История болезни на кафедре общей хирургии. ГОУ ВПО КемГМА Росздрава Кафедра общей хирургии.Зав. Кафедрой д.м.н профессор Торгунаков А.П Преподаватель к.м.н, доцент Красильников Г.П Академическая история болезни Ф.И.О больного: Матюшев Павел Михайлович, 63 года. Диагноз: Основной: Гиперплазия простаты 2ст. Сопутствующий: Острая задержка мочеиспускания Осложнения: Хроническая почечная недостаточност Куратор: Студент 308 группы, лечебного факультета Типцов П.С Дата курации 7.04-8.04.2010г. 2010 год. Паспортные сведения: 1.Ф.И.О.: Матюшев Павел Михайлович. 2.Возраст: 63 года. 3.Группа крови: 0(I) 4.Образование: среднее специальное. 5.Место работы: Пенсионер 6.Домашний адрес: пр-т Ленина 104-7.Дата поступления в стационар: 8.Диагноз при направлении: 9.Диагноз при поступлении: Гиперплазия простаты 2 степени. 10.Клинический диагноз: Аденома простаты. 11.Название, дата и время операции: Чреспузырная аденомэктомия, 10. Жалобы. Больной жалуется на острые боли в нижней части живота при мочеиспускании.
Ощущается жжение, частые позывы ( до 50 раз за ночь), при этом выделяется очень мало мочи, чувство неопорожнённого мочевого пузыря.
Отмечается повышение АД до 180 мм.рт.ст, и температура 37,8°С. История заболевания.В 2007 году больной отмечал уменьшение мочеотделения, вялая струя мочи, чувство жжения при мочеиспускании.
Обратился за помощью в скорую помощь. С помощью катетора было выведено первый раз 900 мл, второй раз 700мл мочи. Цвет мочи темного цвета (крови не отмечалось). После чего больной за медицинской помощью не обращался, пользовался народной медициной. После повторных симптомов больной обратился за медицинской помощью в поликлинику.После чего был направлен во 2 больницу Кировского района, где был поставлен диагноз аденома простаты. Больной был госпитализирован и проведено оперативное лечение.
В данный момент проводится лечение, состояние больного улучшилось. Общее лекарственное лечение проводиться в течении уже 10 дней с момента операции. 8.04.10 в 10 часов вечера больной жаловался на судороги, повышение температуры тела до 40°С, а также повышение АД. Больной связывает эти симптомы в связи приемом препарата «Ципрофоаксоцин». История жизни.Родился в селе Гаяло, Тюменской области, где прошли детские и юношеские годы. В школу пошёл учиться с 6 лет, окончил 7 классов, затем ПТУ по специальности машинный техник.
После окончания пошел учиться в автошколу. Затем был отправлен в армию в 1965-1968 в Кемеровскую область, г Кемерово. Живет в благоустроенной квартире. Численность семьи – 3 человека. Женат, имеет родного сына. Питается преимущественно дома, регулярно. Физкультурой и спортом не занимается. Не курит, алкоголь употребляет редко («по праздникам»), в умеренных количества.В возрасте 12 лет перенес удар молнии, в результате чего частично утратил зрение, находился в больнице.
В 1968 году обращался за помощью в больницу по поводу ревматизма. В 1998 году проводилась операция по поводу №№№ шеи. Родители больного умерли. Отец погиб на фронте. Мать скончалась в возрасте 93 лет от гангрены. Брат скончался от инфаркта. Гемотрансфузионный анамнез: Переливание крови или кровезаменителей не проводилось. Аллергологический анамнез: медикаменты, пищевые продукты переносит хорошо. За границу больной не выезжал.Настоящее состояние больного. Общее состояние больного удовлетворительное, соблюдает постельный режим.
Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, нормостеник. Масса тела – 71 кг, рост - 164 см. Индекс массы . Что соответствует избыточной массе тела (предожирение). Кожные покровы телесного цвета, чистые. Кожа эластичная. Подкожно –жировой слой, развит умеренно, симметрично.Толщина складки на уровне 6 ребра, по средней аксилярной линии около 1,5 см. Подкожные вены мало заметны.
