История болезни Больная: Костюкова Илона Сергеевна Диагноз, основной клинический: Аденовирусная инфекция (ринит, фарингит, тонзиллит). Внегоспитальная поли-сегментарная нижнедолевая левосторонняя пневмония неуточненной этиологии, средней степени тяжести.ДН0-I. Паспортные данные Дата заболевания: 20.04.2007г. Дата поступления в стационар: 6.05.2007г. Фамилия: Костюкова Имя: Илона Отчество: Сергеевна День/Месяц/Год рождения (полных лет): 11/09/1987 года (19 лет) Место жительства (адрес): г. Витебск, ул. Баумана 20Б-307 (общежитие) Место работы, профессия: ВГАВМ – студентка Диагноз при поступлении: Аденовирусная инфекция, тонзиллит.
Нижнедолевая левосто-ронняя пневмония. ДН0-I. Клинический диагноз, основной: Аденовирусная инфекция (ринит, фарингит, тонзиллит). Внегоспитальная нижнедолевая левосторонняя пневмония неуточненной этиологии, средней степени тяжести.ДН0-I. Жалобы При поступлении предъявляла жалобы на кашель, боли под правой лопаткой при вдо-хе, кашле и движении, температуру тела 37,50С. На момент курации больная предъявляла жалобы на боли под правой лопаткой при вдохе, движении и кашле.
Anamnesis morbi Считает себя больной с 20.04.2007 года, когда температура тела доходила до 38,00С, беспокоил кашель. Температура держалась три недели.С 20.04.2007 г. находилась под на-блюдением врача здравпункта ВГАВМ. 2.05.2007г. в здравпункте было выдано направление на госпитализацию в ВОКИБ. Больная поступила в стационар 6.05.2007г со 2.05. по 6.05.2007г. находилась дома в Горках.
До дня курации наблюдается положительная динами-ка. Сохраняется только боль в области правой лопатки при движении, кашле и вдохе. Эпидемиологический анамнез Больная отрицает контакты с возможными источниками инфекции как в ВУЗе, так и дома. Проживает в общежитии. За пределы города не выезжала. Anamnesis vitae Росла и развивалась нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, ОРВИ, ОРЗ, острый бронхит.Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, малярию, тифы отрицает. Кровь и компоненты крови не переливали.
Аллергоанамнез и наследственность не отягоще-ны. Привита. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Со слов больной не курит, наркотики и алкоголь не употребляет. Status praesens Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована в пространстве и во времени. Адекватна. Положение активное.Общий вид больной соответствует возрасту и полу. Выражение лица спокойное.
Кожный покров бледно-розовый, чистый. Кисти, стопы теплые. Видимые слизистые обычной окраски. Зев гиперемирован с обеих сторон в лакунах беловатые налеты и зерни-стость задней стенки глотки. Менингеальных знаков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Молочные железы симметричные, без уплотнений. Костно-суставно-мышечная система без видимой патологии.Отеков нет. Органы кровообращения: При осмотре выпячивания и патологической пульсации в области крупных сосудов нет. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный, частотой 92 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: Правая в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.
Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Органы дыхания: Дыхание свободное, через нос, имеется серозное отделяемое. Бо-лей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается.
Голос обычный. Кашель частый, малопродуктивный. Грудная клетка нормостеническая. Ширина межреберных промежутков 1,0 см. Лопат-ки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены хорошо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания смешанный. Дыхание поверхностное. При глубоком вдохе, кашле, дви-жении появляется боль под правой лопаткой. Движения грудной клетки при дыхании равно-мерные. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичность снижена.
Перкуторно – легочный звук. Топографическая перкуссия легких.Нижние границы легких: Линия Справа слева l.parasternalis 6 межреберье - l.medioclavicularis 7 межреберье - l.axillaris anterior 8 межреберье 8 межреберье l.axillaris media 9 межреберье 9 межреберье l.axillaris posterior 10 межреберье 10 межреберье l. scapularis 12 ребро 12 ребро l.paravertebralis ост. отросток 1 поясн. позв. ост. отросток 1 поясн. позв. Высота стояния верхушек легких: Слева справа Спереди 5 см над ключицами Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка Подвижность нижних краев легких: Топографич.
Линия Подвижность нижнего края легкого (см) Правого левого вдох Выдох сумма вдох выдох сумма Среднеключичная 1,5 1,5 3 - - - Среднеподмышечная 2,5 2,4 Лопаточная 1,5 1,2 Ширина полей Кренига слева и справа по 7 см. Аускультативно – справа хрипы не прослушиваются, слева – влажные среднепузыр-чатые хрипы в нижних отделах. При сравнительной перкуссии – определяется притупление слева в нижних отделах.
Система органов пищеварения: Живот правильной формы, симметричный, участву-ет в акте дыхания, пупок втянут. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Органы мочевыделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное.Почки не пальпируются.
Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.Обоснование предположительного диагноза Учитывая жалобы больной (кашель, боли под правой лопаткой при вдохе, кашле и движении, температуру тела 37,50С. На момент курации больная предъявляла жалобы на бо-ли под правой лопаткой при вдохе, движении и кашле), данные анамнеза заболевания (с 20.04.2007 года температура тела поднялась до 38,00С, беспокоил кашель, температура дер-жалась три недели), объективного обследования (зев гиперемирован с обеих сторон в лаку-нах беловатые налеты и зернистость задней стенки глотки, имеется серозное отделяемое из носа, при глубоком вдохе, кашле, движении появляется боль под правой лопаткой, кашель частый, малопродуктивный, аускультативно – справа хрипы не прослушиваются, слева – влажные среднепузырчатые хрипы в нижних отделах; при сравнительной перкуссии – опре-деляется притупление слева в нижних отделах) формулирую предположительный диагноз: Аденовирусная инфекция (ринит, фарингит, тонзиллит). Внегоспитальная нижнедоле-вая левосторонняя пневмония.
ДН0-I. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ План обследования 1. Общий анализ крови + тромбоциты. 2. Биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, АлАТ, АсАТ, СРП, серомукоид. 3. Общий анализ мочи. 4. Анализ кала я/г. 5. ЭКГ. 6. Анализ крови на RW. 7. Рентгенограмма органов грудной клетки. 8. Осмотр терапевта. 9. Мокрота на БК. 10. Мокрота на микрофлору.
План лечения 1. Стол №15. 2. Режим общий. 3. Обильное питье. 4. Цефтриаксон 2,0 - 2 раза в день, внутривенно. 5. Раствор глюкозы 5% - 400,0 + раствор калия хлорида 4% - 20,0, внутривенно капель-но. 6. Трисоль 400,0 внутривенно капельно.
Результаты лабораторно-инструментальных специальных методов иссле-дования Клинический анализ крови от 06.05.2007 г. Эритроциты – 4,2х1012/л Гемоглобин – 126 г/л Цветовой показатель – 0,9 Лейкоциты – 7,8х109/л Тромбоциты – 331,8х109/л эозинофилы – 1% сегментоядерные – 77% лимфоциты – 18% моноциты – 4% CОЭ – 51 мм/ч Токсическая зернистость нейтрофилов.
Биохимический анализ крови от 08.05.2007 г. Серомукоид – нет реактива Мочевина – 4,71 ммоль/л АлАТ – 0,22 ммоль/л АсАТ – 0,15 ммоль/л Глюкоза – 3,89 ммоль/л СРП – нет реактива Фибриноген – 5,99г/л Анализ мочи от 07.05.2007 г. Цвет – соломенно-желтый Прозрачность – полная Реакция – кислая Удельный вес – 1022 Белок – нет Сахар – нет Лейкоциты – 2-3 в поле зрения Эпителий плоский – 6-8 в поле зрения Анализ мокроты на БК от 08.05.2007 г. КУБ не обнаружено.
Анализ кала на я/г от 07.05.2007 г. Яйца глистов не обнаружены. ЭКГ от 06.05.2007 г. Синусовая тахикардия 100 в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Рентгеноскопия от 07.05.2007 г. Заключение: Рентгенологически левосторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмо-ния. Динамическое наблюдение за больным 08.05.2007г. Жалобы на общую слабость, кашель, выделения из носа. Объективно: Состояние удовлетворительное.В сознании. Кожный покров и видимые сли-зистые оболочки без видимой патологии, сыпи нет. Зев гиперемирован, налетов нет. Темпе-ратура тела 36,90С. В легких укорочение перкуторного звука слева над очагом.
Дыхание же-сткое, выслушиваются хрипы слева в нижних отделах. ЧД – 20 в минуту. Сердце – тоны при-глушены, ритмичные. Пульс – 88 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.Отеков нет. Подпись: /Калайчян Е.Н./ 10.05.2007г. Жалобы на общую слабость, кашель, выделения из носа. Объективно: Состояние удовлетворительное.
В сознании. Кожный покров и видимые сли-зистые оболочки без видимой патологии, сыпи нет. Зев гиперемирован, налетов нет. Темпе-ратура тела 36,90С. В легких укорочение перкуторного звука слева над очагом. Дыхание в легких справа жесткое, выслушиваются влажные хрипы слева в нижних отделах. ЧД – 20 в минуту. Сердце – тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 86 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный.Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.Отеков нет. Подпись: /Калайчян Е.Н./ Клинический диагноз и его обоснование Учитывая жалобы больной (кашель, боли под правой лопаткой при вдохе, кашле и движении, температуру тела 37,50С. На момент курации больная предъявляла жалобы на бо-ли под правой лопаткой при вдохе, движении и кашле), данные анамнеза заболевания (с 20.04.2007 года температура тела поднялась до 38,00С, беспокоил кашель, температура дер-жалась три недели), объективного обследования (зев гиперемирован с обеих сторон в лаку-нах беловатые налеты и зернистость задней стенки глотки, имеется серозное отделяемое из носа, при глубоком вдохе, кашле, движении появляется боль под правой лопаткой, кашель частый, малопродуктивный, аускультативно – справа хрипы не прослушиваются, слева – влажные среднепузырчатые хрипы в нижних отделах; при сравнительной перкуссии – опре-деляется притупление слева в нижних отделах); лабораторно-инстурментального обследова-ния (ОАК: сегментоядерные – 77%, CОЭ – 51 мм/ч, токсическая зернистость нейтрофилов; рентгеноскопия органов грудной клетки: рентгенологически левосторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония), можно выставить: Основной клинический диагноз: Аденовирусная инфекция (ринит, фарингит, тонзиллит). Внегоспитальная полисегментарная нижнедолевая левосторонняя пневмония неуточненной этиологии, средней степени тяжести.
