ЗНАЧЕНИЕ ДЕНТИНОВЫХ АДГЕЗИВОВ ПРИ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ КОМПОЗИТАМИ. Композиционные материалы применяются уже более чем 30 лет в стоматологической практике и именно им уделяют сегодня особое внимание. В последние годы существенно удалось усовершенствовать физические и оптические свойства композиционных материалов, выявить новые механизмы сцепления с тканями зуба и усовершенствовать клиническую методику применения композитов. Вс это привело к расширению показаний к применению композитов.Они используются для реставрации фронтальных зубов с дефектами кариозного и некариозного происхождения, а также для эстетического и функционального устранения различных пороков развития зубов.
Известно, что полимеризация композиционных материалов сопровождается их незначительной усадкой от 2 до 5 Vol которая может приводить к отслаиванию композита от стенок кариозной полости. Причиной усадки является уменьшение расстояния между молекулами мономера во время полимеризации.Если межмолекулярное расстояние мономеров в жидком виде составляют около 3-4 ангстрем, то после полимеризации оно сокращается примерно на 1,54 ангстрем.
В связи с этим краевое прилегание композита может нарушаться именно в тех местах кариозной полости, которые располагаются не в пределах эмали, а в области дентина или цемента.Ухудшение сцепления композита часто наблюдается в апроксимальных или пришеечных участках кариозной полости и сопровождается возникновением краевой щели, окрашиванием крав пломбы, повышенной постоперационной чувствительностью, возникновением вторичного кариеса или, в худшем случае, повреждением пульпы.
С целью улучшения сцепления материала с тканями зуба в последние годы особое внимание уделяется адгезивным средствам, улучшающим фиксацию пломбировочного материала не только с поверхностью эмали, но и дентина.Диакрилаты, входящие в состав композитов, обладают достаточно высокой адгезивностью к эмали зуба, однако по отношению к дентину они себя ведут как гидрофобные вещества, плохо прилипающие к его поверхности.
В связи с указанным возникла необходимость поиска совершенно новых механизмов сцепления композитов с дентином, отличающихся от механизмов сцепления с эмалью. Механизмы сцепления композитов с тканями зуба. Механизмы сцепления композитов с поверхностью эмали.Эмаль состоит в основном из неорганических веществ, а именно из разных апатитов, составляющих 86 Vol эмали, кроме того в состав эмали входит незначительное количество органических веществ 2 Vol и воды 12 Vol Буонкоре 1955 г, протравливая поверхность эмали зуба в течение двух минут 85 фосфорной кислотой, обнаружил, что при этом усиливается адгезия метакрилового пломбировочного материала к поверхности зуба. Рожднная таким образом 40 лет тому назад техника травления эмали кислотой лежит в основе современных адгезивных методик реставрации зубов.
В сегодняшнее время используется в качестве травящей гели фосфорная кислота концентрацией от 30 до 40, которая апплицируется на поверхность эмали в среднем в течение 30-45 сек. В зависимости от резистентности эмали рекомендуется менять время аппликации травящей гели при низкой резистентности эмали оно сокращается до 15 секунд, а при повышенной оно увеличивается до 60 секунд.
Под воздействием кислот происходит селективное растворение периферических и центральных зон эмалевых призм и преобразование поверхности эмали, которая становится под электронным микроскопом похожа на пчелиные соты или на форму подковы, или же на сочетание обеих форм. В результате механического скашивания эмалевых призм и обработки эмали кислотой увеличивается активная поверхность сцепления с композиционными материалами и улучшается возможность обволакивания поверхностного слоя эмали гидрофобными и вязкими адгезивами.
В качестве эмалевых адгезивов применяются ненаполненные или умеренно наполненные смеси диакрилатов, входящие в состав основного вещества композита. Они проникают из-за высокой вязкости медленно на всю глубину протравленной эмали.
После полимеризации адгезива образуются в межпризменных участках отростки, сцепляющиеся механически с поверхностью эмали и способствующие, таким образом, микроретенционному сцеплению композита с поверхностью эмали. Механизмы сцепления композитов с поверхностью дентина.Дентин состоит на 45 Vol из минерализованных составных частей, на 30 Vol из органических структур, 25 Vol составляет вода. Природа живого дентина такова, что его поверхность всегда влажная, а высушивание в клинических условиях практически невыполнимо.
Из-за скорости движения жидкости в дентиновых канальцах на поверхности дентина неоднократно происходит полное обновление влаги. В клинических условиях даже после высушивания кариозной полости наблюдается незаметная остаточная влажность, которая может влиять на прочность соединения дентина с композитом. В связи с этим дентиновые адгезивные системы должны быть гидрофильными, т.е. водосовместимыми.Ключевую роль в механизме сцепления композита с дентином уделяется смазочному слою, образовавшемуся вследствие инструментальной обработки дентина и состоящему из частиц гидроксилапатитов, разрушенных остатков одонтобластов и денатурированных коллагеновых волокон.
