И - КАК НИ СТРАННО - НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА.

 Вполне сознаем, что помещение в главе о "примкнувших" медицинскую науку долж-но выглядеть совершенно неправомерным, но существует все же один аспект этой пробле-мы, о котором представляется уместным вспомнить именно в ней, в этой главе. (Воз-можно, правильнее было бы говорить о псевдо-исследовательской работе). Ранее были приведены некоторые сведения об успехах современной медицинской науки вообще, и в значительной мере они достигнуты и достигаются американскими исследователями. Об этом можно судить по такому показателю, как число Лауреатов Нобелевской Премии по физиологии и медицине; по исключительному авторитету американских специализиро-ванных журналов по различным разделам медицины. Мы приводили уже примеры в выс-шей мере плодотворного участия американских исследователей в наиболее выдающихся открытиях в области медицинской генетики, уже дающие первые практически значимые результаты для здравоохранения. Упомянем еще о некоторых, открытиях, на наш взгляд, самых выдающихся по своей эвристической значимости и по ожидаемым результатам для лечения и предупреждения болезней.

 Нобелевская Премия по физиологии и медицине за 1997 год была присуждена амери-канскому исследователю Стэнли Прусинеру за выдающееся открытие: наличие ранее не-известных патогенных (болезнетворных) агентов - прионов. О наличии чего-либо подоб-ного никто даже предполагать ранее не мог: это не микробы, не вирусы, не относится к ка-кому-либо иному из известных видов возбудителей болезней. Прионы не содержат ДНК и РНК, т.е. не содержат генетического материала, иначе говоря, не имеют одного из важных признаков, свойственных всему живому. По любым меркам это выдающееся открытие принципиального значения. Оно не только объясняет происхождение ряда заболеваний головного мозга, остававшееся до этого загадкой, но и открывает реальные перспективы эффективной борьбы с ними.

 Ранее упоминалось также выдающееся открытие доктора Иуды (Джуды) Фолкмана, сулящее коренное, без преувеличения - революционизирующее изменение в таком акту-альном и важном деле, как лечение злокачественных опухолей. Принципиальное значе-ние имеют реальные достижения в области регенерации нервной ткани (о чем до недав-него времени можно было только мечтать); в выращивании новых кровеносных сосудов в сердечной мышце (т.е. в создании "естественных байпасов") и даже новых, естественным образом выращенных органов взамен "вышедших из строя". Это только некоторые от-крытия или новые перспективные направления поисков в медицинской науке, имеющие принципиально важное значение для решения наиболее масштабных проблем онкологии и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но весьма значительные достижения и усо-вершенствования имеются буквально в каждом частном разделе клинической медицины. И во всем этом вклад ученых Америки весьма значителен и весом, чем страна вправе гордиться.

 Но, к сожалению, действует здесь и разъедающий науку фактор. Он лежит в основе того, о чем писал в своей статье Михаил Вартбург, ссылка на которую приводилась уже ранее. Разумеется, прав Владимир Торчилин - ученый и публицист - опубликовавший года два назад в "Новом русском слове" статью "Чистая наука и чистая прибыль - где гра-ница?", во врезке к которой сказано: "Запрет на вовлеченность ученых в коммерческие проекты, связанные с результатами их работы, оскорбляет исследователей и нарушает принцип презумпции невиновности". Но, говоря о значении передовой науки для успеш-ного бизнеса, он приводит примеры того, что интерсы второго порой ограничивают воз-можности ученых оставаться честными в своих публикациях, вынуждает их преступать законы научной этики.

 Быть может, это чрезвычайная редкость? Быть может, это единственная причина, вы-нуждающая их поступать таким образом? К сожалению, ни то, ни другое не подтверж-дается фактами, как это показал человек, по своему положению весьма осведомленный и авторитетный - сенатор Джон Д. Дингел, со-председатель комиссии Конгресса США. В статье, озаглавленной "Misconduct in Medical Research" и опубликованной в "New Engl. J. of Med." ( June 3, 1993, V.328, # 22) он пишет о широкой распространенности среди уче-ных-медиков США таких недостойных явлений, как плагиат, фальсификация данных и т.п. Далеко не все исследователи США, конечно, занимаются такими делами. Но сенатор Дингел с вполне понятной тревогой пишет о том, что в академической среде преобладает вполне примирительная реакция на подобное поведение коллег, стремление "выгородить" тех, кто так ведет себя, сводить все к вполне простительным и неизбежным ошибкам.

