посттравматическая асимметричная смешанная гипертензионно-атрофическая гидроцефалия с нарастанием внутренней гидроцефалии. 2. Сопутствующие заболевания: послеоперационный дефект те-менной, височной костей слева; спастический правосторонний гемипарез; нарушение высших корковых функций в виде моторной и семантической афазии, алексии, акалькулии; диссоциированная правосторонняя гемигипестезия со снижением проприоцептивной чувствительности; правосторонний центральный парез лицевого и подъязычного нервов, поражение глазодвигательных нервов в виде слабости конвергенции; сенситивная атаксия; психоорганический синдром, дементный вариант. 3. Осложнения основного заболевания: пролапс мозга в костный де-фект теменной, височной костей слева. Ижевск, 2006 г. 1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ 1. Коновалов Дмитрий Владимирович 2. Возраст: 27 лет, дата рождения 11.09.1978 г. 3. Пол: мужской 4. Национальность: русский 5. Место работы: инвалид I гр. 6. Семейное положение: не женат 7. Домашний адрес: Ключевой поселок 41/8. Дата заболевания: январь 2005 года 9. Дата поступления в клинику: 11 мая 2006 года 10. Диагноз при поступлении: посттравматическая гидроцефалия, послеоперационный дефект теменной, височной костей слева. 11. Дата курации: 19 мая 2006 года 12. Клинический диагноз: 1. Основное заболевание: посттравматическая асимметричная сме-шанная гипертензионно-атрофическая гидроцефалия с нарастанием внутренней гидроцефалии. 2. Сопутствующие заболевания: послеоперационный дефект те-менной, височной костей слева; спастический правосторонний гемипарез; нарушение высших корковых функций в виде моторной и семантической афазии, алексии, акалькулии; диссоциированная правосторонняя гемигипестезия со снижением проприоцептивной чувствительности; правосторонний центральный парез лицевого и подъязычного нервов, поражение глазодвигательных нервов в виде слабости конвергенции; сенситивная атаксия; психоорганический синдром, дементный вариант. 3. Осложнения основного заболевания: пролапс мозга в костный де-фект теменной, височной костей слева. АНАМНЕЗ 2. Жалобы при поступлении. В связи с нарушениями речи и памяти у пациента собрать анамнез не представилось возможным. Со слов матери, беспокоят су-дорожные припадки; слабость в правых конечностях; затруднение речи; головные боли распирающего характера по всей голове. 3. Развитие и течение болезни. В январе 2005 года был сбит машиной, находил-ся на лечении в ГКБ№7: пребывал в коме 65 дней, была проведена операция по поводу удаления субдуральной гематомы, декомпрессионная трепанация черепа.
Поступил планово в 9:00 11 мая 2006 г. для шунтирования и пластики дефекта черепа. 4. Анамнез жизни. Место рождения – Ключевой поселок.
В раннем возрасте в развитии от сверстников не отставал.
Образование – среднее специальное.
Мате-риально-бытовые условия удовлетворительные.
Из перенесенных заболеваний: ангины, грипп, ОРЗ, болезнь Боткина в детстве, в январе 2005 г была проведена декомпрессионная трепанация черепа, удаление субдуральной гематомы; тубер-кулез, венерические заболевания, нервные и психические заболевания отрицает.
Интоксикация (бытовая, производственная, употребление алкоголя) – отрицает-ся. Наследственность не отягощена.
У родственников отсутствовали наследст-венно-дегенеративные заболевания, туберкулез, сифилис, алкоголизм, психиче-ские болезни и злокачественные новообразования. Аллергологический анамнез без особенностей. Переливания крови не проводилось. 5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Общий статус. Телосложение правильное. Питание повышенное.Кожные покровы физиологической окраски, сыпи, пигментации, депигментации нет. Ви-димые слизистые физиологической окраски.
