Паспортные данные Дата заболевания: 16.10.2006г. Дата поступления в стационар: 16.10.2006г. Фамилия: Соколовская Имя: Диана Отчество: Денисовна День/Месяц/Год рождения (полных лет): 28/07/2002 года (4 года, 3 месяца) Место жительства (адрес): г. Витебск, ул. Лазо,10-3-27 Место работы и учебы: Детский сад №94, гр. 7, г. Витебска. Диагноз при поступлении: ОРВИ. Обструктивный бронхит. Клинический диагноз, основной: Аденовирусная инфекция неуточненной этиологии.Жалобы При поступлении предъявляла жалобы на температуру тела 37,10С, на сухой кашель.
Выделения из носа с зеленоватым оттенком. Anamnesis morbi Со слов матери болен ребенок около 2-х недель – беспокоит суховатый кашель. Принимали амброксол, бронхиальный сбор. Кленбутерол, амоксициллин, макропен около 5 дней. Вчера повысилась температура до 37,60С, появился насморк с зеленоватым цветом.Осмотрен участковым педиатром – рекомендовано лечение в ВОКИБ. Эпидемиологический анамнез Ребенок посещает детский сад, где есть дети больные ОРЗ. Anamnesis vitae Ребенок от первой беременности, протекающей нормально. Родился с массой 3070 г до 7 месяцев находился на грудном вскармливании.
Болел ОРЗ, ветряной оспой. Привит. Аллергия на цефазолин – крапивница. Status praesens Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, активная. Интоксикация не выражена. Кожный покров бледно-розовой окраски без инфекционных экзантем, теплый.Зев – гиперемия дужек без инфекционных энантем. Миндалины увеличены, рыхлые без налетов.
Подчелюстные лимфатические узлы равны 1,5 см, безболезненные. Щитовидная железа не увеличена, пальпируется перешеек. Костно-суставно-мышечная система без видимой патологии. Отеков нет. Органы кровообращения: При осмотре выпячивания и патологической пульсации в области крупных сосудов нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс симметричный, частотой 108 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.Границы относительной сердечной тупости: Правая – кнутри от правой парастернальной линии.
Верхняя - на уровне 2-го межреберья. Левая – 1 см кнаружи от левой сосковой линии. Поперечник области притупления – 9,5 см. Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 90/50 мм рт. ст. Органы дыхания: Дыхание затрудненное, через нос. Из носа есть отделяемое с зеленоватым оттенком.Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается.
Одышки нет. Голос обычный. Развитие грудной клетки соответствует возрасту ребенка. Тип дыхания смешанный. Дыхание поверхностное. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 26 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Перкуторно – легочный звук. Топографическая перкуссия легких.Нижние границы легких: Линия Справа слева l.medioclavicularis 6 ребро нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии отличается тем, что образует выемку для сердца, отходит от грудины на высоте 4-го ребра и круто спускается книзу. l.axillaris media 8 ребро 9 ребро l. scapularis 9-10 ребра 10 ребро l.paravertebralis на уровне остистого отростока 11 грудн. позв. так же как и справа Аускультативно – жесткое дыхание.
Хрипов и крепитации нет. Система органов пищеварения: Язык – влажный, по центру обложен белым налетом.Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 6 см, по передней срединной линии 5 см, по левой косой линии 4 см. Стул регулярный. Органы мочевыделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.Обоснование предположительного диагноза Учитывая жалобы больной, данные анамнеза заболевания, объективного обследования формулирую предположительный диагноз: Аденовирусная инфекция, неуточненной этиологии.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ План обследования Общий анализ крови. Общий анализ мочи. ЭКГ. Мазок из носоглотки на респираторные вирусы. Мазок из носоглотки на микрофлору и с определением антибактериальной чувствительности. Мазок на BL. Рентгенография органов грудной клетки.План лечения Стол №3, детский.
Режим общий. Обильное питье. Sol. Analgini 50% - 0.4 ml + Sol. Dimedroli 1% - 0.4 ml – внутримышечно при повышении температуры тела выше 38,50С. Смазывать миндалины йодинолом 3 раза в сутки. Компресс с димексидом на ночь. Sol. Dimedroli 1% - 0.4 ml + Sol. Papaverinn 2% - 0.4 ml – внутримышечно на ночь. Ингаляции с Биопороксом 4 раза в сутки в каждую ноздрю.Массаж органов грудной клетки №7. Сироп «Амброксол» – 7,5 мг 3 раза в сутки, внутрь. Результаты лабораторно-инструментальных специальных методов исследования Клинический анализ крови от 16.10.2006 г. Эритроциты – 4,12х1012/л Гемоглобин – 125 г/л Цветовой показатель – 0,91 Лейкоциты – 13,4х109/л палочкоядерные – 12% сегментоядерные – 56% лимфоциты – 31% моноциты – 1% CОЭ – 17 мм/ч Анализ мочи от 16.10.2006 г. Цвет – соломенно-желтый Прозрачность – полная Реакция – кислая Удельный вес – 1011 Белок – нет Сахар – нет Лейкоциты – 0-1 в поле зрения Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения Rtg – графия органов грудной клетки от 17.10.2006 г.: Заключение: Инфильтрации не выявлено.