 Успехи науки США в значительной мере обусловлены щедрым финансированием ее государством, многочисленными фондами и частными лицами. На проведение исследова-ний выделяются нередко многомиллионные гранты. Это, как уже отмечалось, важный фактор успехов, это замечательно, и это можно только приветствовать. Но это же порож-дает порой соблазны, стимулирует попытки нажиться любым, даже нечестным путем. Это и есть то, что мы обозначили как "разъедающий фактор", и его действию не все, за-нимающиеся научными исследованиями, как сообщалось в печати, способны противо-стоять. Таким образом, и в данном, как и во многих других случаях, недостатки являются продолжением достоинств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 В одной из книг современного автора приводилась такая цитата из Гиппократа (при-вожу по памяти, но почти дословно, сохранив смысл полностью): "Болезни мы распоз-наем с помощью зрения, слуха, осязания, обоняния, вкуса, а также других известных нам способов". Т.е. единственным инструментом получения информации о состоянии челове-ческого организма были в то время и оставались на протяжении последующих десятков веков естественные органы чувств врача. Такое состояние сохранялось до начала XIX ве-ка, когда выдающийся французский врач Лаэннек (Laennec Rene Theophile Hyacinthe - 1781- 1826) приспособил трубку, до того использовавшуюся в совершенно иных целях, для лучшего выслушивания внутренних шумов человеческого организмм, усилив с ее помощью разрешающую способность одного из органов чувств человека - слуха.

 С этого времени и по настоящее время любые достижения науки и технологии, спо-собные предоставить дополнительную или более точную информацию о свойствах и сос-тоянии тех или иных тканей, органов или систем человеческого организма, либо воздей-ствовать на них с целью нормализации возникших нарушений, внедрялись и продолжают внедряться в медицинскую практику. В итоге, современный госпиталь оснащен сотнями сложнейших (и весьма дорогостоящих) установок, аппаратов и приборов, основанных на современных достижениях физики, химии, электроники, кибернетики и мн.др. Этот в выс-шей мере плодотворный процесс имеет, однако, некоторые негативные последствия. Во-первых, в процессы диагностики и лечения вовлечен уже не один врач, а десятки человек. Это, наряду со сотоимостью оборудования, весьма удорожает диагностику и лечение. Кроме того, дополнительный персонал и оборудование как-бы становятся между пациен-том и врачом, отдаляют и даже отгораживают их друг от друга. Врач ждет точной инфор-мации от тех или иных объективныъх тестов, и его уже мало интересует то, что сам боль-ной ему скажет о своем состоянии. Приходилось читать, что на беседу с больным у вра-чей США уходит, в среднем, всего лишь 17 секунд. Между тем, сведения, которые могут быть получены только при подробнейшем опросе пациента, способны подсказать наибо-лее рациональнй план обследования, а иногда отдельная деталь из анамнеза (как в ранее приведенном примере, когда сведения о том, для чего использовался нож до того, как им была ранена девочка) имеет решающее значение для диагноза и тактики лечения.

