Саранск 2008 год. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ 1. ФИО: …. 2. Возраст: 34 года (26.06.1969 г.р.). 3. Национальность: русский. 4. Профессия и место работы: инвалид II группы. 5. Домашний адрес: …. 6. Близкие родственники:  отец – …, 1946 г.р проживает по тому же адресу;  мать –…, 1950 г.р проживает по тому же адресу. 7. Дата поступления: 14.04.2004 г. 8. Кем направлен: скорая помощь. 9. Диагноз при направлении: Шизофрения, параноидный синдром. 10. Диагноз, установленный куратором: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта.
Параноидный синдром. Жалобы больного Больной предъявляет жалобы на беспокойный сон. Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae) Наследственность: Отец, 58 лет пенсионер; мать, 54 лет, преподаватель в школе. Родился вторым ребенком.Старший брат здоров, женат, имеет двоих детей.
Сам больной холост, детей не имеет. Среди ближайших родственников психических и нервнобольных, психопатических личностей, наркоманов, самоубийц, алкоголиков, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями нет; у матери выкидыши, аборты, мертворождения не отмечает.Зачатие и внутриутробный период: возраст матери во время зачатия – 19 лет, отца – 23 года. Сведениями о состоянии здоровья обоих родителей на момент зачатия, о протекании беременности у матери не располагает.
Младенческий и дошкольный возраст: Рос и развивался нормально, не отставая от сверстников. В детском коллективе был общительным и подвижным ребенком, стремился к сверстникам. Со стороны матери отмечал строгость, но не деспотичность, детей не били. Заикания, сноговорения и снохождения, страхов, ночного недержания мочи не было. Период обучения: Окончил 11 классов общеобразовательной средней школы. Был дисциплинирован, прилежен. Успеваемость хорошая.Больше ориентировался в точных науках.
Закончил физико – математический факультет МГУ им. Огарева. Трудовая деятельность, профессия: Работал с 23 лет преподавателем физики в школе. К работе относился ответственно. Половое развитие и половая жизнь: Половое влечение появилось в 16 лет. Половая жизнь с 20 лет. Служба в армии: в армии не был. Социально-бытовые условия: Живет с матерью и отцом в двухкомнатной квартире, материальное положение удовлетворительное.Перенесённые заболевания: из перенесённых заболеваний отмечает простудные.
Не курит. Алкоголь не употребляет. Радиационные поражения отрицает. Травмы головного мозга, психические травмы отрицает. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi) Болен в течении 19 лет, когда начал отмечать изменение в поведении, нарушился сон и аппетит. Высказывал, что “необходимо изобрести необычные коммуникативные связи между людьми, чтобы не ощущать на себе чье-либо воздействие”. Так как считал, что его преследуют, гонят из общества.Ощущал наплывы насильственных мыслей в голове посредством гипноза, слышал посторонние голоса в голове. Тогда же был госпитализирован в МРПБ. После выписки поддерживающее лечение не принимал, продолжал работать.
В последние годы поступал многократно с анологичной симптоматикой, является инвалидом, бессрочно. Последняя выписка из стационара – 12 мая 2003 года. После выписки поддерживающее лечение не принимал.Перед последней госпитализацией появились жалобы на нарушение сна. Утверждает, что над кроватью стоят тазики, в которые мать собирает его сперму.
Чувствует от нее какое-то воздействие, плохое отношение.Утверждает, что “слышит на кассете как хотят убить дочь, которая растет путем искусственного оплодотворения”. Считает, что ”необходимо организовать сотрудничество между педагогами и врачами, что бы не было недопонимания, преследования”. 14. 04. 04 г. состояние больного ухудшилось и после сильного конфликта в семье, родители были вынуждены вызвать психиатрическую бригаду скорой медицинской помощи, которой больной был доставлен в МРПБ. Исследование соматического статуса Состояние больного удовлетворительное.
Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту. Кожный покров и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур¬гор и эластичность в норме. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные.Волосяной покров умеренный, оволо¬сение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаруже¬но. Ногти правильной формы.
Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те¬ла. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический.Деформаций позвоночника, верхних и ниж¬них конечностей не отмечается.
Конечности по длине и окружности симметричны. Дыхательная система. При осмотре грудная клетка симметричная, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанное. Частота дыхания 17 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм пра¬вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки развиты умеренно. Деформации не определяются.Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич¬ность сохранена.
Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках. При сравнительной перкуссии звук ясный легочный по всем легочным полям.Топографическая перкуссия: Ширина полей Кренига Слева Справа 6 см. 6 см. Высота стояния верхушек легких Спереди На 3 см. выше ключицы Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка Нижний край легких Линия справа слева Парастернальная 6 ребро - Среднеключичная 6 межреберье - Передняя подмышечная 7 ребро 7ребро Средняя подмышечная 8 ребро 8ребро Задняя подмышечная 9 ребро 9ребро Лопаточная 10 ребро 10ребро Околопозвоночная 11 ребро 11ребро Подвижность нижнего края легких Вверх Вниз Линия Слева Справа Слева Справа средняя подмышечная 3 см. 3 см. 2 см. 2 см. задняя подмышечная 2 см. 2 см. 3 см. 3 см. Аускультативно дыхание везикулярное.
Хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова. Сердечно-сосудистая система.Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде¬ляется.
Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, площадью 1.5 кв. см, резистентный, локализуется в 5 межреберье по на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, симметричен, ЧП=70 уд/мин. Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии) правая правая парастернальная линия, 4 межреберье левая 5 межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии верхняя по верхнему краю 3 ребра Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии) правая правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины. левая 5 межреберье, на 1,5 см кнутри отлевой среднеключичной линии. верхняя на уровне хряща 4 ребра.
Ортоперкуссия сердца по Курлову Справа II межреберье левый край грудины III межреберье на 1 см кнутри от правого края грудины IV межреберье у правого края грудины V межреберье у правого края грудины Слева II межреберье на 5 см кнаружи от левого края грудины III межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии IV межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии V межреберье 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный.
Патологические шумы не выслушиваются.
Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-70 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках. Варикозного расширения вен, трофических язв нет. Пищеварительная система. Язык розовый, влажный, не обложенный. Ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, розовой ок¬раски. Миндалины не увеличены. Мягкое и твердое небо без изъязвлений, налетов не определяется. Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. При пальпации болезненность не отмечается.При перкус¬сии тимпанический звук над всей поверхностью живота.
При аускультации выслушива¬ется умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, ки¬шечнике не определяется. Живот овальный, симметричный. Рас¬ширения подкожных вен живота не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Гепатолиенальная система. Наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено.При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.
Размеры печени по Курлову По срединно-ключичной линии справа 9 см. По срединной линии 8 см. По левому краю реберной дуги 7 см. Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Размеры селезенки - 7х5см. Мочевыделительная система. Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета.Дизурия не наблюдается.
Симптом поколачивания по поясничной области от¬рицательный с обеих сторон. Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена. Кроветворная система: лимфатические узлы не пальпируются. Поколачивание по плоским костям безболезненное. Неврологическое исследование Менингеальных симптомов нет. Обонятельный нерв (n. Olfactorius) : Обоняние в норме. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.Зрительный нерв (n. Opticus): Острота зрения нормальная. Поле зрения, определенные ориентировочным методом, в норме.
Глазодвительный нерв (n. Oculomotorius), блоковый нерв(n. Trochlearis), отводящий нерв (n. Abducens): Зрачки, глазные щели d=s. Движение глазных яблок в полном объёме. Реакция на конвергенцию, аккомодацию содружественная, прямая. Тройничный нерв (n. Trigeminus): Корнеальный и конъюктивальный рефлексы вызываются в полном объёме. Жевательная мускулатура развита хорошо. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна.Лицевой нерв(n. Facialis): Лицевая мускулатура симметрична.
Слезотечение и слюноотделение не отмечается. Девиации языка не отмечается. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена. Преддверно-улитковый нерв(n. Vestibulocochlearis): Слух в норме. Нистагма нет. В позе Ромберга устойчив. Языкоглоточный нерв(n. Glossopharingeus) и блуждающий нерв(n. Vagus): Затруднения при жевании и глотании не возникает. Рефлексы с задней стенки глотки мягкого неба не нарушены. Афонии и дизартрии не обнаружено.Вкусовые ощущения адекватны. Добавочный нерв(n. Accessorius): Движения головы в полном объеме, кивательная мышца контурируется хорошо.
