ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ. По современной классификации все образования , которые определяются в области придатков матки относятся к опухолям яичников. Но по старой классификации к опухолям яичников относят кисты и кистомы.Киста - ретенционное образование, которое образуется в результате накопления секрета внутри этого образования (то есть не за счет истинного роста). Кисты во основном возникают на фоне гормональных изменений и на фоне хронического воспалительного процесса в области малого таза. На первом месте по частоте бывают фолликулярные кисты, которые образуются на фоне воспаления.
Это, как правило, односторонние образования, которые возникают на месте кистозно-атрезированного фолликула, однокамерные, тонкостенные. В диаметре 6-8 см. В этой кисте накапливается жидкость, содержащая эстрогены, которые продуцируются внутренней выстилкой капсулы. Жидкость желтого цвета.На втором месте - кисты желтого тела. Их строение сходно со строением желтого тела, которое образуется во вторую фазу менструального цикла: они односторонние, капсула более толстая, образуются в репродуктивном возрасте (16-40 лет). Кисты желтого тела часто имеют разрыв, кровоизлияние, нередко они подвергаются обратному развитию.
По этому женщин с кистами желтого тела можно наблюдать в течение 2-х месяцев и смотреть бимануально. Параовариальная киста- образуется между листками широких связок, которые отходят от боковой поверхности матки. То есть такая киста располагается не в яичнике, а рядом.Как правило, образуются на фоне хронического аднексита.
Такие кисты продуцируют секрет и капсула растягивается, гормоны не продуцируются. Имеют очень тонкую стенку, поэтому ее трудно вылущить. Если через 2 месяца киста не исчезает, то необходимо оперативное вмешательство. Так как киста - это не опухоль, то операция ограничивается цистэктомией - удаление кисты.Кистомы - это истинные опухоли яичников, они способны к росту, то есть их увеличение идет не за счет накопления секрета, а за счет роста.
Кистомы бывают доброкачественные, потенциально злокачественные, злокачественные. Патогенез образования опухолей яичников не изучен.Особенности патогенеза: 1. Гормональные изменения • гиперпродукция гонадотропинов: ФСГ, ЛГ 2. Подтверждает теорию гормональных изменений в основе возникновения опухоли, то что у больных определяются рецепторы к эстрогенам и прогестерону в опухолевой ткани, следовательно опухоль чувствительна к гормонам, особенно это касается эндометриоидных цистаденокарцином. 3. У женщин, страдающих опухолью яичников, часто в анамнезе имеются указания на гормональные нарушения - гормональное бесплодие, нарушения менструального цикла (аномальные маточные кровотечения, и др), ранее или позднее наступление менархе, поздняя менопауза (последнее кровотечение - это менопауза, а период после этого кровотечения называется постменопауза!). 4. Имеет место отягощенная наследственность - можно проследить эту патологию по женской линии. 5. У женщины имеет место сочетанная патология - например рак молочной железы и рак эндометрия. 6. Прием гормональных контрацептивов (эстрогенно-прогестероновых) уменьшает риск развития рака яичников на 50%. Так как контрацептивы снижают уровень гонадотропинов.
Также действуют лактация, беременность. 7. Имеют значение также вирусы: вирус папилломы человека второго типа - особенно при возникновении серозных опухолей яичников. 8. Немаловажное значение имеет стресс, как фактор инициализирующий гормональные нарушения. Поэтому опухоли яичников относятся к болезням цивилизации. 9. Эндогенные факторы: токи высокой частоты, рентгеновское облучение. Отмечен определенный повышенный уровень заболеваемости опухолями яичников в отдельных регионах с неблагоприятной экологической обстановкой.
Морфогенез яичников заканчивается к 18 неделе беременности - если женщина страдает выраженным токсикозом первой половины, экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пороки сердца), то есть имеются нарушения микроциркуляции, то идет воздействие внутриутробно на яичники. 70% женщин с впервые выявленной опухолью яичника имеет 3 стадию заболевания, что соответственно сказывается на прогнозе в отношении жизни.