ДН0-I. Дифференциальный диагноз Признак Грипп Парагриппозная инфекция Аденовирус-ные болезни Респираторно-синцитиальная инфекция Риновирусная инфекция Микоплазменная инфекция ОРЗ пневмония преимуще-ственное поражение респиратор-ного тракта Трахеит Ларингит Фаринго-тонзиллит Бронхит, брон-хиолит, пнев-мония Ринит Бронхит пневмония, плев-ропневмония начало бо-лезни Внезап-ное, озноб Постепенное Острое Чаще острое Острое Постепенное Острое Внешний вид больно-го Гипере-мия лица Обычный Обычный Бледность лица Ринорея Обычный Бледность лица Интоксика-ция Выра-женная Умеренная Умеренная Умеренная Слабая Умеренная Умеренная Катараль-ный син-дром Слабый Выраженный Выраженный Выраженный Резко выра-женный Выраженный Умеренный Температу-ра тела Высокая Умерен-ная Умеренная Высокая, длительная Умеренная Субфеб-рильная Субфеб-рильная Высокая Головная боль Сильная Слабая Слабая Умеренная Редко Слабая Умеренная Боль в гла-зах Выра-жена Нет Нет Редко Нет Нет Нет Миалгия, артралгия Выра-жены Нет Умеренные Редко Нет Нет Бывают Рвота Бывает Редко Нет Редко Нет Нет Бывает Кровотече-ние Бывает Нет Нет Нет Нет Нет Нет Насморк Умерен-ный Умеренный Умеренный Умеренный Резко выра-жен Умеренный Умеренный Кашель Сухой Сухой, грубый, лающий Бывает приступообраз-ный, нередко с астматическим синдромом Редко Сухой Упорный, иногда приступообраз-ный Гиперемия зева Яркая Слабая Яркая, уве-личение миндалин, налеты Слабая Слабая Умеренная Умеренная Эпикриз Костюкова Илона Сергеевна 1987 г.р 06.05.2007 г. поступила в 3-е отделение ВОКИБ с диагнозом: Аденовирусная инфекция (ринит, фарингит, тонзиллит). Внегоспитальная по-лисегментарная нижнедолевая левосторонняя пневмония.
ДН0-I. Начало заболевания 20.04.2007г было острым. Температура тела доходила до 38,00С, беспо-коил кашель.
Температура держалась три недели.
Клинический анализ крови от 06.05.2007 г.: Эритроциты – 4,2х1012/л; Гемоглобин – 126 г/л; Цветовой показатель – 0,9; Лейкоциты – 7,8х109/л; Тромбоциты – 331,8х109/л; эозинофилы – 1%; сегментоядерные – 77%; лимфоциты – 18%; моноциты – 4%; CОЭ – 51 мм/ч; Токсическая зернистость нейтрофилов. Биохимический анализ крови от 08.05.2007 г.: Мочевина – 4,71 ммоль/л; АлАТ – 0,22 ммоль/л; АсАТ – 0,15 ммоль/л; Глюкоза – 3,89 ммоль/л; Фибриноген – 5,99г/л. Анализ мочи от 07.05.2007 г.: Цвет – соломенно-желтый; Прозрачность – полная; Реакция – кислая; Удельный вес – 1022; Белок – нет; Сахар – нет; Лейкоциты – 2-3 в поле зрения; Эпите-лий плоский – 6-8 в поле зрения.
Анализ мокроты на БК от 08.05.2007 г.: КУБ не обнаружено.
Анализ кала на я/г от 07.05.2007 г.: Яйца глистов не обнаружены.
ЭКГ от 06.05.2007 г.: Синусовая тахикардия 100 в минуту.
Вертикальное положение ЭОС. Рентгеноскопия от 07.05.2007 г.: Заключение: Рентгенологически левосторонняя нижнедоле-вая полисегментарная пневмония.Проводились следующие лечебные мероприятия: Стол №15; Режим общий; Обильное питье; Цефтриаксон 2,0 - 2 раза в день, внутривенно; Раствор глюкозы 5% - 400,0 + раствор калия хлорида 4% - 20,0, внутривенно капельно; Трисоль 400,0 внутривенно капельно.
Продолжает лечение.