При пальпации подкожная клетчатка безболезненна. Отеков, эмфизем, опухолей нет. Лимфоузлы не определяются Кожа над ними не изменена. Мышцы развиты хорошо, симетричны, безболезненны при пальпации, уплотнений нет. Тонус и сила мышц сохранены. Одинаковы на верхних и нижних конечностях с обеих сторон. Части скелета пропорциональны, нормацефал. Надкостница при пальпации и поколачивании безболезненна.Размягчений и деформации нет. Относительная длинна (см) Абсолютная длинна (см) Верхняя конечность правая левая 69 Верхняя конечность: предплечье плечо правое левое правое левое 27 27 21 21 Нижняя конечность левая правая 78 Нижняя конечность: голень бедро правая левая правое левое 37 Форма позвоночника правильная. Имеет 4 физиологических изгиба.
При поколачивание и пальпация безболезненный, синдром нагрузки отрицательный. Подвижность позвоночника во всех отделах сохранена. Все суставы при пальпации безболезненны.Кожные покровы над ними обычной окраски, температура не изменена. Состояние суставных концов правильное, костных выступов не определяется.
Сустав Движение Правый Левый Плечевой 1.Сгибание 2.Разгибание 3.Отведение 4.Приведение 5.Ротация: кнутри кнаружи 6.Девиация: кпереди кзади 90° 45° 90° 10° 90° 40° 75° 35° 90° 45° 90° 10° 90° 40° 75° 35° Локтевой 1.Сгибание 2.Разгибание 3.Супинация 4.Пронация 45° 180° 90° 90° 45° 180° 90° 90° Лучезапястный 1.Сгибание ладонная тыльное 2.Отведение радиальное ульнарную 67° 75° 20° 30° 67° 75° 20° 30° Коленный 1.Сгибание 2.Разгибание 40° 180° 40° 180° Голеностопный 1.Сгибание подошвенное тыльное 2.Супинация 3.Пронация 50° 25° 45° 25° 50° 25° 45° 25° 4. Система дыхания. Дыхание через нос свободное.
Выделений из носа нет. Пальпация и поколачивание безболезненны.
Крылья носа в дыхании не учувствуют. Голос хриплый. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, эпигастральный угол прямой. Тип дыхания грудной. Дыхание средней глубины везикулярное, ритмичное. Число дыханий 18 в минуту, вдох продолжительнее выдоха. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 94 см, при максимальном вдохе – 97 см, при максимальном выдохе – 90 см. Экскурсия грудной клетки – 7см. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над симметричными областями грудной клетки проводиться равномерно.
Трение плевры на ощупь не определяется. При сравнительной перкуссии над правой и левой половиной грудной клетки выслушивается ясный легочной звук одинаковой громкости.Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: Спереди – на 3,5 см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга 5 см с обеих сторон. При аускультации на симметричных областях грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не прослушивается.Топографические линии Правое лёгкое Левое лёгкое Парастернальная Нижний край 6-го ребра Нижний край 6-го ребра Среднеключичная 7е - ребро 7е - ребро Передняя подмышечная 8е – ребро 8е – ребро Средняя подмышечная 9е - ребро 9е - ребро Задняя подмышечная 10е – ребро 10е – ребро Лопаточная 11е – ребро 11е – ребро Околопозвоночная На уровне остистого отростка 12-го грудного позвонка На уровне остистого отростка 12-го грудного позвонка Система кровообращения.
Во всех точках аускультации сердца выслушивается 2 тона, ритмичные. Видимой пульсации нет, венный пульс не выражен. Височные и сонные артерии пальпируются хорошо, пульсация с обеих сторон одинакова. Пульс на лучевых артерия одинаков с обеих сторон, ритмичный, 70 ударов в минуту.Шумов нет. Пульс на артериях тыла стопы хорошо определяется.
С обеих сторон одинаков. Выпячиваний и видимых пульсаций в области сердца нет. Пульсация на артериях тыла стоп, задних большеберцовых артериях обеих нижних конечностях. Эпигастральная пульсация при спокойном дыхании не пальпируется, при глубоком вдохе определяется слабо. Система пищеварения. Язык обычной величины, бледно-розовый, влажный, чистый. Слизистая полости рта, зева и задней стенки глотки не изменена.Миндалины не увеличены, нормальной консистенции.
