Реферат Курсовая Конспект
Психосоматическая медицина - раздел Медицина, Удк 616.8-06:616.1/.4 Ббк 56.12 Б 88 ...
|
УДК 616.8-06:616.1/.4
ББК 56.12
Б 88
ISBN 5-88816-056-3
© ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999
© Georg Thieme, 1992
Оглавление
Предисловие к русскому изданию................................................. 3
Определение понятия и история.................................................... 4
Понятие и предмет исследования.............................................. 4
Из истории психосоматики......................................................... 5
Положение психосоматики в общей медицине.......................... 7
Психосоматические методы исследования............................ 7
Клинические наблюдения и описания..................................... 7
Подготовка статистических данных........................................ 8
Условия развития заболевания при психосоматических болезнях 8
Близнецовый метод и проблематика «предрасположенность-окружающая среда» 9
Влияние среды........................................................................... 9
Центральная нервная система и психосоматические реакции 10
Психонейроэндокринология и психонейроиммунология.... 11
Психонейроэндокринология.................................................... 12
Психонейроиммунология.......................................................... 12
Преодоление - переработка болезни и болезненного состояния 14
Эпидемиология................................................................................. 15
Основные принципы эпидемиологии психосоматических расстройств 15
Частота психосоматических жалоб и заболеваний.......... 15
Транскультурная психосоматика........................................... 17
Психосоматика и социальные классы................................... 17
Психосоматические теории и модели........................................ 18
Введение......................................................................................... 18
Характерологически ориентированные направления и типологии личности 18
Болезнь как конфликт - психоаналитическая концепция психосоматики 19
Общие сведения....................................................................... 19
Конверсионная модель.......................................................... 19
Теория де- и ресоматизации М. Шура.............................. 20
Новые психосоматические концепции............................. 20
Психосоматическая концепция А. Мичерлиха................... 21
Теория специфического для болезни психодинамического конфликта Ф. Александера 21
Алекситимия и психосоматическая структура................... 23
Учение И.П. Павлова об условных рефлексах и психосоматическая медицина в свете теории научения 24
Психосоматические заболевания как специфическое телесное и душевное состояние 25
Концепция стресса...................................................................... 26
Интегративные модели.............................................................. 27
Интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния по вайнеру 27
Различная природа болезни, чувства болезни и страдания 28
Биопсихосоциальная модель икскюля и везиака.......... 28
Медицинская антропология виктора вайцзеккера............ 29
Заключение................................................................................... 30
Диагностика и терапия в психосоматике.................................. 31
Диагностическая беседа....................................................... 31
Диагностическая беседа с соматически больным......... 31
Анамнез жизни как метод психосоматической диагностики 32
Психологические тесты в психосоматической практике. 33
Формы терапии в психосоматике........................................... 34
Что такое психотерапия?...................................................... 34
Общие основы психотерапии................................................... 35
Психотерапевтическая беседа............................................ 35
Различные формы психотерапевтического лечения......... 37
Поддерживающая психотерапия....................................... 37
Психотерапия на основе глубинной психологии.......... 37
Динамическая психотерапия............................................... 37
Психоанализ как форма терапии....................................... 38
Аналитическая групповая психотерапия........................ 38
Семейная терапия................................................................... 38
Поведенческая терапия......................................................... 39
Суггестивные и упражняющие методики......................... 40
Гипноз........................................................................................ 40
Телесно-центрированные методики.................................. 40
Стационарная психотерапия.............................................. 41
Группы самопомощи............................................................. 41
Результаты лечения.................................................................... 42
Инфекционные болезни.................................................................. 44
Общие вопросы в психосоматике инфекционных болезней 44
Банальные инфекционные заболевания (простуды)......... 44
Простой герпес............................................................................. 44
Тонзиллярная ангина................................................................. 45
Туберкулёз..................................................................................... 46
Психодинамика взаимоотношений врача и больного. 47
Сердечно-сосудистые заболевания............................................ 47
Предварительные замечания к клинике и патофизиологии сердечно-сосудистых заболеваний 47
Общее в психосоматике сердечно-сосудистых нарушений 48
Кардиофобический невроз........................................................ 48
Психодинамика взаимоотношений врача и больного. 51
Нарушения сердечного ритма................................................. 51
Синкопальные состояния.......................................................... 52
Эссенциальная гипертензия..................................................... 53
Психодинамика взаимоотношений врача и больного. 55
Ишемическая болезнь сердца.................................................. 55
Психодинамика взаимоотношений врача и больного. 59
Кардиохирургические вмешательства............................. 60
Психосоматические аспекты операций на сердце........ 60
Заболевания органов дыхания.................................................... 61
Общие положения о функции дыхания................................. 61
Невротический дыхательный синдром -гипервентиляционная тетания 61
К теории патологии................................................................ 62
Бронхиальная астма................................................................... 63
Психодинамика отношений врача и больного............... 67
Заболевания органов пищеварения............................................ 68
Функции пищеварительной системы................................. 68
Общее об актах жевания и глотания...................................... 68
Физиология пищеварения..................................................... 69
Болезни пищевода....................................................................... 69
Нарушения глотания.................................................................. 69
Синдром комка - страх глотания............................................ 69
Спазмы пищевода................................................................... 70
Заболевания желудка................................................................. 70
Раздражённый желудок........................................................ 70
Гастрит...................................................................................... 71
Язвенная болезнь желудка................................................... 71
Заболевания тонкой кишки....................................................... 72
Язва двенадцатиперстной кишки (пептическая язва)... 72
Психодинамика взаимоотношений врача и больного. 74
Заболевания толстой кишки......................................................... 74
Значение опорожнения кишечника........................................ 74
Запоры............................................................................................ 75
Эмоциональная диарея.............................................................. 76
Раздражённая толстая кишка.................................................. 77
Хронические воспалительные заболевания кишечника.. 78
Болезнь крона.......................................................................... 78
Взаимоотношения врача и больного................................ 80
Язвенный колит............................................................................ 80
Взаимоотношения врача и больного и преодоление болезни – 81
Психосоматика в хирургии....................................................... 82
Боли внизу живота и аппендэктомии при ошибочном диагнозе 82
Эндокринные нарушения.............................................................. 83
К психосоматике эндокринных нарушений........................ 83
Сахарный диабет........................................................................ 83
Взаимоотношения врача и больного................................ 84
Гипертиреоз.................................................................................. 84
Психосоматические аспекты тяжёлых заболеваний............. 86
Типичные реакции больных в экстремальных ситуациях 87
Возврат к детской зависимости.......................................... 87
Отказ........................................................................................... 87
Рационализация и смещение............................................... 87
Реакции страха – депрессивные реакции........................ 87
Реакции врачей и обслуживающего персонала................. 88
Задачи психологического подхода к тяжелобольным..... 88
Психосоматика рака и врачебные задачи в отношении неизлечимых больных 89
Задачи врача в отношении онкологического больного... 91
Психодинамика взаимоотношения врача и неизлечимого больного 92
Врачебная беседа с онкологическим больным.............. 93