Лимфатические узлы не пальпиру-ются. Мышцы безболезненны. Суставы безболезненны, движения в полном объ-еме. Деформация костей не отмечается, кости безболезненны. Форма черепа не изменена, квадратного, башенного черепа нет. В теменно-височной области слева имеется дефект костей свода черепа размерами 8×6 см, в проекции которого отмечается выпячивание мягких тканей.Границы и активная подвижность легких в пределах возрастной нормы; при перкуссии легких отмечается легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, сердечных шумов нет. Артериальное давление – 120/80 мм рт. ст пульс – 76 ударов в минуту.
Живот мягкий, безболезненный. Отделы кишечника пальпируются без особенностей. Нижний край печени паль-пируется по краю реберной дуги. Пузырные симптомы отрицательные. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.Неврологический статус.
Общемозговые и менингеальные симптомы. Отмечается головная боль рас-пирающего характера по всей голове; тошнота, рвота отсутствуют. Менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний и нижний) отрицательные. Ригидность мышц затылка не отмечается. Черепно-мозговые нервы. Обонятельный нерв: обоняние с обеих сторон сохранено. Зрительный нерв: Острота зрения OD=OS=1, изменений полей зрения нет: скотомы, концентрические сужения, гемианопсии не отмечаются.Нарушений цветоощущения нет. Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: ширина глазных щелей в норме, зрачки правильной формы, нормальной величины, анизокории нет. Пря-мая реакция зрачков на свет живая, содружественная – живая, реакции зрачков на аккомодацию не нарушены.
Диплопия и косоглазие отсутствуют. Объем движений глазных яблок: отмечается слабость конвергенции.Тройничный нерв: болезненности тригеминальных точек на лице нет, чув-ствительность лица по ветвям тройничного нерва и по зонам Зильдера не нару-шена. Корнеальный рефлекс и рефлекс со слизистой полости носа сохранены.
Вкусовое ощущение на передних 2/3 языка сохранено. Жевательные валики нор-мальной плотности, симметричны. Движения нижней челюсти – в полном объе-ме. Лицевой нерв. Состояние мимических мышц в покое: асимметрии, сгла-женности носогубных и лобных складок не отмечается.Произвольные мимиче-ские движения: поднятие бровей, зажмуривание глаз – без особенностей; при ос-каливании зубов, смехе, разговоре отмечается снижение подвижности мимиче-ской мускулатуры нижней половины лица справа.
Имеется хоботковый рефлекс. Амимия, подергивания, контрактура лица, тики не отмечаются. Преддверно-улитковый нерв. Шепотная речь – 6 м, разговорная речь – бо-лее 6 м. Шум в ушах отсутствует. Головокружение, нистагм не отмечаются. Языкоглоточный и блуждающий нервы. Состояние функции речи: осип-лость, гнусавость голоса, носовой оттенок речи, афония не отмечаются.Гло-тание не изменено, поперхивания, попадания жидкой пищи в нос нет. Высота стояния мягкого неба нормальная, небные дужки и язычок симметричны, под-вижны.
Глоточный рефлекс и рефлекс мягкого неба сохранены. Вкусовое ощу-щение на задней 1/3 языка сохранено. Сердцебиение ритмичное, частота – 76 ударов в минуту. Брюшной тип дыхания. Добавочный нерв. Положение головы нормальное, повороты – в полном объеме; поднимание плеч – в полном объеме, симметрично.Подъязычный нерв. Положение языка в полости рта симметричное, при высовывании отмечается отклонение языка вправо.
Атрофия, фибриллярные по-дергивания языка, гиперкинезы не отмечаются. Двигательная сфера. Поза Вернике - Манна, спастико-паретическая (гемипаретическая) походка.Ограничен объем активных и пассивных движений в правых конечностях. Отмечается снижение силы всех мышечных групп в правых конечностях, в левых конечностях сила всех мышечных групп сохранена; при проведении верхней пробы Барре опускается правая рука, при проведении нижней пробы Барре опускается правая нога. Патологические синкинезии отсутствуют.
В правых конечностях отмечается резкое повышение мышечного тонуса, положительный симптом «складного ножа»; тонус в левых конечностях в норме. Псевдогипертрофии отсутствуют. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания, гиперкинезы не отмечаются. Общая скованность, заторможенность отсутствует, судорожные припадки не отмечаются, механическая возбудимость мышц в норме.Отмечается повышение перио-стальных рефлексов (карпо-радиального, карпо-ульнарного) справа; повышены сухожильные рефлексы с правой руки (с двуглавой и трехглавой мышц) и правой ноги (коленный, ахиллов). Брюшные рефлексы снижены.