 Все большее внедрение точных методик исследования отдельных свойств и функций тех или иных тканей, органов или систем, отражение результатов соответствующих изме-рений в виде конкретных величин, имело, наряду с положительным, также и негативное последствие. Отдельным показателям врачи стали иногда придавать самодовлеющее зна-чение. Мы приводили пример врача, готового, невзирая ни на что, добиваться у любого пациента "единственно нормального" кровяного давления, равного 112/70 мм ртутного столба. Вряд-ли можно сомневаться в том, что подобное "лечение" может чрезвычайно дорого обойтись пациенту не столько в прямом, сколько в переносном смысле. В итоге, во врачебной среде преувеличенное значение стали придавать объективным данным. Это во многих, быть может, в подавляющем большинстве случаев оправданно, но не во всех. Од-нажды в офисе русскоязычного врача я встретил одного человека, подавленный и стра-дальческий вид которого резко отличался от обычно свойственного ему. Из его слов было ясно даже мне - не кардиологу - что он страдает тяжелыми приступами стенокардии. Но на электрокардиограмме врач ничего патологического не обнаружил и отправил этого больного человека домой. В одну из ближайших ночей, как я узнал впоследствии, его срочно оперировали, имплантировали несколько байпасов, и этим спасли ему жизнь. Такое же преувеличенное значение придаются нередко разного рода статистическим пока-зателям. Между тем, порочность этого сознают специалисты-статистики, о чем пишет видный их представитель профессор био- и медицинской статистики Стэнфордского уни-верситета Helena Chmura Kraemer, Ph.D. в статье "Lies, Damn lies, and Statistics" ("Ложь, Злостная ложь и Статистика"), опубликованной в "The Pharos"/Fall 1992. Приводя ряд исторических материалов о выявленном через много лет и даже столетий, скажем по-мяг-че, недостойном использовании статистических показателей даже такими выдающимися деятелями науки, как Птолемей, Ньютон и Мендель, а также свое видение нынешнего сос-тояния дел с осознанным или неосознанным порочным использованием разного рода математических выкладок и моделей в материалах, публикуемых в медицинских издани-ях, и анализируя причины, способствующие этому, она пишет: "Вы можете посчитать странным, что статистик предупреждает против математических моделей, но раздается целый хор статистиков, предупреждающих против "религии статистики" в том виде, в котором это практикуется в медицинских журналах". Она указывает, что "Статистичекая проверка научной медицинской литературы показывает, что приблизительно в 50 про-центах клинических работ были обнаружены изъяны достаточно серьезные, чтобы поста-вить под сомнение обоснованность выводов". Неудивительно поэтому, что авторитетный специалист в области статистики предупреждает против безоглядной веры читателей такого рода информации, призывает предельно критически относиться к ним.

 По мере роста знаний, усложнения процессов диагностик и лечения, в медицине, как и во всех других сферах деятельности, выделялись все новые и новые специальности со своей методологией, своими методами диагностики и лечения. Этот процесс неизбежен и во многом способствовал уточнению диагностики и улучшению результатов лечения раз-ных заболеваний. Но, вместе с тем, это привело к сужению "поля зрения" отдельных специалистов. Быть может, неосознанно, но многие врачи вследствие этого лишились в той или иной мере единственно верного взгляда на человека, как на сложнейший, состоящий из разнообразных клеток, тканей, органов и систем, но единый живой, да еще снабженный волей и сознанием, организм, в котором все взаимосвязано.

 В оснащении современного здравоохранения средствами диагностики и лечения по-требовалось участие мощных исследовательских коллективов, а также фармацевтических и иных производств. Вследствие этого возникла огромная "индустрия здравоохранения", как ее иногда называют. Весь этот комплекс приобрел огромную и все возрастающую экономическую мощь и он поглощает все больше средств. Если несколько лет назад зат-раты на здравоохранение в три раза превосходили затраты США на оборону, то теперь это соотношение близко к 4:1. Такой источник не мог не привлечь внимания многих сил, не имеющих непосредственного отношения к медицине и здравоохранению, в первую оче-редь страховых компаний и адвокатов. Кусок такого "пирога" не мог не вызвать чувства вожделения и у многих других достаточно предприимчивых людей.

 Рост возможностей современных врачей, их способность оказывать эффективную помощь все большему числу больных, а нередко и спасать их жизни, усилили то, что было ранее названо их "властью" над реальными и даже потенциальными пациентами. Человек со средствами, умирающий из-за несостоятельности жизненно-важного органа (сердца, почек, печени или легких), поистине "за ценой не постоит", заплатит любую цену за то, что ему пересадят нормально функционирующий естественный (донорский) или искусст-венный необходимый ему орган. Встретившись лично или через кого-то из близких со сложной медицинской проблемой, такой человек жертвует порой большие суммы денег на соответствующие исследования. Это замечательное и благороднейшее свойство амери-канцев тоже, оказывается, имеет теневую сторону: иногда им пользуются жулики от медицины, получая многомиллионные гранты на псевдонаучные "исследования".