Психосоматика пищевого поведения......................................... 95
Общие положения........................................................................ 95
Нарушения питания.................................................................... 96
Анорексия...................................................................................... 96
Психодинамика взаимоотношений врача и больного 100
Булимия........................................................................................ 102
Ожирение..................................................................................... 106
Психодинамика взаимоотношений врача и больного 108
Заболевания кожи......................................................................... 109
Общие положения психосоматики заболеваний кожи... 109
Психические факторы при заболеваниях кожи................ 110
Нейродермит.............................................................................. 110
Крапивница................................................................................. 111
Околоротовой дерматит.......................................................... 112
Прочие кожные заболевания................................................. 112
Психосоматика в гинекологии................................................... 113
Рак молочной железы............................................................... 113
Экстирпация матки и преодоление...................................... 114
Психосоматические связи при нарушениях менструаций 114
Первичная аменорея............................................................ 114
Вторичная аменорея............................................................ 114
Дисменорея, предменструальный синдром.................. 115
Функциональные нарушения в области гипогастрия..... 115
Менархе и климакс у женщин............................................... 116
Психосоматические влияния и беременность................... 116
«функциональная стерильность» – «психосоматическая стерильность» 116
Психосоматические аспекты при гетерологичном и экстракорпоральном оплодотворении 117
Боязнь зачатия – предупреждение беременности........... 117
Психосоматика спонтанного аборта и преждевременных родов 117
Ложная беременность.............................................................. 118
Ревматические заболевания....................................................... 118
Ревматоидный артрит.............................................................. 119
Фибромиалгия............................................................................ 121
Психодинамика взаимоотношений врача и больного 121
Психосоматические влияния при двигательных нарушениях 122
Спастическая кривошея.......................................................... 122
Писчий спазм.............................................................................. 123
Тик............................................................................................. 124
Боль в психосоматическом аспекте......................................... 125
Хроническая боль в спине...................................................... 125
Головная боль....................................................................... 126
Головная воль напряжения................................................ 126
Мигрень........................................................................................ 127
Другие формы головной боли........................................... 127
Психосоматические аспекты депрессии................................. 128
Расстройства самочувствия и общий психосоматический синдром 130
Снижение слуха............................................................................. 133
Психические заболевания........................................................... 134
Психосоматические аспекты эндогенных психозов....... 134
Шизофрения................................................................................ 134
Эндогенная депрессия............................................................. 135
Литература...................................................................................... 137
ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ
Есть книги, выход в свет которых представляет событие для медицинской общественности. К ним с полным правом можно отнести публикуемый в России перевод краткого учебника «Психосоматическая медицина», заслужившего международное признание. Подобное издание на русском языке – первое и пока единственное. С тех пор как в 1936 г. был опубликован русский перевод «Функциональной патологии» Густава Бергмана, этого предтечи психосоматической медицины, в нашей медицинской литературе не выходило ничего подобного.
Названная кратким учебником, представляемая вниманию читателя книга по основательности освещения истории, состояния и перспектив развития этого направления медицинской науки в действительности вполне сопоставима с солидным руководством по психосоматической медицине. И в этом своём качестве она, несомненно, станет необходимой российским врачам.
Авторы предыдущих четырёх изданий этого учебника – профессора Гейдельбергского университета Вальтер Бройтигам, психиатр, директор психосоматической клиники, и Пауль Кристиан, невропатолог и терапевт, директор отделения внутренней медицины и неврологии, – представители тех основных клинических дисциплин, на стыке которых и родилась более полувека назад психосоматика. Авторам удалось привлечь к работе над пятым изданием представителя нового поколения специалистов – профессора психосоматической клиники Мюнхенского университета Михаэля фон Рада, благодаря чему в книге получили отражение новые темы в современной психосоматике, в том числе значение психического состояния для иммунного статуса человека и характер психосоматических взаимосвязей при длительно текущих и неизлечимых патологических процессах, требующих психического преодоления.
В первой части книги (общая психосоматика) отмечено, что психосоматическая медицина при своём зарождении выступила против органо-патологических и органоцентрических установок, подчеркнув значение всего организма и прежде всего душевных процессов в развитии патологии человека. В современном понимании психосоматика рассматривается также как метод исследования взаимодействия психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Положения дуализма души и тела, несомненно, обусловили безуспешность стремления западной психосоматики к целостной, так называемой холистической концепции человека, которая, однако, лишь постулируется. Не случайно в связи с этим авторы признают, что практическому врачу до сих пор приходится придерживаться принципа эмпирического дуализма. Один их путей преодоления этого противоречия в стремлении к целостному пониманию антропопатологии представлен в современной западной психосоматике. Её развитие тесно связано с психоаналитическим толкованием психогенеза, осознанных и бессознательных сексуальных конфликтов и мотиваций как причин неврозов и психосоматических заболеваний.
Такого рода расширительное толкование большинства соматических жалоб и функциональных расстройств, при которых не обнаруживается органических изменений, приводило к тому, что психосоматика, по признанию авторов, порой служила «свалкой» для неорганических заболеваний разной этиологии. Поэтому со временем в психосоматической медицине был выработан более строгий подход к диагностике психосоматического расстройства, подчёркивающий связь между индивидуальным развитием и биологическими факторами в ходе естественной истории человека. Теперь о психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании говорят тогда, когда выявляется чёткая связь предрасположенность-личность–ситуация. Она может служить лишь толчком к возникновению невротических или психосоматических заболеваний, которые в дальнейшем развиваются по собственным законам. Таким образом, констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основного нозологического диагноза.
Благодаря этому круг психосоматических нарушений теперь значительно расширился и включает также многие инфекционные, сердечнососудистые заболевания, болезни органов дыхания (в том числе гипервентиляционный синдром, бронхиальная астма), пищеварения (гастрит, язвенная болезнь желудка, эмоциональная диарея, болезнь Крона), эндокринные психосоматические нарушения (при сахарном диабете, ги-пертиреозе) и др.
Специальные главы в книге посвящены психосоматическим аспектам тяжёлых заболеваний у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации, при проведении диализа и трансплантации органов, а также психосоматике в хирургии. Авторы обсуждают также задачи психологического подхода и психосоматической помощи тяжелобольным, от эффективности которой во многом зависит прогноз выхода из тяжёлого состояния.
Большое внимание уделяется психосоматике так называемого пищевого поведения (нервная анорексия, нервная булимия, ожирение), кожных (нейродермит, крапивница, околоротовой дерматит и др.) и гинекологических заболеваний, а также актуальным проблемам психосоматических аспектов при гетерологичном и экстракорпоральном оплодотворении, ложной беременности, ревматических заболеваниях и т.д. Отдельные главы посвящены психосоматическим аспектам боли, депрессий, которые рассматриваются как наиболее соматизированные психические состояния (т.е. психосоматические расстройства в узком смысле этого понятия), и так называемого общего психосоматического синдрома, или синдрома вегетативной дистонии.
Из приведённого краткого перечня тем, рассматриваемых в книге, очевидно, что психосоматика, возникнув на стыке неврологии, психиатрии и внутренней медицины, теперь проявляет отчётливое стремление к расширению своей компетенции с включением групп болезней, которые традиционно относились к внутренним, инфекционным, неврологическим и собственно психическим заболеваниям, и, таким образом, тенденцию к сближению с антропопатологией. Современная психосоматика всё дальше отходит от позиции ортодоксального психоанализа и не ограничивается психогенезом как основной этиологической концепцией, которая всё больше дополняется так называемыми телесно-наследственными факторами. Таким образом, в современном психосоматическом генезе признаётся многофакторность как система разнообразных влияний на организм, которые взаимодействуют между собой.