Положительный симптом Бабинского справа; симптомы Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россо-лимо, Корнилова – Жуковского, Мендель – Бехтерева отрицательные, клонусы коленной чашечки и стопы отсутствуют. Координаторная сфера.При проведении пальце-носовой пробы промахива-ется правой рукой; при проведении коленно-пяточной пробой промахивается правой ногой.
Адиадохокинез, асинергия Бабинского отсутствуют. В позе Ромберга неустойчив, походка гемипаретическая. Чувствительная сфера. Болезненность при пальпации остистых отростков позвоноков, паравертебральных зон Балле и Гара, по ходу нервных стволов не отмечается. Симптомы натяжения: Нери – Куницына, Дежерина, Ласега, Секара, Вассермана, Мацкевича отрицательные.Отмечается снижение мышечно-суставного чувства по типу правосторонней гемигипестезии; температурная, бо-левая, тактильная чувствительность на симметричных участках туловища и ко-нечностей, а также проксимальных и дистальных отделах не изменена.
Отмеча-ется нарушение стереогностического чувства справа (ложная астереогнозия). Вегетативная нервная система. Трофика кожи, суставов не нарушена; пигментация не изменена. Смешанный дермографизм.Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (замедление пульса на 4 удара в минуту); орто- и клиностатиче-ская пробы – в норме (учащение и замедление пульса на 10 ударов в минуту соответственно). Жажды, изменения аппетита не отмечается.
Расстройства дефекации, мочеиспускания нет. Вторая сигнальная система. Понимание своей и чужой речи затруднено. Отмечается моторная и семантическая афазия, алексия. Проверка письма недос-тупна. Акалькулия. Воспроизводит чужие действия, выполняет задания; произ-водит целесообразные движения, подражает движениям. Апраксии нет. Агнозия: слуховая, зрительная, аутотопагнозия не отмечается.Интеллект снижен, нарушение памяти (тотальная амнезия), концентрация внимания не нарушена; нарушение воображения, ассоциативных процессов. 6. Психический статус.
Сознание ясное, ориентировка во времени и про-странстве сохранена. Настроение снижено, память резко нарушена; нарушение конкретного и абстрактного мышления. Галлюцинаторные бредовые и навязчи-вые явления отсутствуют. 7. Общее заключение.У больного выявлены следующие неврологические синдромы: - спастический правосторонний гемипарез; - нарушение высших корковых функций: моторная и семантическая афа-зия, алексия, акалькулия; - диссоциированная правосторонняя гемигипестезия со снижением про-приоцептивной чувствительности; - поражение черепно-мозговых нервов: правосторонний центральный парез лицевого и подъязычного нервов, поражение глазодвигательных нервов (сла-бость конвергенции); - сенситивная атаксия; - внутричерепная гипертензия; - психоорганический синдром, дементный вариант. 8. Топический диагноз.
Патологический очаг локализуется в левых лоб-ной и теменной долях коры головного мозга. 9. Предварительный диагноз.
Посттравматическая гидроцефалия, послеоперационный дефект теменной, височной костей слева; спастический правосторонний гемипарез; нарушение высших корковых функций в виде моторной и семантической афазии, алексии, акалькулии; диссоциированная правосторонняя гемигипестезия со снижением проприоцептивной чувствительности; правосторонний центральный парез ли-цевого и подъязычного нервов, поражение глазодвигательных нервов; сенситивная атаксия; психоорганический синдром, дементный вариант. 10. Дополнительные исследования. 1. Лабораторные исследования: - анализ спинномозгового ликвора; - общий анализ крови; - определение группы крови; - биохимический анализ крови; - анализ мочи; 2. Инструментальные исследования: - рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях; - компьютерная томография головы; - мультиспиральная компьютерная томография головы; - электроэнцефалография; - электрокардиография; 3. Консультации специалистов: - консультация окулиста (исследование глазного дна); - консультация психиатра.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований и консуль-таций специалистов. 1. Лабораторные исследования. 1.Анализ спинномозгового ликвора (19.05.06): Цвет: бесцветный Прозрачность: прозрачный Белок: 0,43 г/л (в норме 0,12 – 0,33 г/л) Цитоз: с 1ּ106 /л; л 0,3 ּ106 /л (в норме 2-4 ּ106/л) Заключение: незначительное повышение уровня белка.
