Несмотря на богатый опыт, накопленный отечественной и зарубежной медициной по диагностике, тактике ведения и лечения экссудативных плевритов, они по-прежнему остаются проблемой в плане установления их этиологической принадлежности.Плевральный выпот - это скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах. Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определяется патологическим процессом, вызвавшим его, и количеством жидкости в плевральной полости.
Основными симптомами плеврального выпота являются сухой кашель, одышка и Чувство тяжести на пораженной стороне.Плевральные или ноющие боли в грудной клетке говорят о воспалительном процессе в париетальной плевре, хотя получены убедительные данные о наличии неспецифических ноцицепторов в легких и других органах и их важной роли в возникновении висцеральной боли A. Malliani, F. Lombardi, 1982 Н. Blumberg и соавт 1983. Небольшой плевральный выпот не оказывает значительного влияния на функцию легкого и может не давать клинической симптоматики.
Установление наличия плеврального выпота с помощью физикалъных методов обследования, как правило, не вызывает затруднений.Укорочение легочного тона, ослабление голосового дрожания и дыхания на пораженной стороне с большой степенью вероятности свидетельствуют о наличии значимого количества жидкости в плевральной полости.
Следующим этапом является рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить наличие, локализацию выпота и состояние органов средостения. Локализация выпота не имеет решающего значения, хотя правосторонняя локализация более характерна для застойных выпотов. При массивных выпотах важно обращать внимание на положение средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении оно будет зафиксировано.Смещение в сторону,выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза.
При массивном плевральном выпоте, как правило, выроятно метастатическое поражение плевры, что, однако, встречается и при застойных выпотах, реже при туберкулезных. Во всех случаях затемнения заднего реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы следует прдположить наличие выпота в плевральной полости.Иногда по неизвестным причинам значительное количество жидкости скапливается над нижней долей легкого, не переходя в реберно-диафрагмальный синус.
Такой тип скопления называется над-диафрагмальным, или базальным, плевральным выпотом. Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, а в случае левосторонней локализации нижняя граница легкого расположена дальше, чем обычно, от воздушного пузыря в желудке.Клинико-рентгенологически заподозрить базальный выпот важно, так как это является показанием для обследования больного в положении лежа. Возможно атипическое расположение выпота в силу изменения эластической тяги пораженного участка легкого.
Атипическое скопление жидкости свидетельствует о том, что помимо воспаления плевральных листков имеется заболевание паренхимы. В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в области междолевых щелей. Чаще всего это связано с острыми бактериальными инфекциями.Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу.
Иногда для дифференциации осумкованного плеврального выпота, ателектаза и инфильтрата легочной ткани можно использовать УЗИ, которое также может помочь в определении места торакоцентеза при осум- кованных и небольших выпотах.При наличии горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная диагностика между осумкованным пиопневмотораксом, гидропневмотораксом и периферическим абсцессом легкого.
Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о наличии воздуха. Следующим, пожалуй самым важным, этапом диагностики является торакоцентез, который выполняется для дифференциации экссудативного и транссудатив-ного выпота, исследования клеточного состава плевральной жидкости и оценки состояния легкого.Диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ Р.У. Лайт , 1986. В зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава выделяют два вида плевральных выпотов - экссудат и транссудат.
Помимо этого в плевральной полости возможно скопление крови гематоракс и лимфы хилоторакс. Транссудат представляет собой прозрачную, желтоватого цвета жидкость с относительной плотностью 1,015, низким содержанием белка менее 20 гл и отсутствием наклонности к свертыванию при длительном стоянии.
Для транссудата характерна низкая, менее 1,6 ммольл-г, активность лактатде-гидрогеназы ЛДГ, отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови ниже 0,6, отношение белка выпота к белку сыворотки крови ниже 0,5 В.Г.Григорян и соавт 1986. Накопление транссудата в плевральной полости называется гидротораксом. Большинство транссудатов и некоторые экссудаты прозрачны, соломенно-желтого цвета, невязкие и не имеют запаха.Повышенная вязкость плевральной жидкости свидетельствует о повышенном содержании гиауроновой кислоты, что встречается у больных с мезотелиомой плевры.
Красноватая или коричневатая плевральная жидкость свидетельствует о наличии в ней крови, соответственно свежей или длительно находившейся там. Мутный плевральный выпот, имеющий молочную окраску, свидетельствует о наличии хилоторакса. Иногда хилезный выпот может быть принят за эмпиему плевры.Центрифугирование жидкости из плевральной полости вносит ясность.
Хилезный выпот остается мутным. Хотя вид плевральных выпотов и не имеет решающего диагностического значения, тем не менее после разграничения их на экссудат и транссудат можно представить примерный спектр этиологической принадлежности. I. Транссудативные плевральные выпоты 1 застойная сердечная недостаточность 2 тромбоэмболия легочной артерии 3 нефротический синдром гломерулонефрит,липоидный нефроз, амилоидоз почек и др. 4 цирроз печени 5 микседема.П. Экссудативные плевральные выпоты Вследствие новообразований 1 первичная опухоль плевры мезотелиома 2 метастатические опухоли 3 лейкозы.