Другими признаками преодоления чисто психоаналитической трактовки этиологии болезней являются переоценка принципа конверсии психического в соматическое как неадекватного для большинства психосоматических расстройств, а также изложение новых концепций по со-матопсихическим–психосоматическим заболеваниям, в этиологии которых важную роль играют врождённые или рано приобретённые факторы. Тем не менее у авторов всё же преобладают психоаналитические трактовки большинства психосоматических расстройств и в соответствии с этим рекомендуются в первую очередь разные методики психотерапии, в том числе психоаналитически ориентированные.
Российскому читателю будет интересно сопоставить этот психосоматический подход к идее целостности и единства человека в норме и при патологии с традиционным в отечественной медицине подходом к этой проблеме с позиций нервизма и церебросоматической патологии. В этой связи следует указать на одно важное преимущество западной психосоматики: она является не только научным направлением, но и важной областью клинической медицины. К сожалению, в отечественной медицине в практической деятельности врача сохраняется дихотомия психического и соматического, усугубляемая существованием множества медицинских специальностей. Попытка устранить это путём введения в практику здравоохранения специальности психотерапевта не достигает цели. Вот почему для врачей всех специальностей данная книга будет иметь важное не только терапевтическое, но и практическое значение.
Есть все основания полагать, что издание этого весьма актуального учебника будет способствовать организации в России медицинской помощи психосоматическим пациентам, в которой воплотился бы целостный подход к страдающему человеку как к личности. Такой подход может указать путь к формированию подлинной медицинской антропопа-тологии, к чему всегда стремились клиницисты и патологи.
Руководитель отделения острых психосоматических расстройств
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского доктор медицинских наук
В. Г. Остроглазов
I. Психосоматическая медицина
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ И ИСТОРИЯ
ПОЛОЖЕНИЕ ПСИХОСОМАТИКИ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ И МОДЕЛИ
ВВЕДЕНИЕ
В описании истории психосоматической медицины Лаин Энтральго отметил: «Искусство лечения, каковым бы оно ни было, во все времена являлось психосоматическим, и оно должно быть таким, невзирая на вид и характер патологии». Здесь обнаруживается дилемма, которая стоит перед врачом с давних пор и до наших дней: у каждого больного, несмотря на единство телесного и душевного, необходимо создать модель болезни, отражающую соматические и психические данные. Врач сталкивается с дифференциацией души и тела и с восходящим к Декарту противоречием, которое должно объединить существующую реальность здорового и больного тела и реальность душевных переживаний одномоментно и в разных проявлениях. То, что в телесном плане ещё представляется вполне уловимым (толстый, флегматичный, мало думающий и хорошо спящий ночью персонаж Шекспира), во всей полноте проявляется, по статистическим данным, в соматических данных и душевных качествах при ожирении.
При обследовании организма, этой «большой тайны», по словам Эт-тингера (Oettinger), врач как в сфере физиологии, так и в сфере патологии сталкивается с биологическими структурами и системами, которые обеспечивают мышление и поступки. Любая теория в медицине стоит перед многообразием и необозримостью естественных процессов, которые выходят далеко за рамки человеческого организма. Духовная сущность больного раскрывает иную силу и притягательность, которые особым образом аффективно привлекают и вдохновляют врача. В оценке душевного мира (сознательного и бессознательного, внутренней жизни, эмоциональности и избирательного восприятия окружающего) возникает больше вопросов, чем возможно дать на них ответы. Наблюдения за тем, как представляются в течение жизни человека его здоровье и болезнь, и попытка их психосоматического толкования приводят ко всё новым вариантам теоретического осмысления. Создание планов и моделей, способных имитировать действительность, не бывает однозначным и может оказаться бесполезным. Впрочем, даже сомнения в прогрессе не мешают считать, что новые модели делают ненужными все предьщущие.
Здесь необходимо представить сначала телесно-душевные теории личности, в которых физические типы конституций определяются в их связи с душевным состоянием. Затем речь пойдёт о теориях конфликтов, в которых внешние вредности и/или внутренние конфликты выделяются как психосоматические причины и модели болезни. Наконец, будут представлены схемы, в которых делаются попытки как в целом, так и в деталях сопоставить телесные и душевные свойства, оценить психосоматические заболевания и их связь с внешним миром. При этом человек рассматривается не изолированно, а в его связях с гуманитарно-биологическим и социально значимым внешним миром, который он в качестве субъекта переживает как активно, так и пассивно. Человеческие болезненные состояния и психосоматические теории болезней ведут, таким образом, от антропологических проблем к миру человека в целом.
БОЛЕЗНЬ КАК КОНФЛИКТ - ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПСИХОСОМАТИКИ
Общие Сведения
При исследовании влияния жизненных ситуаций, способных вызвать конфликты и возникновение психосоматических симптомокомплексов, можно распознать две линии развития, которые происходят из различных горизонтов опыта и традиций, даже если они потом частично переплетаются. Речь идёт, с одной стороны, о психоанализе Зигмунда Фрейда и его последователей (см. ниже), а с другой – о возникшем во внутренней медицине направлении психосоматически мыслящих интернистов, таких, как, например, Густав Бергман (Берлин), Л. Крель и В. Вайцзеккер (Гей-дельберг), а также Т. Икскюль (Гисен, Ульм). В то время как указанные авторы каждый по-своему исследовали до сих пор не решённую проблему большого числа больных с функциональными нарушениями без соматических оснований (так называемые функциональные нарушения), психоанализ предложил ряд моделей возникновения соматических симптомокомплексов на почве душевного конфликта.
Теория и практика психоанализа представляют собой многослойную систему, которую нельзя представить исчерпывающим образом. Исторически важно, что благодаря Фрейду был создан новый практический подход, который открыл возможность лечить болезненные состояния в их психосоматическом аспекте. Было утверждено значение преморбидного, особенно раннего детского, развития для душевного и телесного созревания и здоровья, значение психических конфликтов для патогенеза и вообще влияние эмоциональных факторов (особенно привязанностей и разлуки, а также сексуальных и агрессивных конфликтов). К тому же был сформирован арсенал понятий, позволяющий врачу систематически углублять познание значения душевной сферы для телесного проявления заболевания.
Прежде чем будут рассмотрены три уходящие корнями в психоанализ теории, следует назвать некоторые важные перспективы связанных с ними психоаналитических наблюдений.
1. Душевные и телесные переживания понимаются только в рамках временного, биографически детерминированного ряда развития (генетическая точка зрения). Этот ряд начинается в раннем детстве и проходит через пубертатный период к зрелому возрасту. Первоначальное представление о почти исключительном значении ранних детских конфликтов в процессе развития в современном психоанализе расширено за счёт ориентации на более всеобъемлющее учение о развитии индивидуума в совокупности с его окружением. Развитие проходит ряд ступеней, кризисных точек, на которых возможны фиксация и впоследствии возврат к ним – регрессия. Путь развития в детстве связан с созреванием определённых влечений, после чего на различных уровнях влечений происходит телесное и душевное созревание.