Этот слой достигает в зависимости от вида препарирования толщины до 5 м, он закупоривает дентиновые канальцы и покрывает, как прокладкой, интертубулярный дентин. Этот слой называют в литературе смазочным или масляным, в англоязычной литературе smear layer.Haller 1992 г, анализируя различные системы дентиновых адгезивов и их механизмы сцепления, принципиально различают два подхода при первом достигается сцепление композита с поверхностью дентина путм сохранения и включения смазочного слоя, а при втором путм растворения смазочного слоя и поверхностной декальцинации дентина.
Современные системы дентиновых адгезивов включают обязательную предварительную обработку поверхности дентина так называемыми дентиновыми кондиционерами или праймерами, способствующими проникновению гидрофильных мономеров в поверхностный слой дентина и их химическому сцеплению с гидрофобными мономерами композита.
В первом случае смазочный слой полностью сохраняется на поверхности дентина и пропитывается гидрофильными маловязкими мономерами. Смазочный слой при этом укрепляется и непосредственно используется как связующий слой между дентином и композитом.Дентиновое сцепление возникает за счт сцепления смазочного слоя со структурными единицами дентина и за счт мономеров, пропитывающих смазочный слой и соединяющихся с мономерами бонда или композита.
По этому принципу действуют следующие дентиновые адгезивные системы Prisma Universalbond de Trey и XR Bonding Kerr. Второй механизм сцепления предусматривает предварительную обработку дентина различными растворами, которые полностью или частично растворяют смазочный слой и также полностью или частично раскрывают дентиновые канальцы.При этом происходит деминерализация поверхностного слоя дентина, обнажение коллагеновых волокон органической матрицы и активации ионов и апатитов дентина.
Последующая аппликация праймера обеспечивает проникновение гидрофильных мономеров в раскрытые дентиновые канальцы, пропитывание деминерализованного поверхностного слоя дентина и сцепление с его обнажнными коллагеновыми волокнами. Такой механизм действия используется, например, в дентиновых адгезивах Gluma Bayer, Denthesive Kulzer и Scotchbond Multi Purpose 3 M. Второй механизм сцепления может быть достигнут также при обработке дентина, так называемыми, самокондиционирующими праймерами, в состав которых входит наряду с гидрофильными мономерами та или иная органическая кислота.
Под воздействием этих праймеров частично растворяется смазочный слой дентина, и также частично раскрываются дентиновые канальцы. Поверхностный слой интертубулярного дентина деминерализуется и одновременно пропитывается гидрофильными мономерами.Смазочный слой при этом не смывается, а распыляется, и его осадок выпадает на поверхность дентина.
Сцепление композита с дентином достигается за счт проникновения полимеров в дентинные канальцы и образования полимерных отростков и за счт импрегнирования поверхностного слоя дентина мономерами, который называют гибридным и которому придают большее значение в механизме сцепления, чем полимерным отросткам. Данный механизм лежит в основе следующих адгезивных систем A.R.T. Bond Coltene, Scotchbond 3 M и Syntac Vivadent. Механизм действия адгезивной системы Syntac.Фирма Vivadent предлагает композиционные пломбировочные материалы Tetric, Heliomolar и Helioprogress в сочетании с эмалево-дентиновой адгезиновой системой Syntac.
В состав системы Syntac входят праймер, адгезив и гелиобонд.Жидкость праймера Syntac-Primer состоит из следующих составных компонентов TEGDMA тетраэтиленгликолдиметакрилат 0,25 гр Малеиновая кислота 0,04 гр Ацетон и вода в соотношениях 11. Жидкость адгезива Syntac-Adhesive содержит следующие компоненты Полиэтиленгликолдиметакрилат 0,35 гр Глутаральдегид 50 0,10 гр Вода. В состав бонда входят следующие мономеры Bis-GMA 0,60 гр TEGDMA 0,40 гр При применении системы Syntac смазочный слой на поверхности дентина предварительно не удаляется, а используется для создания дентиново-композиционного моста.
После инструментальной обработки дентина образуется смазочный слой, покрывающий интертубулярный дентин и закупоривающий устья дентиновых канальцев. Капля жидкости Syntac-Primer наносится одноразовой кисточкой на поверхность этого дентина и через 15 секунд распыляется.