Живот правильной конфигурации, симметричен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательный. В гипогастральной области имеется послеоперационная рана, с наложенными 10 швами. Кожа вокруг швов отечна, гиперемирована, при поверхностной пальпации около послеоперационной раны безболезненна. С правой стороны установлен дренаж, диаметром 0,6 мм, силиконовый.При аускультации над всеми отделами живота прослушивается шумы перистальтики.
Так как имеется послеоперационная рана в области гипогастрии и мезогастрии( от пупка до лона) то глубокая скользящая пальпация не возможна. Исследования печени, желчного пузыря и селезенки. Область правого подреберья визуально не изменена. Печень не пальпируется, пальпация правого подреберья безболезненна. Размеры по Курлову 12-9-7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы – отрицательные. Селезёнка не пальпируется. Система мочеотделения.Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, пальпация безболезненна. Синдром поколачивания отрицательный с обеих сторон.
В горизонтальном положении правую и левую почку пропальпировать не удается. Наружные половые органы сформированы правильно, волосяной покров расположен в обычных местах, по мужскому типу. В мочевом канале установлен катетор Фолея, для дренирования мочевого пузыря. Простата значительно увеличена.Видимого увеличения шеи в области щитовидной железы нет. Пальпаторно щитовидная железа не определяется.
Нервная система, органы чувств, психическое состояние. Больной общительный, ориентирован в месте и времени. Головных болей и головокружений нет. Речь правильная, слух на оба уха хороший. Интеллект развит нормально, характер спокойный. Навязчивых идей выявить не удалось.Оценка данных анамнеза, и объективного исследования. Учащение и затруднение мочеиспускания, ослабление струи мочи, императивные (внезапные, трудносдерживаемые) позывы к мочеиспусканию, неудержание и недержание мочи, чувство неопорожнённого мочевого пузыря.
Повышение АД и незначительное увеличение температуры тела. Предварительный диагноз. Таким образом, на основании: 1.Жалобы больного на боли при мочеиспускании в гипогастральной области, выделение малого количества мочи. 2.Историю заболевания: В 2007 году больной отмечал уменьшение мочеотделения, чувство жжения при мочеиспускании. Обратился за помощью в скорую помощь.С помощью катетора было выведено первый раз 900 мл, второй раз 700мл мочи. Цвет мочи темного цвета (крови не отмечалось). После чего больной за медицинской помощью не обращался, пользовался народной медициной.
После повторных симптомов больной обратился за медицинской помощью в поликлинику. После чего был направлен во 2 больницу Кировского района, где был поставлен диагноз аденома простаты.План дополнительных исследований. 1.Посев мочи на стерильность. 2.Общий анализ мочи. 3.Общий анализ крови. 4.УЗИ почек и предстательной железы. 5.Содержание ПСА методом ИФА. 6.Определение гепатитов. 7.Анализ мочи по Нечипоренко Результаты дополнительных исследование и их клиническая оценка. 1.Из посева микрофлоры не выделено.
Заключение: Отклонений от нормы нет. 2.Белок 0,0334г/л Сахар отрицательный Лейкоциты 3-4 в поле зрения Эпителий 3-8 в п/з Эритроциты 10-13 в п/з Удельный вес 1018 Заключение: В анализе мочи выявлены отклонения: Белок и эритроциты 3.L 4,0*109 Эр. 3,37-1011 Hb 104г/л Тр 312 Э 5 П 2 С 72 Л 19 М 2 Заключение: В анализе крови выявлены отклонения: Низкое содержание Hb и Тр. Превышено количество Э норма( 0-3). 4.УЗИ почек Положение почки: типичное Контуры: Ровные, нечеткие Кортико-медулярная дифференцировка: нечеткая Эхогенность: средняя Структура: Однородная Чашечки деформированны.
Надпочичник не визуализируется. УЗИ предстательной железы.Мочевой пузырь наполнен: хорошо Форма: обычная Стенки: В просвете мочевого пузыря выпячивания Простата: Контуры не ровные, не четкие Эхогеннсоть смеш-я Структура не однородная Заключение: Аденома простаты. 5.Содержание ПСА в норме 6.Анализ на гепатиты отрицательный.
Клинический диагноз. Основной: Гиперплазия простаты 2 ст, состояние после чреспузырной аденомэктомии. Сопутствующий Острая задержка мочеиспускания Лечебные назначения. 1.Медикаментозное 2.Малоинвазивное (HIFU-терапия) 3.Оперативное (аденомэктоми.) Типцов П.С.