2. Психоанализ создает иерархию психических структур (топическая и структурная точки зрения). При этом определяются более и менее дифференцированные, близкие к телесным или отдалённые от них инстанции переживаний и поведения: первичный прочесе – вторичный процесс; бессознательное – предсознательное – сознательное; «Оно» – «Я» – «сверх-Я». В различных жизненных ситуациях – в периоды гармонии или кризов, при удачах и катастрофах – в одних случаях преобладают более дифференцированные, а в других – элементарные структуры переживаний и поведения. В благоприятных случаях достигается прогрессия в смысле дифференцированного приспособительного разрешения конфликта или наступает регрессия, которая нередко бывает связана с соматизацией.
3. Психоанализ развил на фоне индивидуального созревания влечений дифференцированную психологию «Я» и аутопсихологию, из которых вытекает, что сила «Я» или его слабость представляют важное условие удачи или неудачи разрешения конфликта, так как слабость «Я» – это всегда также слабость индивидуума в его способности адаптироваться к имеющимся условиям. Это может иметь серьёзные последствия для возникновения симптомов.
4. В последнее время в психоанализе особое внимание уделяется атиянию стимулирующих и/или сдерживающих факторов в ранних детских и актуальных отношениях в рамках психологии объективных связей. Поэтому единичное можно понимать уже не только в связи с личностным развитием – генетическим, психологическим или индивидуально-биографическим. Субъект будет восприниматься как изначально привязанный к объекту, зависящий от связей и активно определяющий свои отношения как социальное существо. Отсюда прямой путь к пониманию болезни, когда уделяется должное внимание значению межличностных конфликтов (на фоне индивидуально-биографических показателей). Такая «медицина человеческих отношений» [Н. Weiner, 1989] основывается на положении, высказанном несколько десятилетий назад V. Weizsacker (1947)- «Болезнь находится теперь между людьми, это следствие их отношений и характера столкновений».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рассмотренные выше психосоматические теории и модели отражают определённые позиции, которые нерасторжимо связаны с исторически актуальным процессом формирования идей и вытекающей из них концентрации внимания на определённых направлениях исследований. Поэтому исторически более старые модели, например психосоматических типологий характеров, конверсионная модель или модель специфического бессознательного конфликта Александера, не просто заменялись последующими теориями. Их эвристическая ценность неоднократно подтверждалась, хотя их значение частично модифицировалось и определялось новыми точками зрения более поздних теоретических моделей.
В чём заключается новый аспект изменившегося характера воззрений и достаточно претенциозных под рубрикой «интегративных моделей»? Это прежде всего социальный аспект, в котором заново рассмотрен индивидуум. Биопсихосоциальный подход изначально рассматривает человека в его естественном психобиологическом развитии применительно к здоровью и болезни в его окружении, которое он не только воспринимает, но и по мере возможности создаёт сам. У Вайцзеккера понятие «когерентность» (связанность) индивидуума с окружающим миром занимает центральное место; Т. Икскюль создаёт концепцию внешнего мира и организма как «динамически развивающееся целое» в терминологии «системы»; Вайнер также попытался описать «организм в здоровье и в болезни» на всех уровнях и ступенях организации и развития как интегрированную регуляционную систему. Насколько правомочна использованная при этом терминология (у Вайнера – ссылка на современную математическую теорию упраления; у Т. Икскюля – уклон в семиотику, у Вайцзеккера – религиозно фундированная точка зрения на страдающего субъекта) для требований действительно интегративных теорий и моделей (не в смысле простого сложения биологических, психологических и социальных позиций), станет очевидным в результате дальнейшего развития психосоматики.
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ В ПСИХОСОМАТИКЕ
Гипноз
Гипноз – это ритуализированное лечение внушением, которое как врачебный метод лечения зародилось в XIX веке и тогда же достигло своего наивысшего развития. Врач здесь полностью активен, доминирует, уверенный, знающий; пациент остаётся пассивным, регрессивным, воспринимает благодаря действиям врача подчёркнутое вербальное внушение. При этом возникает особая форма аффективных отношений с регрессивным сужением сознания пациента, который своё внимание направляет на действия гипнотизёра, полностью лишаясь своей воли и подчиняясь врачу в своих действиях. Поскольку гипноз всегда в конечном счёте основывается на аутосуггестии, как это показал Э. Штраус (Е. Straus), следует отличать классический гетеросуггес-тивный гипноз с наличием гипнотизёра от аутосуггестивного, так называемого активного гипноза, при котором используется аутогенная тренировка и пациент активно участвует в переработке гипнотического состояния.
Ранее гипнотические эксперименты использовались, чтобы демонстрировать изменения психофизиологических функций, например изменения секреции желудочного сока или связь жёлчеотделения с гипнотически вызванным представлением о приёме определённого вида пищи. В современной терапии гипноз используется для того, чтобы с его помощью устранять острую функциональную симптоматику: рвоту беременных, приступы астмы, понос и др. Конечно, эффект этот преходящий, если он не подкрепляется переработкой лежащей в основе таких симптомов актуальной конфликтной ситуации.
II. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Обзор
В последние годы в кардиологии появилось много новых данных, благодаря которым стало возможным более дифференцированное формирование гипотез.
Изучение атеросклероза и факторов риска его развития всё больше основывается на физиологических данных, которые изменили теоретические установки.
Это можно показать на примере ишемической болезни сердца.
Атеросклеротические коронарные симптомы на протяжении многих лет определяли направление научных исследований. При поиске этиологии коронаросклероза были разработаны профили риска. Любой студент-медик и даже многие дилетанты знали о таких факторах риска развития атеросклероза, как артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, курение, семейная предрасположенность, гиперлипидемия. По статистическим данным выделяли факторы риска первого и второго порядка. С психосоматических позиций был выделен также фактор риска в виде определённого профиля личности – так называемое поведение типа А (см. ниже).
Однако увеличивалось число данных, которые показывали, что этими профилями риска этиологию болезни полностью объяснить нельзя. Так, имеются сведения о том, что у 50% больных не выявляется ни одного из шести критериев риска, а около 26% жалующихся на неприятные ощущения в левой половине груди не имели подтверждённой при корона-рографии патологии.
В настоящее время при коронарографии у больных, перенесших тяжёлый инфаркт миокарда, всё чаше обнаруживают минимальный стеноз или же признаков стеноза нет вообще. Такие же показатели отмечаются и у больных с тяжёлой стенокардией.
Данные патофизиологических исследований последних лет всё больше свидетельствуют о значении процессов метаболизма и регуляционных механизмов в сердечной деятельности. Они включают энзимогисто-химические данные о том, что обмен веществ является намного более дифференцированным, чем считалось до сих пор. Установлено также, что капилляры представляют собой важный центр миокард нал ьно го пу-ринового обмена. Это делает капиллярную систему активным звеном, оказывающим влияние на коронарные сосуды. По новейшим биохиш-ческим и физиологическим данным, при сердечной недостаточности происходит нарушение регуляции обмена адениннуклеотидов в миокарде. Эти новые данные свидетельствуют о том, что в кардиологии происходят дифференцирование позиций и накопление данных об эндокринных и регуляторных механизмах сердечной деятельности. Многие сердечные заболевания трактуются как нарушения регуляции или эндокринные расстройства, связанные с воздействием психоэндокринологических и психофизиологических параметров. В этой связи перед психосоматической медициной встают новые задачи.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Функции Пищеварительной Системы
Пищеварение и выделение – это основные функции желудочно-кишечного тракта. Но они в своих проявлениях находятся в определённых отношениях с окружающим человека миром, связаны с его эмоциональным состоянием, с отношениями с другими людьми и с внешним жизненным пространством. Моторные, вегетативные, гуморальные и центральные процессы в этой соматической сфере нельзя изолировать от душевного состояния человека.