В результате такой обработки частично растворяется смазочный слой, частично раскрываются устья дентиновых канальцев и декальцинируется поверхностный интертубулярный дентин. Одновременно гидрофильные мономеры впитываются в дентиновые канальцы, в изменнный смазочный слой и в поверхностный слой дентина. Затем наносится кисточкой на поверхность дентина раствор Syntac-Adhesive и умеренно высушивается через 15 секунд.При этом мономеры адгезива проникают в дентиновые канальцы и в поверхностный интертубулярный дентин.
Глутаральдегид, входящий в состав адгезива, обволакивает обнажнные коллагеновые волокна и формирует органическую матрицу путм фиксации протеинов. При этом наблюдается определнный бактериостатический эффект. После такой обработки на дентин и эмаль наносится капля жидкости Heliobond и равномерно распределяется воздухом.Гидрофобные мономеры бонда проникают в предварительно подготовленный дентин и соединяются с мономерами праймера и адгезива.
Одновременно жидкость бонда проникает в предварительно протравленную поверхность эмали. После полимеризации бонда образуются полимерные отростки, заполняющие устья дентиновых канальцев, межпризменные пространства, и свободные призмы эмали, благодаря чему существенно увеличивается микромеханическое сцепление композита с дентином и эмалью.Известно, что методика применения композитов многоступенчатая и весьма чувствительная к погрешностям во время клинического применения, в связи с чем предпочтительным оказываются методики, которые более просты и менее чувствительны в клинических условиях.
Методика применения системы Syntac очень проста и требует меньше времени, чем многие другие. В связи с полимеризационной усадкой, достигающей наибольшей силы в первые минуты после полимеризации, больше ценятся те адгезивные системы, механизм сцепления которых вступает в силу сразу непосредственно после аппликации композита.В связи с содержанием кислот в составе почти всех дентиновых адгезивов, раскрывающих дентиновые канальцы, повышающих проницаемость дентина и допуксающих проницаемость дентина и допуксающих проникновение мономеров в канальцы, широко обсуждаются вопросы токсичности составных частей адгезивов на пульпу.
Гистологические исследования пульпы зуба после контакта с различными дентиновыми адгезивами показали, что патологические изменения пульпы непосредственно связаны с бактериальным влиянием на не из кариозной полости, нежели с токсичностью реставрационного материала.
Немаловажным фактором при применении композитов является толщина слоя дентинного адгезива толщина образовавшегося слоя. Состав и методика применения некоторых дентиновых адгезивов Дентиновый адгезив фирмаСоставПрименениеA.R.T. Bond Coltene Primer A Primer B Bond1,6 малеиновая кислота 99 НЕМА 0,3 полиметакрилолиго-малеиновая кислота 1 окись алюминия 49 TEGDMA 44 Bis-GMA 7 полиметакрилолиго-малеиновая кислотаСоотношение 11, аппликация в течение 60-90 сек и высушивание в течение 20 сек 1.слой 20 сек и выдувание 2.слой полимеризация 20 сек.Denthesive Kulzer Cleaner Denthesive A Denthesive B Adhesive Bond5 EDTA метакрилойлооксиэтил-фосфат моно-метакрилойлокси-этилл-эфир малеиновой кислоты 41 двуокись кремния 31 UEDMA 27 TEGDMA40 сек пропитывается, промывается и высушивается, соотношение 11, 10 сек впитывается, 15 сек раздувается и полимеризуется 20 секGluma Bayer Dental Cleanser Primer Sealer0,5 M EDTA 35 НЕМА 5 глутаральдегид дериваты диметакрилата30 сек втирается, промывается, высушивается 10 сек пропитывается, раздувать и 20 сек пол. Prisma Universalbond 3 De Trey Dentsply Dentin Primer Adhesive30 НЕМА 6 РЕNTA этанол 55 смола 39 TEGDMA 5PENTA 0,7 глутаральдегид30 сек впитывается, 5-10 сек высушивается 10 сек впитывается, раздувается. 10 сек полимеризуется Scotchbond 2 3 M Scotchprep Adhesive58,5 НЕМА 2,5 малеиновая кислота 62,1 Bis-GMA 37,2 HEMA30 сек втирается и высушивается 10 сек впитывается и 20 сек полимеризуетсяSyntac Vivadent Primer Adhesive Heliobond25 TEGDMA 4 малеиновая кислота 35 поли-EGDMA 5 глутаральдегид 40 TEGDMA15 сек втирается и высушивается 10 сек впитывается и высушивается 20 сек полимеризуетсяXR Bonding System Kerr XR Primer XR Bond3,75 диметакрилат 50 этанол и вода 10 диметакрилат, UEDMA30 сек втирается и высушивается, 10 сек полимеризуется 10 сек впитывается и высушивается 20 сек полимеризуется.