ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ТРАВМЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

ГЛАВА 1

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ТРАВМЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ, СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Больные с травмами челюстно-лицевой области составляют около 30% всех больных, находящихся на лечении в стационарах челюстно-лицевой хирургии.… Отмечается преобладание травм челюстно-лицевой области у мужчин по сравнению с…

Классификация травм челюстно-лицевой области.

2. По механизму повреждения (характеру повреждающих факторов) выделяют: · механические (огнестрельные и неогнестрельные), · термические (ожоги, отморожения);

1.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА.

Повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта. Ушиб – это повреждение тканевых структур (подкожно-жировая клетчатка, мышцы,… При этом происходит кровоизлияние, образуется поверхностная или глубокая гематома и появляется выраженный…

Рана - повреждение мягких тканей с нарушением целостности покровов тела (кожи и слизистой) и возможным повреждением подлежащих тканей.

· кровотечение, · инфицирование, · зияние краев раны,

Классификация видов швов в зависимости от сроков их наложения

Первичный глухой шов накладывается во время ранней хирургической обработки. Первичный отсроченный шов накладывается 4 - 7-й день после травмы (до… Ранний вторичный шов накладывают на 8-15 день при появлении в ране грануляционной ткани. При этом здоровые…

Особенности первичной хирургической обработки ран лица.

· окончательная хирургическая обработка раны в специали-зированном учреждении; · края раны не иссекаются, отсекаются лишь явно нежизнеспособные ткани; · узкие раневые каналы полностью не рассекаются;

Особенности первичной хирургической обработки укушенных ран лица.

· инструкция по антивирусной обработке укушенных и рваных ран нанесенных бешеными или подозрительными на бешенство животными, (утверждена… · приказ МЗ СССР№654 от 13.12.1989 «О совершенствовании системы учета… · методические рекомендации МЗ РБ № 43-9804 от 27.07.1998 г. «Применение рифамицина для после-экспозиционного…

1.3. ТРАВМЫ ЗУБОВ

Травма зуба – это нарушение анатомической целости зуба или окружающих его тканей, с изменением положения зуба в зубном ряду.

Причина острой травмы зубов: падение на твердые предметы и удар в область лица.

Чаще всего острой травме зубов подвержены резцы, преимущественно на верхней челюсти, особенно при прогнатии.

Классификации травматических повреждений зубов.

I. Классификация травм ВОЗ.

Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.

Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба.

Класс III. Осложненный перелом коронки зуба.

Класс IV. Полный перелом коронки зуба.

Класс V. Коронково-корневой продольный перелом.

Класс VI. Перелом корня зуба.

Класс VII. Вывих зуба неполный.

Класс VIII. Полный вывих зуба.

 

II. Классификация клиники детской челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета.

1.1. с разрывом сосудисто-нервного пучка (СНП). 1.2. без разрыва СНП.  

Неполные вывихи зубов

жения его в зубном ряду, нарушение функции жевания. При осмотре полости рта, неполный вывих зуба характеризуется изменением положения (смещением)… При неполном вывихе зуба рентгенологически определяется рас-ширение…

Полные вывихи зубов.

Клиническая картина: при осмотре полости рта, в зубном ряду зуб отсутствует и имеется кровоточащая или заполненная свежим сгустком крови лунка… Лечение полного вывиха состоит из следующих этапов. · экстирпация пульпы и пломбирование канала;

Вколоченные вывихи зубов. Травма зачатков зубов.

Больные предъявляют жалобы на то, что после травмы зуб стал короче рядом стоящих зубов или вообще не виден. Клинически определяется уменьшение… На рентгенограмме при вколоченном вывихе определяется зуб, внедренный в… Лечение. В детском возрасте вколоченные временные зубы чаще всего подлежат удалению. Постоянный зуб чаще всего следует…

1.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

К повреждениям костей лицевого скелета относят: 1. Переломы нижней челюсти. 2. Переломы верхней челюсти.

Техника проведения операции остеосинтеза.

· Обезболивание: интубационный наркоз.

· Рассечение кожи и подлежащих тканей до обнажения участка повреждения.

· Отслоение распатором надкостницы на концах обоих отломков на расстоянии 1,5-2 см. от линии перелома.

· Ревизия области перелома (удаление мелких костных осколков, устранение интерпозиции мягких тканей и т.п.) и сопоставление отломков в правильное положение.

· На каждом отломке бором просверливают по одному отверстию на расстоянии 1-1,5 см от линии перелома.

· Подбор подходящей по форме и размеру титановой пластины, наложение ее на кость и фиксация шурупами.

· Орошение и инфильтрация раны раствором антибиотиков.

· Послойное ушивание раны, наложение швов на кожу. Рекомендуется на 24-48 ч. оставить в ране резиновый выпускник.

 

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Тактика лечения определяется совместно

· хирургом-стоматологом,

· нейрохирургом,

· анестезиологом-реаниматологом,

· отоларингологом,

· окулистом.

Репозиция и окончательная фиксация костных отломков верхней челюсти производится только после устранения симптомов черепно-мозговой травмы, угрозы возникновения кровотечения или рвоты.

Временная иммобилизация:

· жесткая подбородочная праща и головная шапочка;

· теменно-подбородочная повязка;

· мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской.

Окончательная иммобилизация.
1. Двучелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. Необходима дополнительная фиксация пращевидной повязкой.

2. Аппарат Збаржа.

Состоит из:

· стальной внутриротовой проволочной шины в виде двойной незамкнутой дуги;

· стандартной шапочки;

· внеротовых стержней, которые идут от дуги к стандартной шапочке.

 

Оперативные методы лечения.

При переломе: · по нижнему типу верхняя челюсть фиксируется к нижнему краю глазницы или к краю грушевидного отверстия;

Методы хирургического лечения.