 Реальная стоимость многих современных медицинских услуг, в том числе сложней-ших исследований и лекарств, по очевидным причинам удорожает постепенно здравоох-ранение. Но взаимодействие всех ранее перечисленных "примкнувших" сил и факторов "подстегивает", увеличивает степень и темп этого непрестанного роста затрат на "здраво-охранение". (Полагаем, что объяснять применение кавычек в данном случае нет необхо-димости). Эти затраты уже несколько лет тому назад ряд авторитетных американских авторов называл "непереносимыми" или "удушающими и непереносимыми". Ненормаль-ность создавшегося положения сознают и политики, и рядовые граждане, и многие врачи. Тем не менее, попытки сколько-нибудь существенно изменить что-либо в системе здраво-охранения США неизменно терпят поражение. В чем же дело? Почему в самой богатой стране мира, затрачивающей более триллиона долларов в год - небывалую и невиданную нигде и никогда часть своего валового национального продукта - около 14 процентов! - на "здравоохранение" (из которого значительная часть оседает, правда, в сейфах мощных фармацевтических и прочих промышленных, а также иншюренсных компаний, адвокат-ских контор и отдельных адвокатов, на счетах рекламных компаний и средств информа-ции), все больший процент населения этой страны - более 43 миллионов ! - лишены дос-тойной человека конца ХХ века медицинской помощи? Рискнем высказать некоторые предположительные ответы на этот вопрос общенационального значения.

 Из содержания этой книги с очевидностью следует, что любым сколько-нибудь су-щественным изменениям в структуре и принципах деятельности системы здраво-охра-нения США неизбежно противостояли, противостоят и будут противостоять мощные объединенные силы всех, заинтересованных в сохранении действующего статус кво. Как ни парадоксально это прозвучит, их успеху в этом противостоянии содействует замеча-тельная черта США и ее народа - абсолютная приверженность соблюдению буквы закона. Между тем, даже в самых лучших законах нередко удается найти лазейки для исполь-зования их в неблаговидных целях. Так, не подлежащая сомнению важность свободы слова для демократического общества нередко используется во вред ему, для разжигания расовой, этнической или религиозной вражды, например. Но не только это. Недавно по одному каналу ТВ матери выражали тревогу по поводу того, что передачи соревнований профессионалов реслинга сопровождаются непристойной жестикуляцией и что это пере-нимают дети. Один из боссов этого вида "спорта" (МкМагон, кажется) отвечал: "Это Америка, свободная страна, кто не желает смотреть эти передачи, волен их выключить". Абсолютизация этой свободы в сочетании с современными возможностями средств ком-муникации приводят к еще более развращающему влиянию на людей, в первую очередь на детей. Как сообщалось в статье "Main Street Monsters" ("Time", September 14, 1998), огромное распространение в десятках стран получила детская порнография, педофилия и прочие мерзости. В этой статье сообщается о раскрытии одной подобной сети, но выра-жается сомнение в возможности полного искоренения этого зла. Думается, и в рекламе медицинских товаров и услуг эта свобода используется тоже не всегда в благовидных целях.

 Возможности приспособления и использования законов в своих интересах, как мы знаем, применяли и врачи, а затем - и все "примкнувшие к ним". Вполне сознавая, что "играю на чужом - юридическом - поле", замечу, что уже априори, не зная конкретных законов, представляется совершенно ясным, что деятельность всех сил, в той или иной мере и форме оказывающих влияние на систему здравоохранения и на стоимость его, не могла бы продолжаться, если бы она явно противоречила законам. Впрочем, наряду со сведениями, приводившимися в печати, можно сослаться и на один конкретный пример. Ранее приводились ссылки на небольшую, даже незначительную часть известных (а сколько еще неизвестных?) нам материалов, касающихся недостатков деятельности НМО и подобных им "планов". Казалось бы, в чем проблема? Пациенты ими недовольны? Это доказано бесчисленное количество раз. А мнение врачей каково? Еще более негатив-ное, как известно. Тем не менее, ничего существенно не меняется. Оказывается, один из принятых еще в 1974 году законов ("Employment Retirement Income Secu-rity Act", как он назван в одной газетной статье), видимо, вопреки желанию и предвидению законодателей, выдал своего рода индульгенцию, заведомо защитил соответствующие организации от юридической ответственности. Т.е. закон, надо полагать, в главном разумный, справед-ливый и полезный, в данном случае оказалось возможным использовать во вред людям и обществу в целом. И реальная расстановка сил (включая политические, как мы убедимся, такова, что, невзирая на все протесты и на явно негативные результаты деятельности по-добных "планов", изменения, даже небольшие, далеко не радикальные, даются с огром-ным трудом. Из материалов на эту тему сошлемся на статью "HEALTH INSURANCE REVISITED. Two Years after Clinton Failure GOP leaders pursue overhaul", опубликован-ную в газете "The Boston Globe" (March 12, 1996), из которой приведем две цитаты.