Легочный рисунок усилен в прикорневых зонах.
Корни структурны. Синусы свободные. Сердце и аорта без особенностей. Мазок на BL от 19.10.2006 г. Заключение: Отрицательный. Динамическое наблюдение за больным 16.10.2006г. Состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,00С. Умеренная интоксикация. Сухой кашель, нос заложен. Гемодинамика стабильная.Кожный покров и видимые слизистые оболочки без видимой патологии.
В легких жесткое дыхание. ЧД – 26 в минуту. Хрипов нет. Сердце – тоны ясные, ритмичные. Пульс – 98 ударов в минуту, ритмичный. АД 90/50 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Отеков нет. Подпись: /Калайчян Е.Н./ 17.10.2006г. Жалобы высокую температуру, сухой кашель. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,30С. Умеренная интоксикация. Сухой кашель, нос заложен. Гемодинамика стабильная.Кожный покров и видимые слизистые оболочки без видимой патологии.
В легких жесткое дыхание. ЧД – 26 в минуту. Хрипов нет. Сердце – тоны ясные, ритмичные. Пульс – 98 ударов в минуту, ритмичный. АД 90/50 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.Отеков нет. Подпись: /Калайчян Е.Н./ Клинический диагноз и его обоснование На основании жалоб больной (при поступлении предъявляла жалобы на сухой кашель, температуру тела 38,00С, выделения из носа с зеленоватым оттенком).На основании данных анамнеза (со слов матери болен ребенок около 2-х недель – беспокоит суховатый кашель.
Вчера повысилась температура до 37,60С, появился насморк с зеленоватым цветом); на основании объективных данных (острое начало, температура тела до 38,30С, средне – тяжелое состояние ребенка, умеренная интоксикация, сухой кашель, выделения из носа с зеленоватым оттенком). Основной клинический диагноз: Аденовирусная инфекция неуточненной этиологии. . Эпикриз Соколовская Диана Денисовна 28.07.2002 г.р.(4 года 3 месяца), находилась в 4-м отделении ВОКИБ с 16.10.2006 года по 23.10.2006 года с диагнозом: Аденовирусная инфекция неуточненной этиологии.
Начало заболевания было острым. Длительность лихорадочного периода и высота лихорадки в стационаре длилось около 2-3 дней и высота лихорадки доходило до 38,30С. Клинический анализ крови от 16.10.2006 г.: Эритроциты – 4,12х1012/л; Гемоглобин – 125 г/л; Цветовой показатель – 0,91; Лейкоциты – 13,4х109/л; палочкоядерные – 12%; сегментоядерные – 56%; лимфоциты – 31%; моноциты – 1%; CОЭ – 17 мм/ч. Анализ мочи от 16.10.2006 г.: Цвет – соломенно-желтый; Прозрачность – полная; Реакция – кислая; Удельный вес – 1011; Белок – нет; Сахар – нет; Лейкоциты – 0-1 в поле зрения; Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения.
Rtg – графия органов грудной клетки от 17.10.2006 г. Заключение: Инфильтрации не выявлено. Легочный рисунок усилен в прикорневых зонах. Корни структурны. Синусы свободные.Сердце и аорта без особенностей. Мазок на BL от 19.10.2006 г. Заключение: Отрицательный.
Проводились следующие лечебные мероприятия: Стол №3, детский; Режим общий; Обильное питье; Sol. Analgini 50% - 0.4 ml + Sol. Dimedroli 1% - 0.4 ml – внутримышечно при повышении температуры тела выше 38,50С; Смазывать миндалины йодинолом 3 раза в сутки; Компресс с димексидом на ночь; Sol. Dimedroli 1% - 0.4 ml + Sol. Papaverinn 2% - 0.4 ml – внутримышечно на ночь; Ингаляции с Биопороксом 4 раза в сутки в каждую ноздрю; Массаж органов грудной клетки №7; Сироп «Амброксол» – 7,5 мг 3 раза в сутки, внутрь.
Продолжает лечение в стационаре.