Спазмы Пищевода
Спазмами пищевода называются нарушения моторики, сопровождающиеся сильными судорожными ретростернальными болями. Спазмы могут возникать при глотании или появляться спонтанно (так называемые несердечные загрудинные боли). Манометрически определяются синхронные аперистальтические судороги в сочетании с нормальным, зависящим от глотания рефлекторным расслаблением нижнего сфинктера пищевода.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ЗАПОРЫ
(привычные запоры, задержка стула, вялость кишечника)
Запоры – это затруднённое или редкое выделение кала как хроническое функциональное нарушение, не обусловленное органическими причинами (стенозами, воспалительными процессами или медикаментами). В 80-90% случаев запоры имеют функциональную природу. Психогенные, эмоционально обусловленные запоры являются побочным симптомом при многих психосоматических заболеваниях (пубертатное стремление похудеть!); наблюдаются также хронические привычные запоры. Они могут быть выражением определённого личностного поведения, но могут иметь и социокультурную подоплёку.
Симптоматика и формы проявлений.Если задержка стула связана с фиксацией внимания на этой функции, запор становится предметом врачебного совета. Запоры могут сопровождаться изменением общего состояния, головной болью, усталостью и ипохондрической настороженностью, обычно являющейся результатом ложного представления об угрозе отравления продуктами выделения. В качестве психических проявлений анальной фиксации характера, нередко сочетающейся с запорами, Фрейд описывал упрямство, любовь к порядку и бережливость с их нетерпимостью, педантичностью и жадностью.
Эпидемиология.В экономически развитых странах частота запоров тесно связана с характером питания и образом жизни. В начале XX века доля балластных веществ в пище была в 4-5 раз больше, чем теперь. У жителей африканской деревни, пища которых насыщена балластными веществами (клетчаткой), объём каловых масс велик, а время его выделения непродолжительно. В сравнении с этим объём каловых масс у англичан [D. Burkitt, 1971] невелик, а время выделения более продолжительно. Возникновению запоров могут способствовать гиподинамия и торопливый и нерегулярный приём пищи.
Выделение экскрементов подчиняется культурным требованиям, которые тесно связаны с культом чистоты. При этом имеются различия, свойственные разным культурам и слоям населения. Запоры бывают как у цивилизованных, так и у примитивных народов. В целом же в социально более высоких слоях, которые больше привержены культу чистоты, чем низшие, чаще встречаются и запоры. Среди мужчин в Гане, среди женщин в Греции и среди пациентов большой поликлиники в Германии (Гисен) запорами чаще страдают представители высших слоев. В Индии помешанные на чистоте брахманы (каста жрецов) страдают запорами чаше, чем представители касты неприкасаемых, которые занимаются уборкой мусора [М. Pflanz, 1962]. В целом соотношение женщин и мужчин составляет 3:1 или 2:1; среди здоровых служащих предприятий страдают запорами 15%, причем женщины в 2 раза чаше, чем мужчины.
Психофизиология.Вопреки общепринятым представлениям, при запорах нет вялости и замедленности моторики кишечника, она даже, наоборот, усилена: сегментные сокращения при спастическом запоре задерживают содержимое в гаустрах (выпячиваниях стенки) ободочной кишки, где образуется так называемый овечий кал. Гипо- и атонические формы запоров редки, они встречаются при так называемом вялом кишечнике и у стариков. Именно при гиперсегментированной спастической толстой кишке (наиболее частая форма психосоматических запоров) можно выявить с помощью интервью связь психики и моторики кишечника. Во время беседы о вещах, вызывающих враждебное, агрессивное и самоуверенное поведение, было обнаружено явное усиление сегментных сокращений.
Ситуация заболевания.Дополнительными внешними факторами являются беременность и роды, причём у женщин запоры идут параллельно со снижением либидо; подобная комбинация не редкость и у мужчин. Многие источники свидетельствуют о том, что у женщин после не удовлетворившего их полового акта несколько дней отмечаются запоры, а если они испытали оргазм, то этого не бывает. Различные виды отказа могут стать поводом для запора: тяжёлое разочарование, чувство отверженности, потеря близких людей, изменение места работы, безработица, обстоятельства, принуждающие к контактам с людьми (в том числе пользование общим туалетом), что переживается неосознанно как чуждое и враждебное.
Согласно W. Grace и D. Graham (1952), запоры могут возникнуть тогда, когда человек собирается заняться той проблемой, которую он ре-шить не в состоянии. Типичные высказывания пациентов: «Это плохая профессия, но это лучшее, что я могу делать»; «Этот брак никогда не будет удачным, но я не должен его разрывать»; «Я должен это дальше поддерживать, хотя я знаю, что я никогда не буду это делать охотно».
Ситуационные поводы наиболее чётко прослеживаются у детей. Диапазон их простирается от таких банальных причин, как страх перед темнотой и холодным туалетом, до несомненно тяжёлых нарушений отношений с воспитателями. Задержка кала означает власть над матерью, но одновременно это и сохранение чего-то ценного; такое поведение связано с ранними детскими установками упрямства и оппозиции ребёнка.
Психодинамика.У детей с запорами Н. Richter (1958/59) описал следующие общие признаки.
1. Все дети проявляют выраженные страхи, преимущественно страх потери, разлуки с матерью, сна в одиночестве, что означает для них катастрофу.
2. Дети демонстрируют притязания на власть: боязливое, неуверенное поведение у них быстро превращается в поведение господства над боязливой матерью.
3. Дети обнаруживают оральные симптомы с частыми нарушениями питания, рвотой, отсутствием аппетита, скрытое стремление к сладостям и неумеренность во всём. Но и здесь в основе лежит страх утраты объекта, страх перед задачей обладания.
Структура личности.Пациенты, страдающие запорами, часто обнаруживают так называемую анальную триаду Фрейда: упрямство – любовь к порядку – бережливость. Эти признаки обнаруживаются прежде всего в рамках обсессивной структуры личности, а у представителей средних слоев населения они часто сочетаются с задержкой стула. Вероятно, исходная личность и воспитание любви к чистоте рано приводят к ригидному «сверх-Я», к интроекции (усвоению) родительских масштабов в качестве собственного мира ценностей.
Этиология.Как причинная семейная ситуация обычно описывается ситуация детства со строгой матерью, которая очень требовательна к детям в отношении дарения и получения подарков. Всё, что они сами получают в подарок, они должны в соответствии с требованиями родителей тут же разделить с другими. Эти дети и сами становятся чрезмерно требовательными в отношении дарения и получения подарков. С представлением о самоотдаче связываются фантазии о собственных обязанностях, что приводит к устойчивым защитным формам поведения. Поскольку такие люди часто орально заторможены, т.е. не могут ничего себе позволить, для них страх утраты становится тем более угрожающим. Матери часто не способствуют переживанию полноты, изобилия, поэтому оральные фрустрации и анальные страхи утраты объединяются и отдача может связываться с негативным аффектом [A. Duhrssen, I960]. Пока неясно, достаточно ли этих внешних условий, о которых постоянно пишут, для развития заболевания.
