Понятие и природа современной ВБИ определение ВОЗ Внутрибольничная инфекция • это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре. Природа ВБИ • сложнее, чем казалась долгие годы; она определяется не только недостаточностью социально- экономической обеспеченности лечебной сферы, но и не всегда предсказуемыми эволюциями микроорганизмов, в т. ч. под воздействием экологического пресса, динамикой отношений организма хозяина и микрофлоры. • Рост ВБИ м.б. и следствием прогресса медицины при использовании, например, новых диагностических и лечебных препаратов и других медицинских средств, при осуществлении сложных манипуляций и оперативных вмешательств, применении прогрессивных, но недостаточно изученных решений.
Причем в отдельном ЛПУ м.б. в наличии весь комплекс таких причин, однако удельный вес каждой из них в общем спектре будет сугубо индивидуальным.
Ущерб, связанный с ВБИ: • Удлинение времени пребывания больных в стационаре. • Рост летальности. • Материальные потери. • Социальный и психологический ущерб. Этиологическая природа ВБИ. Определяется широким кругом м/организмов (по современным данным более 300), включающим в себя как патогенную, так и условно- патогенную флору.
ВБИ Традиционные (банальные УПФ патогены) (85%) (15%) Основные возбудители ВБИ: Бактерии • грамположительная кокковая флора: • род стафилококков (виды:st. aureus, st. epidermidis, st. saprophyticus); род стрептококков (виды:str. pyogenes, str. pneumoniae, str. salivarius, str. mutans, str. mitis, str. anginosus, str. faecalis); Грамотрицательная палочковидная флора: • 1.Семейство энтеробактерий (20 родов) • род эшерихий ( E.coli, E.blattae) • род сальмонелла ( S.typhimurium, S.enteritidis) • род шигелла ( Sh.dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. Boydii, Sh. sonnei) • род клебсиелла ( Kl. Pneumoniae, Kl. Ozaenae, Kl. rhinoskleromatis) • род протей (Pr. Vulgaris, pr. Mirabilis) • род морганелла • род иерсиния • род гафния серрация • род энтеробактер цитробактер • род эдвардсиелла • род эрвиния и др. • 2.Семейство псевдомонад • род Psudomonas ( вид Ps. aeroginosa) Вирусы : • -вобудители простого герпеса, ветряной оспы, цитомегалии ( около 20 видов); • аденовирусной инфекции; • гриппа, парагриппа; • респираторно-синцитиальной инфекции; • эпидпаротита; • кори; • риновирусы • энтеровирусы • ротавирусы • возбудители вирусных гепатитов.
Грибы (условно-патогенные и патогенные) • род дрожжеподобных ( всего 80 видов, 20 из которых патогенны для человека) • род плесневых • род лучистых (около 40 видов) Источники ВБИ • Пациенты ( больные и бактерионосители) – особенно длительно находящиеся в стационаре. • Медперсонал ( больные и бактерионосители) - особенно длительные носители и больные стертыми формами. Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ - незначительна ! Механизмы и пути передачи 1.Фекально-оральный 2. Воздушно-капельный 3. Трансмиссивный 4. Контактный Факторы передачи • Контаминированный инструментарий, дыхательная и другая медаппаратура, белье, постельные принадлежности, кровати, предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал, эндопротезы и дренажи, трансплантанты, спецодежда, обувь, волосы и руки персонала и больных. • «Влажные объекты»- краны, раковины, сливные трапы, инфузионные жидкости, питьевые р- ры, дистиллированная вода, контаминированные р-ры антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов и др кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВБИ 1. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют: • Воздушно-капельные (аэрозольные) • Вводно-алиментарные • Контактно-бытовые • Контактно-инструментальные – Постинъекционные – Постоперационные – Послеродовые – Посттрансфузионные – Постэндоскопические – Посттрансплантационные – Постдиализные – Постгемосорбционные • Посттравматические инфекции • Другие формы. 2. От характера и длительности течения: • Острые • Подострые • Хронические. 3. По степени тяжести: • Тяжелые • Среднетяжелые • Легкие формы клинического течения.
В зависимости от степени распространения инфекции: • Генерализованные инфекции: бактериемия (виремия, микемия), септицемия, септикопиемия, токсико-септическая инфекция (бактериальный шок и др.). • Локализованные инфекции – Инфекции кожи и подкожной клетчатки (ожоговых, операционных, травматический ран, Постинъекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, абсцесс и флегмона подкожной клетчатки, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.); – Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема и др.); – Инфекции глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.); – ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, ринит, мастоидит, ангина, ларингит, фарингит, эпиглоттит и др.); – Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, др.); – Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, энтерит, колит, холецистит, гепатиты, перитонит, абсцессы брюшины и др.); – Урологические инфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит, др.); – Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, др.); – Инфекции костей и суставов (остеомиелит, инфекция сустава или суставной сумки, инфекция межпозвоночных дисков); – Инфекции ЦНС (менингит, абсцесс мозга, вентрикулит и др.); – Инфекции сердечно-сосудистой системы (инфекции артерий и вен, эндокардит, миокардит, перикардит, постоперационный медиастинит). Причины способствующие сохранению высокого уровня заболеваемости ВБИ Селекция полирезистентной микрофлоры • Главная причина – изменение свойств микробов, обусловленное неадекватным использованием в лечебной сфере антимикробных факторов и создание в ЛПУ условий для селекции микроорганизмов с вторичной (приобретенной) устойчивостью (полирезистентностью) • Первичная резистентность – природный видовой признак данного микроорганизма. • Вторичная резистентность – изменение наследственной информации под воздействием повреждения и появление микробов- мутантов, менее чувствительных к воздействию агента.