Таким образом, выделяют группы риска. 1. Женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями малого таза. Таким женщинам необходимо в комплексе терапии этих заболеваний рекомендовать применение гормональных контрацептивов. 2. Женщины, страдающие гормональными нарушениями - нарушение менструального цикла, гормональное бесплодие (отсутствие беременности). 3. Женщины, у которых в анамнезе были операции на яичниках - цистэктомия, и др. 4. Отягощенная наследственность - опухоли яичников, эндометрия у близких родственников. 5. Женщины у которых рак молочной железы. Надо сказать про первично-множественный рак - это опухоли, где имеет место единый патогенез (гормональные нарушения - лежат в основе опухолей яичников, опухолей матки, молочной железы, толстой кишки). На современном этапе на первом месте стоит рак молочной железы. Когда говорят о первично-множественных опухолях, то говорят о метахромных опухолях, которые развиваются последовательно в указанных органах и синхронные опухоли - развиваются одновременно. 6. Женщины у которых была патологическая беременность. Для опухолей яичников очень трудно найти скрининг - выявление определенного симптома у большой группы больных.
Например при раке шейки матки - осмотр шейки и биопсия. Начать углубленное обследование необходимо начинать у женщин, у которых обнаружено объемное образование более 3 см в области придатков матки при бимануальном исследовании.
Обследование при опухоли яичников: 1. Бимануальное исследование - не теряет своей актуальности даже при наличии хорошей аппаратуры.
Образование может быть бугристое, неподвижное за счет спаечного процесса и т.д 2. Осмотр в зеркалах: шейка матки доступна для исследования, можно сделать осмотр эндометрия, взять аспират. 3. Пункция брюшной полости и получение смыва, который исследуется цитологически. 4. Под контролем УЗИ делают пункцию образования, а затем опять цитологическое исследование. 5. УЗИ: абдоминальный датчик, вагинальный датчик. 6. На современном этапе не используется - пневмопельвиография ( можно увидеть яичники), гистеросальпинграфия ( можно увидеть матку и трубы , а яичников при этом не видно). 7. Компьютерная томография, ЯМРТ - более точные, послойные исследования.
Уточнение метастазов в лимфоузлах. 8. Исследование кишечника на предмет опухоли (ректороманоскопия, ирригоскопия), исследование молочных желез (мамография, УЗИ), исследование состояния эндометрия. 9. Так как могут быть метастатические опухоли яичников (из желудка - метастаз Крукенберга, кишки, поджелудочной железы) поэтому надо исследовать ЖКТ. 10. Определение опухолевых маркеров - максимально информативное исследование.
Опухолевый маркер - это определенная белковая субстанция, которая появляется в крови у больного со злокачественной опухолью.
В норме эти субстанции не определяются.
Это исследование играет большую роль в мониторинге.Эти маркеры выявляются у 60-70% больных, то есть ведущим моментом в диагностике не являются. У нас существует один универсальный маркер опухолевого процесса - это маркер трофобластической болезни - хорионический гонадотропин - определяется у 100% больных трофобластической болезни.
Бывает несколько групп маркеров: • плацентарные антигены (хориогонин, плацентарный лактоген, бета-глюкопротеин). Наиболее информативные для трофобластической болезни, и хорионкарциномы яичников.Тем не менее может быть эктопическая продукция хорионического гонадотропина опухолью шейки матки. • Онкопетальные антигены - их строение сходно со строением ткани эндодермального листка - раковоэмбриональный антиген, альфа-фетопротеин (определяется и контролируется на протяжении беременности, и его рост свидетельствует об уродстве плода) у небеременных женщин (положителен при гепатоцеллюлярного рака, опухоли яичников, опухоли эндометрия и шейки матки). Раковоэмбриональный антиген является маркером опухоли яичника, желудка, кишечника. • Метаболические маркеры опухоли - эта группа находится в стадии активного исследования. Это ферменты - щелочная фосфатаза, диэстераза - маркеры рака эндометрия.
Простогландины. • Антиген ассоциированный с карциномой яичника - это наиболее широко распространенный маркер. • Антиген ассоциированный с серозной карциномой яичника. 11. Лапароскопия Последние два антигена определяются для точной диагностики, но определяются не в 100%. Используются для наблюдения (исследуются до операции и после операции, на предмет наличия метастазов, эффективность лучевой терапии и т.д.). КЛИНИКА. Клинические проявления при опухолях яичника не патогномоничны.