Дифференциальный диагноз.Следует отграничивать лишь болезненные анальные трещины или геморрой, которые обусловливают задержку стула. Интернисты наблюдают также больных, которые живут в постоянном страхе из-за возможного недостаточного опорожнения кишечника, склонны к злоупотреблению слабительными средствами, обычно из фантастических представлений о недостаточной очистке кишечника, (см. раздел «Анорексия»). Впервые появляющиеся в позднем возрасте запоры заставляют думать о раке толстой кишки!
Терапия.Каждый терапевт, который хотя бы однажды во время сеанса психотерапии среди детей наблюдал, как ребёнок с запорами при игровой терапии, которая затрагивала его анальные фантазии в отношении загрязнения и агрессии и приводила к решению проблемы, получал спонтанный позыв к дефекации и выкладывал большую «кучу», убеждён в психогенезе этого нарушения и психотерапевтических возможностях его устранения, особенно у детей и подростков. Обычно речь идёт о нарушениях без выраженного психического страдания. В ряде случаев и у взрослых раскрывающая беседа, сосредоточенная на конфликте и поведении, может быть эффективной, если она приводит к изменению образа жизни. Любая форма условнорефлекторной терапии, т.е. формирование привычки опорожнять кишечник в определённое время, употреблять богатые балластными веществами продукты, может быть полезной для устранения задержки стула. Хорошие результаты достигаются отчасти и при применении аутогенной тренировки.
ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ
ТИПИЧНЫЕ РЕАКЦИИ БОЛЬНЫХ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ
В оценке болезни со стороны больного может преобладать познавательный или аффективный компонент. Его реакция может представлять собой защиту, адекватную ситуации болезни, но она может быть и ошибочной, и тогда она обусловливает поведение, не способствующее успешному лечению. Ниже приведены наиболее важные виды таких реакций.
Отказ
Ухудшение состояния или смерть соседей по отделению актуализируют угрозу смерти, особенно у больных с заболеваниями почек. Понятно, что больной человек в экстремальной ситуации не может долго сопротивляться чувству непосредственной угрозы жизни и что он сосредоточивается на своём нынешнем состоянии, актуальных жалобах, прогнозе на ближайшее время. Но у некоторых больных встречается полное игнорирование того, что они тяжело больны, и они проявляют неадекватные эйфорические реакции. Опасности болезни они подавляют силой воли: «Я не хочу об этом думать»; «Когда эти мысли появляются у меня в голове, я их быстро прогоняю». Игнорирование касается как самой болезни, так и связанных с ней проблем и забот: «Не поймите меня неправильно. Меня вообще не занимает то, о чём мы говорим». A. Verwoerdt (1972) указывает, что такое отрицание часто проявляется в речи. При некоторых обстоятельствах оно может принимать агрессивный и мятежный характер протеста и быть саморазрушительным. Если подобные состояния затягиваются на длительное время, следует подумать об их психотическом генезе.
ПСИХОСОМАТИКА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СВЯЗИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МЕНСТРУАЦИЙ
Тик
Тиком называют непроизвольные, внезапно возникающие стереотипные и ограниченные мышечные подёргивания, которые внешне не имеют никакой цели. Частично это обусловленные психическими факторами выразительные движения, в которых участвуют мышцы лица и головы. Так, глазной тик может усиливаться до блефароспазма. В тике может участвовать любая область поперечнополосатой мускулатуры, включая диафрагму. Но преимущественно поражаются мышцы лица и мышечные группы, связанные с сосанием, жеванием, разговором. Поражаются также мышцы лба, шеи и плеч, движения не имеют чёткой размеренности, причём внешне они могут производить впечатление вполне осмысленных и понятных выразительных движений.
Поражаются все возрастные группы, но преимущественно дети в возрасте от 5 до 10 лет, причём мальчики в 2–3 раза чаще, чем девочки.
Психофизиология.Встречается как периферическая, так и центральная отягощённость или предшествующие вредности, но в большинстве случаев органическая основа не определяется. Нередки постэнцефали-тические состояния. Наряду с этим мы наблюдали случай тика лица, вызванного периферическим раздражением при поездке на велосипеде во время снегопада; при этом вначале возник глазной тик, а затем он захватил всю мимику.
Обусловливать развитие тика могут неспецифические психические влияния, такие, как внезапные устрашающие переживания. Несомненно возникновение тика в ситуациях повышенного психического напряжения, во время занятий в школе, при ответе учителю. Дополнительной причиной может стать повышенное напряжение при работе, при ссорах с братьями и сестрами, при излишней требовательности, исходящей из честолюбия родителей, при стеснении моторных и агрессивных проявлений. Во многих же случаях не находят ничего, кроме общей «нервности», но и при этом может возникать вторичное нарастание невротиза-ции, зависящее от появления болезненных симптомов. Важной является реакция родителей на появившееся у ребёнка нарушение.
Дифференциальную диагностикуследует проводить с выраженным общим двигательным беспокойством, которое распространяется на любые части тела, а не ограничивается определёнными участками, как это бывает при малой хорее или при хорее Гентингтона, отличающейся прогре-диентным течением. Связь выраженных подёргиваний мышц лица, шеи и плеч с потребностью издавать хрюкающие звуки и произносить бранные слова (копролалия) заставляет думать о тиках, причина которых неизвестна и которые имеют выраженную прогредиентность. Это общее заболевание с тиками, называемое болезнью или синдромом Жиля де ла Туретта, не имеет к рассматриваемой группе тиков никакого отношения, поскольку оно связано с моторным торможением и анально-агрессив-ными побуждениями.
Терапия.Каждый вид лечения, снижающий уровень возбудимости, может быть полезен. При наличии конфликта в развитии личности или в определённых ситуациях необходимо проведение бесед или раскрывающей терапии. Из медикаментов предпочтительнее нейролептики.