 "Что за разницу может принести год выборов. Осмотрительный подход к измене-ниям в сочетании с переменой (направления) политического ветра, возвысившие значи-мость вопроса экономической безопасности, выдвинули вопрос о медицинском страхова-нии во главу повестки дня Конгресса. Лидеры республиканцев в Палате Представителей, которые лишь один год назад игнорировали этот вопрос в их "Контракте с Америкой", пришли к выдвижению плана, который гарантировал бы доступ к медицинской страховке для тех, кто потерял или сменил работу. (...) Это позволит малым бизнесам группи-роваться вместе (кооперироваться) с целью снижения стоимости страховок для их работ-ников". (Как видим, мера далеко не радикальная, защищающая лишь незначительную часть граждан, не имевших медицинской страховки, касающаяся некоторых работода-телей, но интересы "индустрии здравоохранения" остаются неприкасаемыми). И далее: "Это действие предпринято через два года после того, как Конгресс утопил амбициозный план Президента Клинтона по исправлению и усовершенствованию системы здравоох-ранения США и за один месяц перед тем, как Сенат, с благословения лидера большин-ства Боба Дола, ожидает принятия менее всеохватывающих мер, которые получили одобрение обеих партий".

 Прошло три года, но единодушия законодателей нет и, соответственно, политическое значение и накал борьбы по этому вопросу не снижаются. Он по-прежнему ставит по одну сторону демократов, а по другую - республиканцев, например в ходе продолжающейся баталии в связи с законопроектом о правах пациентов. Первые - за их право подавать в суд на НМО, вторые - за право апеллировать только к "третейскому судье", к другому специалисту.

 Какие же выводы можно сделать из всего изложенного? Для более серьезного обо-снования их, сошлемся на некоторые факты, к США отношения не имеющие, к ряду при-меров из жизни совершенно иных стран, с различным общественным устройством и из разных эпох.

 В книге "Healing from Within" современного американского автора - Денниса Т. Джеффи - приводится обширная цитата из трудов Платона - своего рода трактат о раз-личии медицинского обслуживания свободных граждан и рабов. В отличие от первых, ра-бам не принято было что-либо объяснять, т.е. в соответствии с их общественным стату-сом, с ним обращались, как с бессловесными тварями.

 Много веков позднее, в Советском Союзе, как известно, народы многих республик не желали мириться с нищенскими условиями жизни, довольствоваться радужными перспек-ивами "светлого будущего", и находили способы и средства обходить некоторые правила и законы, чтобы жить более или менее достойно. Это относилось, в частности, к респуб-ликам Закавказья. Лет 25 тому назад врач из одной из них сказал мне: "Вот, нас кое-кто в России осуждает за то, что не только врачу, но и лаборанту - чтобы он честно произвел анализ - пациенты платят. Что, вы думаете, мы жадные? Нет, мы не жадные, но когда видишь, как живут торгаши, обидно становится жить на сто "ре" (т.е. рублей - М.Ц.).

 Наконец, происшедшее в бывшем СССР после его распада представляется экспери-ментом, поставленным Историей - в который раз! - в этой огромной стране. Как ни бедна и убога была система здравоохранения в стране "победившего социализма", какой-то минимум медицинской помощи был доступен абсолютно всем гражданам. Лечение не только в поликлиниках, но и в больницах было бесплатным непосредственно для паци-ентов. Цены на основные лекарства были копеечными, доступными даже для получа-телей нищенской заработной платы. Как ни критиковать и осуждать жизнь в этой стране и ее здравоохранение, всего перечисленного, а также доступность реабилитационного и курортного лечения, от нее не отнять - это действительно было. После распада коммунис-тичекой империи, в современной России условия коренным образом изменились, о чем ранее было сказано подробно. При тех же основных законах, касающихся здравоохра-нения, при тех же врачах, окончивших и оканчивающих те же институты, для подав-ляющего большинства населения ситуация, как видно из ранее приводившихся и многих других, ставших известными в последние годы, данных, коренным образом ухудшилась. Квалифицированная медицинская помощь и лекарства стали недоступными для десятков миллионов людей из-за высоких цен.