Механизм селекции • Микробы с приобретенной устойчивостью имеют преимущества перед другими представителями популяции, что приводит к их селекции и дальнейшему доминированию (формированию госпитального штамма) Отличия госпитального штамма от обычного: • Способность к длительному выживанию • Повышенная агрессивность • Повышенная устойчивость • Повышенная патогенность • Постоянная циркуляция среди больных и персонала 1-й принцип Флеминга назначение противомикробного средства только при условии чувствительности к нему возбудителя ! Рекомендации ВОЗ (к 1-му принципу) • Всемерное ограничение использования АБ в клинических условиях • Обязательное изучение спектра действия АБ и чувствительности возбудителя • Предпочтение препарата с узким спектром • При назначении АБ по жизненным показаниям – препарат широкого спектра, с учетом АБ- граммы ведущей микрофлоры стационара. 2-й принцип Флеминга обеспечение эффективной концентрации в очаге инфекции (дозы- разовая, суточная, курсовая) Рекомендации ВОЗ (ко 2-му принципу) • Уменьшение местного использования АБ • Уменьшение профилактического использования АБ • Периодическая корректива АБ-терапии на основе исследования микрофлоры раны и ее АБ-граммы (1 раз в 4-6 дней) • Отмена АБ сразу, без постепенного снижения дозировки 3-й принцип Флеминга • Назначение АБ в такой дозе ( разовой, суточной, курсовой) и введение таким путем, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие Рациональное применение дезинфектантов • Идеальное дезсредство должно: -обладать широким спектром действия или надежно воздействовать на определенных возбудителей; -не терять активности в присутствии белка, моющих средств и др.; -иметь минимальную токсичность; -не изменять функц. св-ва изделий • -не иметь неприятного запаха; • - обладать очищающим эффектом, хорошо смываться водой; • - не загрязнять окружающей среды; • - быть экономичным; • - медленно вырабатывать устойчивость у возбудителей к нему. Факторы, влияющие на эффективность дезинфекции • Предварительная очистка предметов • Интенсивность микробного загрязнения • Концентрация и время действия препарата • Характер обрабатываемого предмета • Температура, влажность и рН среды, при которых происходит дезинфекция Формирование бактерионосительства Б/носитель – важнейший источник ВБИ ! Б/носительство – форма инфекционного процесса , при котором наступает динамическое равновесие между макро- и микроорганизмом на фоне отсутствия клинических симптомов, но с развитием иммуно- морфологических реакций.
Пассаж м/организма через 5 ослабленных лиц приводит к усилению агрессивности микроба Патогенез формирования б/носительства Профилактика формирования б/носительства - Регулярная качественная диспансеризация медперсонала - Бакобследование персонала по эпидпоказаниям - Своевременное выявление инфекционных заболеваний среди медперсонала - Ежедневный контроль за состоянием здоровья медперсонала Контингенты риска - Пожилые пациенты - Дети раннего возраста, недоношенные, ослабленные вследствие многих причин - Пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие заболеваний (онкологических, крови, эндокринных, аутоиммунных и аллергических, инфекций иммунной системы, длительных операций ) - Пациенты с измененным психофизиологическим статусом обусловленным экологическим неблагополучием территорий, на которых они проживают и трудятся.
Опасные диагностические процедуры • Взятие крови • Процедуры зондирования • Эндоскопии • Пункции • Венесекции • Мануальные ректальные и вагинальные исследования Опасные лечебные процедуры • Трансфузии • Инъекции • Пересадки тканей, органов • Операции • Интубации • Ингаляционный наркоз • ИВЛ • Катетеризация сосудов и мочевыводящих путей • Гемодиализ • Ингаляции • Бальнеологические процедуры Классификация изделий медицинского назначения (по Сполдингу) • «критические» предметы -хирургические инструменты, катетеры, имплантанты, жидкости для инъекций, иглы (д.б.стерильными !) • «полукритические» - эндоскопы, оборудование для ингаляций, анестезии, ректальные термометры (должны подвергаться высокому уровню дезинфекции) • «некритические» - подкладные судна, манжетки тонометров, костыли, посуда, подмышечные термометры т.е. предметы контактирующие с кожей. (должны подвергаться низкому уровню дезинфекции или просто быть чистыми) Недостатки объемно-планировочных решений Функциональное зонирование подразделений стационара.
Низкая эффективность медико-технического оснащения как предпосылка эпиднеблагополучия • Недостаточное оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарствами; • Недостаточный набор и площади помещений • Нарушения в работе вентиляции • Аварийные ситуации на водо- и канализационных сетях, перебои в подаче хол. и гор. воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении Кадровый оптимум стационара (рекомендуемый ВОЗ) Соотношение врач/сестра ( в зависимости от профиля отделения) д.б. 1:2, 1:3, 1:4 и более в пользу м/сестер . Дефицит м/сестер - выполнение врачами несвойственных им функций (врач не является специалистом в выполнении инвазивных мероприятий сестринского профиля) Дефицит санитарок – расширение сектора деятельности м/сестер (уборка и т. д.), вхпдящего в противоречие с противоэпидемическими правилами Невыполнение персоналом санэпидрежима. «Степень зрелости практического врача оценивается по тому, как он в лечебной работе относится к гигиене». -Мудров М.Я. Основные термины и понятия • Дезинфекция- уничтожение вегетативных форм микроорганизмов на объектах внешней среды (или снижение их численности). • Антисептика - уничтожение вегетативных форм микроорганизмов на биологических объектах . Основные термины и понятия • Стерилизация – уничтожение всех форм микроорганизмов (вегетативных и споровых) на объектах внешней среды. • Асептика – предупреждение попадания микроорганизмов в рану.