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛИТЕРАТУРА
1. Ader, R., D.L. Feiten, N. Cohen: Psychoneuroimmunology. Academic Press, San Diego 1991
2. Alexander, F.: Psychosomatische Medizin. De Gniyter, Berlin 1951
3. Alexander, F., T.M. French, G. H. Pollock: Psychosomatic Specificity. Experimental Study and Results. University Chicago Press, Chicago 1968
4. Aresin, L: über Korrelationen zwischen Persönlichkeit, Lebensgeschichte und Herzkrankheit. VEB Fischer, Jena 1960
5. Arnold, H.O.: Therapie der arteriellen Hypertonie. Erfolge, Möglichkeiten, Methoden. Springer, Berlin 1970
6. Baeyer, W., H. Häfner, K. P. Kisker: Psychiatrie der Verfolgten. Springer, Berlin 1964
7. Balint, M.: Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. Klett, Stuttgart 1957
8. Basler, H.-D., H. Otte, T. Schneller, D. Schwoon: Verhaltenstherapie bei psychosomatischen Erkrankungen. Kohlhammer, Stuttgart 1979
9. Basler, H.-D., C. Franz, B. Kroner-Herwig, H. P. Rehfisch, H. Seemann: Psychologische Schmerztherapie. Springer, Berlin 1990
10. Beck, D.: Psychosomatische Aspekte des chronischen Gelenkrheumatismus. Wiss. Dienst. Rоche, Basel 1971
11. Becker, H., W. Senf: Praxis der stationären Psychotherapie. Thieme, Stuttgart 1988
12. Benedetti, G.: Psychotherapie depressiver Psychosen. In: Psychiatrie der Gegenwart. Springer, Berlin 1987 (S. 369-385)
13. v. Bergmann, G.: Funktionelle Pathologie. Springer, Berlin 1936
14. Beutel, M.: Bewältigungsprozesse bei chronischen Erkrankungen. Edition Medizin VCH, Weinheim 1988
15. Binswanger, L.: Kasuistik: Der Fall Ellen West. In: Schizophrenie. Neske, Tübingen 1960
16. Blankenburg, W.: Der Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit. Enke. Stuttgart 1971
17. Bock, K. D.: Hochdruck, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart 1975; 3. Aufl. 1981
18. Bowlby, J.: Separation anxiety. Int. J. Psycho-Anal. 41 (1960) 89
19. Bräutigam, W.: Grundlagen und Erscheinungsweisen des Torticollis spasticus. Nervenarzt 25 (1954) 451
20. Bräutigam, W.: über die psychosomatische Spezifität des Asthma bronchiale. Psyche 8 (1954/55) 481
21. Bräutigam, W.: Reaktionen – Neurosen – abnorme Persönlichkeiten, 5. Aufl. Thieme, Stuttgart 1985
22. Bräutigam, W., U. Clement: Sexualmedizin im Grundriß, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart 1989
23. Burton-Bradley, B.G., K.J. Pataki-Schweizer: Culture and psychosomatic illness in Papua/New Guinea. In: Proceedings of the 4th Congress of the International College of Psychosomatic Mediane. Kyoto 1977
24. Buytendijk, F.J.J.: Prolegomena einer anthropologischen Physiologie. Die drei Niveaus der Regelung der Nahrungsaufnahme. Kap III, S. 3. Die allgemeine physiologische Fundierung der Eßlust, Kap. III, S. 5. 0. Müller, Salzburg 1967
25. Buytendijk, F.J.J.: Prolegomena einer anthropologischen Physiologie. O. Müller, Salzburg 1967
26. Christian, P.: Anthropologische Medizin. Springer, Berlin 1989
27. De Boor, C.: Zur Psychosomatik der Allergie insbesondere des Asthma bronchiale. Huber, Bern; Klett, Stuttgart 1965
28. Delhis, L.. J. Fahrenberg: Psychovegetative Syndrome. Thieme, Stuttgart 1966
29. Dreifuss-Kattan, E.: Praxis der klinischen Kunsttherapie. Huber, Bern 1986
30. Dunbar, F.: Psychosomatic Diagnosis. Hoeber, New York 1943
31. Dunbar, F.: Mind and Body. Random House, New York 1948
32. Dunbar, F.: Synopsis of Psychosomatic Diagnosis and Treatment. Kimpton, London 1948
33. Dunbar, F.: Emotions and Bodily Changes. Columbia University Press, New York 1954
34. Ellis, A.: Die rational-emotive Therapie. Pfeifer, München 1977
35. Engel, G.L.: Psychological Development in Health and Disease. Saunders, Philadelphia 1962
36. Engel, G.L., A.H. Schmale jr.: Psychoanalytic theory of somatic disorder. J. Amer. psychoanal. Ass. 15 (1967) 344-365. Deutsch in: Overbeck, G., A. Overbeck: Seelischer Konflikt - körper liches Leiden. Rowohlt, Hamburg 1978 (S. 246-268)
37. Eysenck, HJ.: The Biological Basis of Behavior. Thomas, Springfield/111. 1968
38. Ferenczi, S.: Bausteine zur Psychoanalyse. Huber. Bern 1939
39. Friedman, M., R.H. Rosenman, V. Carroll: Changes in the serum cholesterc and blood clothing time in men subjected to cyclic Variation of occupational stress. Circulation 17(1958) 822
40. Fuchs, M.: Die funktionelle Entspannung. Hippokrates, Stuttgart 1989
41. Grace. W.J., D.P. Graham: Relationship of specific attitudes and emotions to certains bodily diseases. Psychosom. Med. 14 (1952) 143
42. Grace, W.. S.T. Wolf, H.G. Wolff: The Human Colon. Hoeber-Harper, New York 1951
43. Groddek. G.: Psychische Bedingtheit und psychoanalytische Behandlung organischer Leiden. Hirzel, Leipzig 1917.
44. Groddek. G.: Das Buch vom Es.: Int. Psychoanalyt. Verlag, Leipzig 1923
45. Habermas, T.: Heißhunger: Historische Bedingungen der Bulimia nervosa. Fischer, Frankfurt 1990
46. Heyck, H.: Der Kopfschmerz, 5. Aufl. Thieme, Stuttgart 1982
47. Hippius, H., H. Seibach: Das depressive Syndrom. Urban & Schwarzenberg. München 1969
48. Hollingshead, A.B., F.C. Redlich: (1975) Social Class and Mental Illness. Wiley New York 1958 (deutsch Der Sozialcharakter psychischer Störungen. Fischer, Frankfurt)
49. Holzkamp. K.: Kritische Psychologie. Fischer, Frankfurt 1972
50. Horowitz, M.J., Ch. Marmer, J. Krupnide, N. Wilner: Personality Styles and Brief Psychotherapy Basic Book, New York 1984
51. Huebschmann, H.: Psyche und Tuberkulose. Enke, Stuttgart 1952
52. Jacobson, E.: Progressive Relaxation. Univ. Chicago Press, Chicago 1938
53. Janzarik W.: Strukturdynamische Grundlagen der Psychiatriev. Enke, Stuttgart 1988
54. Jores, A.: Praktische Psychosomatik. Huber, Bern 1976
55. Jores, A., M. v. Kerekjarto: Der Asthmatiker. Ätiologie und Therapie des Asthma bronchiale aus psychologischer Sicht. Huber, Bern 1967
56. Katz, D.: Mensch und Tier. Concett und Huber, Bern 1984
57. Klein, M.: New Directions in Psycho-Analysis. Tavistock, London 1955
58. Koster, M., H. Musaph, P. Visser: Psychosomatics in essential hypertension. Karger, Basel 1970
59. Kübler-Ross, E.: Interviews mit Sterbenden. Kreuz-Verlag, Berlin 1973
60. Kuhs, H.: Angst und Depression. Springer, Berlin 1990
61. Ladwig, K.H.: Kardiovasculäre Hyperreaktivität und Depression. Differentielle Psychosomatik der koronaren Herzerkrankung. Springer, Berlin 1986
62. Lain, Entralgo, P.: Heilkunde in geschichtlicher Entscheidung. O. Müller, Salsburg 1936
63. Lang, H.: Wirkfaktoren der Psychotherapie. Springer, Berlin 1988