 Из содержания этой книги, касающегося США, и из последних приведенных при-меров отчетливо видна зависимость особенностей систем здравоохранения той или иной страны от действующего в ней общественного устройства. Невозможно в США, как пред-лагал один из ранее цитированных авторов, учредить советскую систему здравоохранения без установления в ней "советской власти", т.е. коммунистической диктатуры. Но можно не сомневаться, что если в России установится истинная демократия и экономика дос-тигнет уровня, сравнимого с уровнем, достигнутым передовыми странами Запада, ее сис-тема здравоохранения тоже уподобится таковым в них, что вовсе не исключает сохра-нение некоторых отличий.

 Правомерен вопрос: но ведь и в западных странах системы здравоохранения не иден-тичны, в чем-то различаются? Да, безусловно, и этому есть объяснение. Влияют на многое и традиции, и установившаяся социальная психология того или иного общества. Разве нет у американского деятеля, имеющего прямое ли, косвенное ли отношение к здра-воохранению - как и у ранее упомянутого врача из Закавказья - причин, "оглянувшись вокруг", подумать: "почему им (не только "торгашам", но и многим другим, вполне и не очень законным путем достигающим больших доходов) можно, а мне нельзя?"

 Недавно, после моего выступления перед группой иммигрантов из бывшего СССР, во время которого была предпринята попытка изложить свое, по возможности сбаланси-рованное мнение о здравоохранении США, два слушателя высказали предельно резкие суждения на этот счет. Было бы чрезвычайно жаль, если кто-либо из будущих читателей этой книги тоже так превратно поймет меня. Медицина и врачи во все времена и во всех странах вызывали разноречивое - как положительное, так и критическое отношение. Это обусловлено противоречиями, свойственными этой профессии, о которых в ходе изложе-ния ряда вопросов в этой книге уже упоминалось. При достаточно объективной оценке представляется, на наш взгляд, что в здравоохранении США многое положительное в этой сфере науки и практики, достигло высшего развития. Но и некоторые отрицательные черты тоже выражены в большей мере, чем в ряде других развитых стран. Т.е. оно действительно в чем-то лучшее в мире, но в чем-то уступает здравоохранеию других стран и нуждается в совершенствовании.

 Стоило ли об этом писать? Есть ли у автора какая-либо конкретная цель? Думается, но без претензии на ее достижение, что такая цель имеется. Во-первых, мы стремились показать необоснованность как огульной критики не только иммигрантами, но, как мы ви-дели, даже отдельными врачами США, здравоохранения этой страны, так и неумеренного и абсолютного восхваления его как "лучшего в мире", во всех отношениях безупречного. Во-вторых, представляется важным помочь иммигрантам объективно, трезво, как сове-товал Спиноза, ПОНИМАТЬ, почему кое-что в этой системе (но далеко не все!) способно вызывать у них чувство неприятия. Если же кто-то из американцев (что мало вероятно) прочтет ее, это, возможно, поможет так же трезво взглянуть на некоторые, ставшие при-вычными, "впитанными с молоком матери" особенности этой системы, вызывающие обо-снованную критику, не как на неизбежное зло, не как обязательно присущее ей, но, как и многое другое, требующее и могущее быть усовершенствованным. В демократическом обществе, думается, широкое осознание этого общественностью может принести ощу-тимые пользу и результаты.

 * Чрезвычайно показательно, что никогда речь не идет о 100% - 5, как в данных случаях, а то и меньше необходимы, чтобы было куда отнести "отдельные неудачи", сколько бы их ни было.

 *В качестве примеров из наиболее значительных работ русскоязычных авторов последнего времени, в которых такая тенденция просматривается, назовем книгу доктора медицинских наук Ильи Векслера "Этюды о медицине" (ИздательствО "Киев", Нью-Йорк, 1996) и сборник статей доктора Бориса Нисензона "Чтобы не болели тело и душа..." (Сан-Франциско, 1997).