ХИГМ. ГБ, декомпенсация. Вестибуло-атаксический синдром. Остаточные явления ОНМК. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.

Академическая история болезни Ф.И.О. больного: Ахремов Иван Александрович,54г. Клинический диагноз: ХИГМ. ГБ, декомпенсация. Вестибуло-атаксический синдром. Остаточные явления ОНМК. Правосторон-ний гемипарез. Моторная афазия.Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. ГБ 3 ст. риск 4. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ: 1. Ф.И.О.: Ахремов Игорь Александрович 2. Возраст: 54 года 3. Национальность: русская 4. Образование: средне- техническое 5. Социальный статус: инвалид II гр. 6. Дом. адрес: г. Кемерово, р-он Южный 9 Цветочная 7. Дата поступления в стационар:17.03.2011г планово.

ЖАЛОБЫ На головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, нарушение речи, памяти, появление « мушек» перед глазами. Неустойчивое АД, повышается до 180 сопровождается тошнотой.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Иван Александрович считает себя больным с 2001 года, когда перенес ин-сульт ,11 дней был в коме. После чего была нарушена речь, память, ходьба.

Долгое время больной восстанавливался. Несколько месяцев назад ухудшилось состояние, появилась головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе. Неустойчиво АД(180/100),раб(120/80) После чего больной был госпитализирован в неврологическое отделение ГКБ №3, планово.О проводимом обследовании и лечении ничего сказать не мо-жет, но состояние больного улучшилось: стало меньше беспокоить голово-кружение, исчезли «мушки» перед глазами, походка более устойчива.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Родился в пгт. Березовский, рос в полной семье. Есть младшая сестра. Разви-вался нормально. В школу пошел с 8 лет, учеба давалась легко. Закончила 10 классов, после чего получила среднее техническое образование. Живет в благоустроенном доме. Комнаты сухие, светлые, хорошо проветри-ваемые. Численность семьи 3 человека. Из хронических заболеваний отмечает: ИБС. Стенокардия.Гипертоническая болезнь 3,риск 4 Операции не было. Эпидемиологический анамнез: гепатит, кожно-венерические заболевания и туберкулез отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: кровь и кровезаменители не переливались. Аллергологический анамнез отрицает. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, может ходить, сидит самостоятельно. ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И СОСТОЯНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ Телосложение правильное, гиперстеник. Подкожно – жировой слой развит равномерно, симметрично.Толщина подкожно – жировой складки на уровне 6-го ребра по средней подмышечной линии – 1,5 см, на уровне пупка - 2см. Подкожные вены мало заметны.

При пальпации подкожная клетчатка безбо-лезненна, подкожных опухолей, уплотнений, эмфиземы, отеков нет. Кожные покровы телесного цвета, чистые, влажность и эластичность снижена.Види-мые слизистые глаз, носа и губ розового цвета, чистые, влажные. Определяются единичные подчелюстные лимфоузлы, размером до 0,5 см, округлой формы, с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, под-вижные, не спаянные с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, без-болезненные.

Кожа над ними не изменена. Другие лимфоузлы не опреде-ляются. Видимого увеличения шеи в области щитовидной железы нет. Пальпаторно щитовидная железа не определяется Дыхание через нос не затруднено, крылья носа в дыхании не участвуют. Вы-делений из носа нет. При пальпации и поколачивании придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань подвижна, пальпация ее безболезненная. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная.Тип дыхания смешанный.

Дыхание средней глубины, ритмичное. Число дыханий 14 в минуту. При перкуссии легких слышен ясный легочной звук, при аускуль-тации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, часто-той 75 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 120/80 мм. рт. ст. Язык нормальной величины, влажный, имеется незначительный белый на-лет, сосочковый слой выражен умеренно.Десны, мягкое и твердое небо, внутренняя поверхность щек, задняя поверхность глотки бледно-розового цвета, чистые, безболезненные. Миндалины не увеличены.

Живот правиль-ной конфигурации, симметричный, белая линия, пупок, паховые области не изменены, видимой перистальтики нет, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, подкожные вены не выражены. При поверхностной пальпа-ции живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные.Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, пальпация безболез-ненна.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. В области мо-четочниковых точек, а также в месте проекции мочевого пузыря болезненно-сти не определяется. При пальпации в горизонтальном и вертикальном по-ложении больного правую и левую почки пропальпировать не удается. Мо-чевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется. СОСТОЯНИЕ ПСИХИКИ Контакт с больным свободный. Сознание ясное.Умственное развитие соот-ветствует возрасту и образованию. Внимание сохранено.