Нарушения менструального цикла, нарушения функции смежных органов и т.д. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 1 стадия - опухоль ограничена яичником 1а - капсула интактна, один яичник 1б - оба яичника, капсула интактна 1с - разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости 2 стадия - распространение опухоли на малый таз. 2а - матка, трубы 2б - другие ткани таза 2 с - злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости. 3 стадия - внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах. 3а - микроскопические определяемые внутрибрюшинные метастазы 3б - макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы до 2 см 3 с - внутрибрюшинные метастазы более 2-х см и/или метастазы в регионарных лимфоузлах 4 стадия - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные). Метастазирование в лимфатические узлы происходит по ходу сосудов - параортальные лимфатические узлы, по ходу внутренней подвздошной вены и артерии.
Гистологическая классификация (проф. Серова). Объясняется многообразие гистологических типов, тем что существует гистогенетическое многобразие тканей самого яичника.
Мы остановимся на основных: 1. Эпителиальные опухоли встречаются наиболее часто. • Серозные опухоли яичника.
Как правило, встречаются в возрасте 40-50 лет, односторонние, как правило содержат секрет.В 60% эти опухоли обызвестляются. • Муцинозные опухоли.
Особенностью их является то, что это многокамерные, односторонние опухоли и достигают гигантских размеров. На разрезе видна слизь. • Эндометриоидные опухоли. Особенностью их является то, что гистологическая структура сходна с тканью эндометрия. Опухоль содержит рецепторы к эстрогенам.Содержимое коричневого цвета, так как каждый месяц происходит небольшое кровотечение из эндометриоидной ткани - “шоколадная” кистома. • Темноклеточные опухоли - встречаются крайне редко, определяются по наличию темных клеток.
Также обызствляются. • Опухоли Гремора - как правило, односторонние, плотного строения, не часто обызвестляются, часто доброкачественные. Продуцируют эстрогены, что проявляется бесплодием, маточным кровотечением за счет гиперплазии эндометрия, преждевременное половое развитие, более длительные ментструации.Эта опухоль сочетается с муцинозной опухолью. 2. Опухоли из стромы полового тяжа • гранулезно-клеточные опухоли - продуцируют эстрогены.
Озлокачествляется редко, но дает проявляется гиперэстрогении • андробластома - опухоль, продуцирующая андрогены. Чаще болеют молодые женщины. Односторонняя опухоль, как правило, небольших размеров, желто-оранжевого цвета. В клинической картине преобладают симптомы девирилизации, маскулинизации. • Текомы - это очень грозная опухоль яичника, односторонная. Встречается редко, в основном в постменопаузе.Сочетаются с полисерозитами (гидроторакс, асцит и др.). имеют доброкачественный характер.
Триада Мейца - текома, гидроторакс, асцит. Текомы крайне редко озлокачествляются. 3. Герминогенные опухоли • дисгерминома. Встречается в молодом, детском возрасте. Чувствительна к лучевой терапии. • Тератомы - дермоидная киста (зрелая тератома) - на разрезе содержит зрелые зачатки - зубы, волосы, и т.д. Озлокачествляется крайне редко, в отличие от незрелой тератомы. 4. Метастатические опухоли - опухоль Крукенберга. Первичный очаг - желудок, кишка.Это двустороннее образование, небольших размеров (8-10 см в диаметре), подвижны, бугристы.
На разрезе имеют ячеистое строение, с солидными участками и слизью. Окончательный диагноз ставится только после гистологического заключения. Лапароскопия при этом является лечебно-диагностической процедурой.Объем оперативного вмешательства при злокачественной опухоли яичника: • экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника - удаление шейки матки, матки, придатков. Большой сальник удаляются потому что в 18-20% случаях обнаруживают микрометастазы, сальник активно участвует в накоплении и продукции асцитической жидкости (особенно при запущенных стадиях). • Аднексэктомия - при доброкачественном процессе.
При операции производят внимательный осмотр внутренней выстилки кисты (могут быть злокачественные разрастания). Во время операции выполняют экспресс гистологическое исследование. В комплексную терапию рака яичников включают химиотерапию (6-8 курсов). Широко используют препараты платины.
Лучевая терапия используется в 3-4 стадиях, при дисгерминоме. Если в опухоли обнаружены рецепторы к гормонам, то включают гормональную терапию (депо-провера, 17-ОПК). Используют тимоген, интерферроны - крайне осторожно.