64. Langner, T.S., S.T. Michael: Life Stress and Mental Health. The Free Press of Glencoe, Toronto 1963
65. Lasarus, R.S.: Psychological Stress and the Coping Process. Mc-Graw-Hill, New York 1976
66. Legewie, H., L. Nusselt: Biofeedback-Therapie. Urban & Schwarzenberg, München 1975
67. Levi, L.: Society, Stress and Disease, Vol I. Oxford University Press, London 1971
68. Meerwein, F.: Einführung in die Psycho-Onkologie, 3. Aufl. Huber, Bern 1985
69. Meyer, V., E.S. Chesser: (1975) Verhaltenstherapie in der klinischen Psychiatrie, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart 1975
70. Mitscherlich, A.: Zur psychoanalytischen Auffassung psychosomatischer Krankheitsentstehung. Psyche 7 (1953/54) 561
71. Mitscherlich, A.: Krankheit als Konflikt. Edition Suhrkamp, Frankfurt 1971
72. Nemiah, J.C., P.E. Sifneos: Affect and fantasy in patients with psychosomatic disorders. In O.W. Hill: Modern Trends in Psychosomatic Medicine. Butterworth, London 1970 (pp. 26-34)
73. O’Connor, W., L. Franks: Childhood upbringing and the environmental factors. In HJ. Eysenck. Handbook of Abnormal Psychology. Pitman, London 1960
74. Overbeck, G., A. Overbeck: Seeischer Konflikt – körperliches Leiden. Rowohlt, Hamburg 1978
75. Pfeiffer, W.: Die Symptomatik des Depressiven in transkultureller Sicht. In H. Hippius, H. Seibach: Das depressive Syndrom. Urban & Schwarzenberg, München 1969 (S. 151)
76. Popper, K.R., J.C. Eccles: Das Ich und sein Gehirn. Piper, München 1982
77. v Rad, M., F. Lolas: Psychosomatishe und psychoneurotische Patienten im Vergleich. Unterscheide des Sprechverhalyens. Psyche 32 (1978) 956-973
78. v Rad, M.: Alexithymie. Springer, Heidelberg 1983
79. Rechenberger, I.: Tiefenpsychologisch ausgerichtete Diagnostik und Behandlung von Hautkrankheiten. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen 1979
80. Richter, H.E., D. Beckmann: Herzneurose, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart 1986
81. Rohrmeier, F.: Langzeiterfolge psychosomatischer Therapien. Springer, Berlin 1982
82. Roitt, I.M., J. Brostorff, D.K. Male: Kurzes Lehrbuch der Immunologie, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart 1991
83. Schaefer, H., M. Blohmke: Sozialmedizin, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart 1978
84. Schepank, H.: Psychosomatische Faktoren bei Endoknnopathien. Z. psycho-som. Med. 3 (1957) 77
85. Schepank, H.: Erb- und Umweltfaktoren bei Neurosen. Springer, Berlin 1974
86. Schepank. H.: Psychogene Erkrankungen der Stadtbevölkerung. Springer, Berlin 1987 Schepank, H.: Verlaufe. Seehsche Gesundheit und psychogene Erkrankungen heute. Springer, Berlin 1990
87. Schulte, W., R. Tolle: Psychiatrie. Springer, Berlin 1971
88. Schultz-Hencke, H.: Lehrbuch der analytischen Psychotherapie. 5. Aufl. Thieme, Stuttgart 1988
89. Sears, R.R., E.E. Maccoby, H. Lewine: Patternsof Child Rearing. Evonston, III. 1957
90. Senf, W.: Behandlungsergebnisse bei stationärer Psychotherapie. Habilitationsschrift, Heidelberg 1987
91. Sheldon, W.H., S.S. Stevens: The Varieties of Temperament. Harper, New York 1942
92. Spitz, R.: Die Entstehung der ersten Objektbeziehungen. Klett, Stuttgart 1957
93. Stauber, M.: Psychosomatik der sterilen Ehe. Grosse, Berlin 1988
94. Straus, E.: Geschehnis und Erlebnis. Reprintausgabe. Springer, Berlin 1979
95. Stunkard, A.J.: The case of obesity. Psychosom. Med. 37 (1975) 195-236
96. Tellenbach, H.: Melancholie, 4. Aufl. Springer, Berlin 1983
97. Thomä, H.: Anorexia nervosa (5 ausführliche Krankengeschichten aus analytischen Behandlungen). Klett, Stuttgart 1961
98. v Uexküll, Th.: Grundfragen der psychosomatischen Medizin. Rowohlt, Hamburg 1963
99. v Uexküll, Th.: Psychosomatische Medizin, 4. Aufl. Urban & Schwarzenberg. München 1990
100. Ullrich de Muynck, R., R. Ullrich: Diagnose und Therapie sozialer Störungen. Assertivemess Training Programm. ATP, Pfeifer, München 1980
101. Verwoerdt, A.: Psychopathological responses to the stress of physical illness. Advanc. psychosom. Med. (Basel) 8 (1972)119-141
102. Vogt, R. et al.: Experimentelle Rorschach-Untersuchungzur"pensee-opratiore". Psyche 9/10 (1979) 829-873
103. Waadt, S., G. Duran, R.G. Laessle, P. Herschbach, F. Strian: Eßstörungen bei Patienten nut Diabetes mellitus: Eine Übersicht über Falldarstellungen und Therapiemöghchkeiten. Verhaltensmodifikation und Verhaltensmedizin 3–4 (1990) 281–305
104. Walcher, W.: Die larvierte Depression. Holhnek, Wien 1969
105. Weber, G., H. Stierlin: In Liebe entzweit. Rowohlt, Rembek 1989
106. Weiner, H.: Essential hypertension. In: Psychobiology and Human Disease. Eisevier, New York 1977 (pp. 102-217)
107. Weiner, H.: Graves’ disease. In: Psychobiology and Human Disease. Eisevier, New York 1977 (pp. 319-414)
108. Weiner, H.: Psychobiology and Human Disease. Eisevier, New York 1977
109. Weiner, H.: Ulcerative colitis. In: Psychobiology and Human Disease. Eisevier, New York 1977 (495ff)
110. v Weizsäcker, V.: Studien zur Pathogenese. Thieme, Leipzig 1937
111. v Weizsäcker, V.: Der Gestaltkreis (Theorie der Einheit von Wahrnehmen und Bewegen). Thieme, Leipzig 1940
112. v Weizsäcker, V.: Der Gestaltkreis, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart 1947
113. Willi, J.: Die Zweierbeziehung. Rowohlt, Rembek 1975
114. Windgassen, K.: Schizophreniebehandlung aus der Sicht des Patienten. Springer, Berlin 1990
115. Wittkower, E., R. Hügel: Transkulturelle Aspekte des depressiven Syndroms. In H. Hippius, H. Seibach: Das depressive Syndrom. Urban & Schwarzrenberg, München l (1969) 141
116. Wolf, S., H.G. Wolff: Human Gastric Function. Oxford University Press, New York 1944
117. Wolfersdorf, M. et al.: Klinische Diagnostik und Therapie der Depression, Regensburg 1988
118. Wolff, H.G.: Life stress and Bodily Disease. William & Wilkins, Baltimore 1950
119. Wolff, H.G.: Stress and Disease. Thomas, Springfield/Ill. 1953
120. Wolff, H.G.: Headache and Other Headpain. Oxford University Press, New York 1963
121. Zimmer, D.E.: Experimente des Lebens. Hoffmann, Zürich 1989
122. Zwiener, U.: Pathophysiologie neurovegetativer Regelungen und Rhythmen. Fischer, Jena 1976
– Конец работы –
Используемые теги: психосоматическая, Медицина0.046
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: Психосоматическая медицина
Если этот материал оказался полезным для Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
Твитнуть |
Новости и инфо для студентов