Вследствие инфекционных заболеваний 1 туберкулез 2 бактериальные инфекции 3 грибковые инфекции 4 паразитарные инфекции. Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта 1 ферментогенные панкреатогенные 2 внутрипеченочный или поддиафрагмальныйабсцесс. Вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани 1 ревматизм 2 ревматоидный артрит 3 системная красная волчанка.Вследствие других заболеваний и состояний 1 постинфарктный синдром Дресслера 2 синдром Мейгса 3 синдром желтых ногтейврожденная гипоплазия лимфатическойсистемы характерны утолщенные и искривленные ногти желтого цвета, первичный лимфатический отек, реже экссудативный плеврит, бронхоэктазы, 4 лекарственная аллергия 5 асбестоз 6 уремия 7 травмы грудной клетки 8 гематоракс 9 хилоторакс. Следующий этап - исследование клеточного состава плевральной жидкости.
Геморрагический экссудат содержит значительную примесь свежих и измененных эритроцитов, и трактовка его с диагностической точки зрения представляет наибольший интерес.
По данным И.Б. Леви, А.А. Литвинова 1976, при геморрагических выпотах опухолевые процессы диагностируют у 71 больных, а при про-грессировании опухолевого процесса геморрагический выпот может встречаться у 78 больных.Присутствие нейтрофилов в плевральной жидкости, клеток, включающихся в реакцию на острое воспа- ление, характерно для пневмонии, поддиафрагмально-го абсцесса.
Если они составляет более 20 всего клеточного состава, то это является показательным для ранних стадий туберкулеза. Присутствие 6-10 эозинофилов достаточно для диагностики эозинофильного выпота.Эозинофильный экссудат может встречаться при пневмониях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах П.Г. Калмыков, Г.С. Первомайский, 1979 I.F.Beekman исоавт 1974. Наличие эозинофилов в парапневмоническом выпоте является хорошим прогностическим признаком.
Такой выпот редко инфицируется. В большинстве случаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена присутствием воздуха или крови в плевральной жидкости Р.У. Лайт , 1986. Если в экссудативном плевральном выпоте более 50 лимфоцитов, это важный диагностический признак, позволяющий предположить наличие у больного туберкулеза или злокачественного заболевания. Обнаружение клеток мезотелия в плевральной жидкости может иметь некоторое диагностическое значение.Присутствие мезотелиальных клеток для туберкулезных и парапневмонических выпотов нехарактерно.
Наибольшее число мезотелиальных клеток наблюдалось при инфаркте легкого, сердечный и почечной недостаточности W. Matzel, 1970. Макрофаги, базофилы и плазматические клетки, выявленные в плевральной жидкости, диагностического значения не имеют.Использующиеся методики определения белков плевральной жидкости, таких как карциноэмбриональ- ный антиген, орозомукоид, имеют диагностическое значение однако использование их возможно далеко не в каждой лаборатории.
Биопсия плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота. Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры торакоскопическую, операционную и пункционную.Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60-93 больных туберкулезным и 90 больных метастатическими плевритом Н.С.Тюхин и соавт 1984. Торакоскопия применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной.
Сканирование легких рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.На основании опыта наших предшественников, данных литературы и собственной практики мы попытались коротко изложить основные моменты подхода к установлению этиологической принадлежности плеврального выпота.
Однако, несмотря на обилие методов, установление этиологической принадлежности плеврального выпота представляет определенную трудность и в известной степени зависит от опыта, интуиции практического врача и диагностических возможностей лечебного учреждения.Причины плеврального выло гаОсновныеМенее частыеТранссудатыСердечнаяНефротический синдромнедостаточностьЦиррозПеритонеальн ый диализМикседемаЭкссудаты воспалительныеПарапневмоническийПоддиафр агмальныйинфекционныевыпотабсцессТуберку лезВирусная инфекцияГрибковые пораженияЭкссудаты воспалительныеЭмболия легочнойКоллагенозыиеинфекционныеартерии ПанкреатитРеакция на лекарстваАсбестозСиндром ДресслераСиндром желтых ногтейОпухолевый экссудатМетастазы ракаМезотелиомаЛимфомаСиндром МейгсаГемоторакс ТравмаСпонтанныйнарушения гемостазаХилоторакс ЛимфомаЛимфангиолеомиоматозКарцинома Травма Литература 1. Болевой синдром.
Под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова.
Л. Медицина,1990. 336 с. 2. Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. сангл. М. Медицина, 1986. 370 с. 3. Григорян ВТ Кирюшина B.C Шинкарева Т.П Цимбаларъ Г.Г. Значение некоторых биохимических показателей в клинике туберкулеза. КишиневШтинца, 1986. 141 с. 4. Леей КБ Литвинов А.А. Клиническая характеристика экссудативныхплевритов различной этиологии. Пробл.туб. 1976, с. 60-2. 5. Калмыков П.Г Первомайский Т.С.Гельминтозы. Тропические болезни. Подред.ЕЛ. Шуваловой. М. Медицина, 1979.с. 419-33. 6. Beekman IF, Dosniak S Canter HG.Eosinophilia and elevated g E concentrationin a serous pleural effusion following traumaAmer. Rev. resp. Dis 1974 Vol. 110,4-P. 484-9. 7. Тюхтин H.C Берлова З.Д ШведовГ.И. Диагностика и лечение больных туберкулезным экссудативным плевритом.Пробл. туб 1984 5 - с. 16. 8. Болезни органов дыхания Руководство для врачей в 4 т. Под ред. Н.Р. Па-леева.
Т.2. Частная пулъномология. С.344-55.