Анализ спинномозгового ликвора (22.05.06): Цвет: сл. роз./ бесцв. Прозрачность: сл. мутн./ прозр.
Белок: 0,31 г/л (в норме 0,12 – 0,33 г/л) Цитоз: с 0,3 ּ106 /л , м 1ּ106 /л, л 0,3 ּ106 /л (в норме 2-4 ּ106/л) Заключение: анализ ликвора в норме. 2. Общий анализ крови (24.05.06) WBC – 9,2∙109 (в норме 4-9∙109) RBC – 5,24∙1012 (в норме 4,5-5∙1012) HGB – 163 г/л (в норме 120-180 г/л) HCT – 0,434 (в норме 0,36-0,48) PLT - 118∙109 (в норме 150-400∙109) GR 63,7 % (в норме 48-78%) Моноциты – 7,3 % (в норме 3-9%) СОЭ – 6 мм/ч (в норме 4-10 мм/ч) Время свертывания – 4’30’’ (в норме 8-12’) Время кровотечения – 1’15’’ (в норме не более 4’) ПТИ – 79% (в норме 80-105%) Заключение: незначительное снижение ПТИ. 3. Определение группы крови (4.05.06): II гр Rh(+). 4. Биохимический анализ крови (24.05.06): Глюкоза – 5,01 ммоль/л (в норме 3,3-6,4 ммоль/л) Белок общий – 81,7 г/л (в норме 65-85 г/л) Калий – 3,79 ммоль/л (в норме 3,58-5,89 ммоль/л) Натрий – 146 ммоль/л (в норме 126,2-152,3 ммоль/л) Билирубин общий – 14,0 мкмоль/л (в норме 1,71-20,52 мкмоль/л) Мочевина – 5,5 ммоль/л (в норме 1,7-8,3 ммоль/л) Фибриноген – 3,8 г/л (в норме 2-4 г/л) Заключение: биохимический анализ крови в норме. 5. Анализ мочи (10.05.06): Цвет: с/ж Прозрачность: прозрачная Относительная плотность: 1025 (в норме 1005-1025) Эпителиоциты 0-1 в п/зр. (в норме 0-1 в п/зр.) Лейкоциты 0-1 в п/зр. (в норме 0-3 в п/зр.) Слизь + Заключение: анализ мочи в норме. 2. Инструментальные исследования: 1. Рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях (11.05.06). Заключение: на рентгенограмме черепа в прямой и боковой проекциях определя-ется послеоперационный дефект костей свода черепа теменной области размера-ми 9×7 см с четкими ровными контурами. 2. Компьютерная томография (30.03.06). Заключение: СПО. Пролапс мозга в костный дефект слева.
Ограниченный рубцо-во-атрофический процесс мозга.
Асимметричная внутренняя гидроцефалия.
Врожденная арахноидальная киста ретро-супрацеребеллярно. 3. Мультиспиральная компьютерная томография (12.05.06) Заключение: СПО. Пролапс мозга в костный дефект.
Ограниченный рубцово-атрофический процесс в лобных долях и левой височно-теменной области. Асим-метричная смешанная гидроцефалия, нарастание внутренней гидроцефалии.Врожденная ретроцеребеллярная киста. 4. Электроэнцефалография (15.05.06) Заключение: 1. На фоне выраженных общемозговых нарушений БА мозга гипертен-зионно-гидроцефалического характера доминирует устойчивый очаг нарушений от медио-базальных отделов теменно-височной области левого полушария с преобладанием явлений выпадения. 2. На фоне гипервентиляции 3 мин.