Подъязычный нерв(n. Hypoglossus): Произвольные движения языка в полном объеме, девиации не отмечается. Двигательная сфера: Активные движения конечностей свободные. Сила, тонус мышц сохранены. Атрофии не обнаружены.Параличей, парезов нет. Фибрилярные и фасцикулярные подергивания мышц не выявляются. Гиперкинезов нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные с обеих сторон; периостальные рефлексы равномерные.
Патологические рефлексы не вызываются. Чувствительность: Боли не беспокоят. Нервные стволы при пальпации безболезненные. Болевые точки Валле при пальпации безболезненны. У больного гипо гипер пара анестезии не отмечается. Глубокая чувствительность не нарушена. Чувство локализации, дискриминации не нарушено. Вегетативная нервная система: Дермографизм белый нестойкий.Гиперпигментации, диспигментации кожи не отмечается, трофических расстройств нет. Оволосение по мужскому типу; ломкости, выпадения волос не наблюдается.
Головные боли не беспокоят. Аппетит хороший, насыщаемость быстрая, отвращения к какому – либо виду пищи не отмечает. Сон тревожный, беспокойный. Сноговорение и снохождение отрицает. Кора больших полушарий головного мозга Речь тихая, замедленна, в процессе беседы тихо вздыхает. Пациент может читать, писать, считать. Чувство праксиса сохранено.Признаков джексоновской и кожевниковской эпилепсии нет. Психопатологическое исследование Сфера сознания: сознание сохранено, правильно ориентируется во времени, месте, окружающей обстановке.
Внешне опрятен. Контактен, Противоречивые сведения не дает, при беседе спокоен, неадекватное поведение отрицает. Сфера восприятия: собственную личность воспринимает адекватно; сенестопатии не отмечены. Сфера внимания, памяти, интеллекта: Внимание устойчивое, сосредоточение не затруднено, способность к переключению не нарушена. Память нормальная.Количественные: запоминание (объем памяти 8 ЕД, дату своего поступления в стационар называет правильно); хранение и воспроизведение (инициалы родственников, место своего жительства, дату своего рождения) и качественные расстройства памяти не наблюдаются.
Отмечается снижение интеллектуальной деятельности (легкие задачи решает правильно, со сложными не справляется; неполноценно отвечает на актуальные вопросы, связанные с политикой, экономической и социальной жизнью). Критика к своему состоянию отсутствует.Сфера мышления: Голос громкий, эмоционально окрашен.
Речь по темпу не изменена, с элементами резонерства. Мышление в среднем темпе, стройное. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия. Бред не систематизирован, склонен к распаду, выражается в преследовании больного сотрудниками правоохранительных органов. Сфера чувств: общий эмоциональный фон снижен, выражение лица спокойное.Экспериментально-психологическое исследование Предмет исследования и предлагаемые больному задания Результат исследования Внимание: 1) Назвать месяцы года в прямом и обратном порядке Больной выполняет задание, не испытывая особых затруднений. 2) Произвести вычисления: 100-3 23-3 17-8 Больной выполняет задание, не испытывая затруднений.
Комбинаторика: Вставить пропущенные буквы в слова: Д М ФЛ Г П Л Р К ДОМ ФЛАГ ПОЛ РАК Память: 1) По памяти повторить 10 предложенных слов: пол, гром, рыба, речь, лес, конь, брат. Повторил 8 слов: пол, рыба, речь, лес, заря, дом, танк, брат. 2) В каком году распался СССР? 1991 г. (вспоминал долго) 3) Какого числа отмечается День Победы? 9 мая. Мышление: I. Анализ: 1. Что в себя включает понятие "овощи"? Картошка, морковь, капуста, лук. 2. Что в себя включает понятие "любить"? Быть привязанным к человеку.
II. Синтез: Назвать одним словом: пианист, баянист, скрипач, гитарист. Музыканты. Назвать одним словом: мед. сестра, врач, санитар. Медики. Назвать одним словом: каша, хлеб, суп, пюре, компот.Еда. III. Исключение: Найти неподходящее слово: нож, вилка, сковорода, кастрюля, сапог, дуршлаг, солонка, тарелка.
Сапог. IV. Сравнение понятий: Чем отличаются понятия: утро-вечер, озеро-река, осень-весна? Больной дает ответ на вопрос по существу.