Нарушение памяти. Оценка тяжести состояния и жизненных перспектив, связанных с заболева-нием - критическая. Речь затруднена, моторная афазия. Поведение при ис-следовании: мимика, жестикуляция, манера изложения последовательные. ФУНКЦИИ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ I пара: обоняние сохранено. II пара: зрение справа и слева сохранено. III, IV, VI пары: обе глазные щели равномерно сужены, зрачки OD = OS. Ре-акция зрачков на свет сохранена. Конвергенция и аккомодация в норме.Объём движений глазных яблок сохранён. Нистагм не выявлен.

V пара: поверхностная чувствительность ( температурная и тактильная)на семмитричных участках лица выражена одинаково удовлетворительно. Точ-ки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Корнеальный рефлекс снижен справа, нижнечелюстной - сохранен. Функция жевательных мышц не нарушена. VII пара: функция мимических мышц не нарушена .Надбровный рефлекс со-хранён. Симптомы орального автоматизма не выявлены. Лицо - сглажен-ность носогубной складки справа.VIII пара: острота слуха снижена справа.

Жалоб на шумы в ушах не предъяв-ляет. Отмечает головокружение при поворотах головы и наклонах вперед. IX, X пары: глотание не нарушено, фонация не нарушена .Нёбные и глоточ-ные рефлексы сохранены. Вкусовая чувствительность сохранена. XI пара: контуры и функции грудино-ключично-сосцевидных мышц не из-менены, функция трапециевидной мышцы справа нарушена. XI пара: язык обычной формы, подвижен, по средней линии отклоняется влево.Гемиплегии нет. Тонус мышц не изменен.

Брюшные рефлексы равномерные. В п. Ромберга покачиваниие с падением вправо. Моторная афазия 2 ст. Патологические рефлексы Бабинского справа выражен не четко. Чувствительная сфера имеются чувствительные расстройства на лице справа. Мозжечковые нарушения нет. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ Рефлекторно двигательная функция сохранена. Сила мышц верхних конечно-стей можно оценить в 5 баллов, их тонус удовлетворительный. Левая нога с клонусом. Пирамидный гипертонус справа.Гемипарез справа - 4 б. Патологические рефлексы - непостоянно.

Гемигипестезия справа. Сухо-жильные рефлексы - живые, S>D с рук и ног. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ Болевая чувствительность снижена в дистальных отделах нижней конечно-сти, температурная, тактильная не изменены, мышечно-суставное чувство - нарушено распознаванием положения пальцев на правой конечности, виб-рационная не изменена. КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ Движения точные, плавные, тремора нет. Координационные пробы: справа не точно.В позе Ромберга покачивание с падением вправо.

Моторная афа-зия. Менингеальные симптомы отрицательные. ВЫДЕЛЕННЫЕ СИНДРОМЫ На основании жалоб больной, анамнеза заболевания, объективных данных можно выделить следующие синдромы: Вестибуло- атаксический с-м- головокружение, шаткость при ходьбе. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. Клинический диагноз ХИГМ. ГБ, декомпенсация. Вестибуло-атаксический синдром. Остаточные яв-ления ОНМК. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. ГБ 3 ст. Р 4. Лечение: Нифедипин 10мг 2раз в день во время или после еды Пирацетам 20% 10мл 1раз в день в/в-ноотропное Пиридоксина гидрохлорид 5% 1мл 1 раз в день в/м ч/з день Рибоксин 200 мг 3раз в день до еды Тиамина хлорид 5% 1мл 1 раз в день ч/з день Энап 10мг 2раза в день- с гипотензивной целью.

Ацетилсалициловая к-та в/м 125мг 1 раз в день в обед Поляризующая смесь (глюкоза 5% 200мл, калия хлорид 7.5% 30мл,сульфат магния25% 10мл)в/в капельно 1 раз в день Винпоцетин 5мг 3 раза в день на 20 дн. Кавинтон 2мл 1раз в день в/в капельно на 5 дн. ГОУ ВПО Кемеровская Государственная Медицинская Академия Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Заведующий кафедрой: д.м.н профессор Субботин А.В. Преподаватель: к.м.н ассистент Дрыгина Е.В. Академическая история болезни Ф.И.О. больного: Ахремов Иван Александрович,54г. Клинический диагноз: ХИГМ. ГБ, декомпенсация.

Вестибуло-атаксический синдром.Остаточные явления ОНМК. Правосторон-ний гемипарез.

Моторная афазия. Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. ГБ 3 ст. риск 4. Кемерово 2011г.