермана отрицательно.
Лечение 1. полупостельный режим 2. стол 13 по Певзнеру. 3. антибактериальная терапия пенициллин. 4. в качестве этиологической терапии с учетом предполагаемого возбудителя инфекции необходимо назначение антимикробного препарата бензинпеницилина. 5. десенсибилизирующие средства супрастин, диазолин. 6. для санации очага воспаления необходимо назначение местных антисептических средств фурацилин.
Прогноз Своевременная санация очага и правильное лечение, предполагают благоприятный прогноз.