Бескровный метод репозиции: Показан при свежих переломах скуловой кости (1-2 суток). Палец или штапель вводится в область верхнего свода преддверия полости рта за бугром верхней челюсти. Костные отломки…

Переломы костей носа

Классификация. Выделяют переломы костей носа со смещением и без смещения костных отломков, а… Все переломы костей носа со смещением являются открытыми переломами, так как они сопровождаются разрывами слизистой…

Принципы консервативного лечения больных с переломами челюстей

1 этап (1-3 день). Развиваются острое воспаление в тканях и резорбция краев отломков. 2 этап (3-8 день). Развиваются дегенеративно-воспалительная и пролиферативная… 3 этап (9-14 день). Превалирует синтез органического матрикса кости.

1.5. ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ ЛИЦА

1. Непосредственные (асфиксия, кровотечение, травматический шок). 2. Ближайшие осложнения (нагноение ран, абсцесс и флегмона мягких тканей,… 3. Отдаленные осложнения (рубцовая деформация мягких тканей, дефекты мягких тканей, адентия и гибель зачатков…

Методы окончательной остановки кровотечения.

2. Физические методы: холод, горячий раствор (до 700С) для свертывания крови, электрокоагуляция и др. 3. Химические методы: витамины К и С, 10% раствор хлорида кальция внутривенно… 4. Биологические методы: лошадиная сыворотка – по 20-40 мл под кожу, переливание гемостатических доз крови или плазмы,…

Перевязка наружной сонной артерии

1. Ранение артерии или крупных ее ветвей. 2. Травматическая аневризма. 3. Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (верхней челюсти, нижней…

1.6. КОМБИНИРОВАННЫЕ

РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Комбинированное радиационное поражение – это огнестрельное или неогнестрельное ранение челюстно-лицевой области на фоне поражения радиоактивными… Лучевая болезнь. В патогенезе ведущее значение имеет гибель делящихся клеток и…

1.7. ОЖОГИ ЛИЦА

Выделяют ожоги: · термические; · химические;

1.8. СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА

Множественная травма – несколько одновременных механических повреждений в пределах одной анатомической области.   Сочетанные ранения лица в зависимости от локализации внелицевых повреждений представляются шестью группами:

1.9. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Статистические данные. В годы Великой Отечественной войны на долю повреждений челюстно-лицевой области в структуре санитарных потерь приходилось… Особенности огнестрельных поражений челюстно-лицевой области Особенности огнестрельных ранений лица определяются:

Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны

Радикальная хирургическая обработка - оперативное вмешательство, которые заключаются не только в рассечении раны, но и в иссечении, удалении… В связи с хорошей васкуляризацией тканей, высокой патогенностью микрофлоры… Первый этап-хирургическая обработка раны мягких тканей лица и полости рта. Она заключается в рассечении раны, ревизии,…

Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны включает два способа дренирования.

2. Профилактическое дренирование смежных с раной клетчаточных пространств подчелюстной области и шеи по методике Н.Н.Каншина. Такой способ… Пятый этап – ушивание раны. Ушивание раны осуществляется послойно. Первоначально тщательно укрывают мягкими тканями…

Организация наблюдения и оказания экстренной помощи раненым.

2. Раненых, у которых могут возникнуть вторичные кровотечения, размещают ближе к посту медицинской сестры (для наблюдения) и к перевязочной. 3. Инструменты и материалы, необходимые для перевязки сосудов, трахеотомии и… 4. Рядом с тяжелыми раненым желательно помещать другого раненого из числа выздоравливающих, физически крепкого,…

1.10. ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ

В ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВУЮ ОБЛАСТЬ

НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Этапы медицинской эвакуации - медицинские пункты и лечебные уч­реждения, располагающиеся на различном расстоянии от поля боя и друг от друга,… Объем медицинской помощи данного этапа - совокупность лечебных и эвакуационных…

Первая медицинская помощь

Очень важно, чтобы личный состав не только знал особенности ранений и повреждений челюстно-лицевой области, но и умел, при необходимости, правильно…   Мероприятия первой медицинской помощи:

Первая врачебная помощь

· устранение асфиксии всех видов; · остановку кровотечения; · осуществление транспортной иммобилизации при переломах челюстей и лоскутных рваных ранах мягких тканей лица;

Квалифицированная медицинская помощь.

Квалифицированная медицинская помощь раненным в челюстно-лицевую область оказывается в отдельном медицинском батальоне бригады (ОМедБ) или отдельной… · устранение асфиксии; · окончательную остановку кровотечения;

Специализированная медицинская помощь и последующее лечение

· в челюстно-лицевых отделениях специализированных госпиталей для раненных в голову, шею и позвоночник; · в госпиталях для лечения легкораненых; · в челюстно-лицевых отделениях других госпиталей, в которых раненые с повреждениями челюстно-лицевой области…

ГЛАВА 2.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

АКТИНОМИКОЗ. Актиномикоз — инфекционное заболевание, возникающие в результате внедрения в… Этиология. Возбудители актиномикоза — лучистые грибы. Культура актиномицетов может быть аэробной и анаэробной. В…

ГЛАВА 3.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

· околоушная; · поднижнечелюстная; · подъязычная.

Диагностика заболеваний слюнных желез

Общие методы исследования

 

Частные методы исследования слюнных желез

  К частным методам исследования слюнных желез относятся: · зондирование протоков слюнных желез;

Зондирование протоков слюнных желез

Зондирование протоков слюнных желез проводят при подозрении на наличие атрезии, стриктуры или слюнного камня в околоушном или поднижнечелюстном протоке. При зондировании следует соблюдать определенную осторожность в связи с возможностью проталкивания конкремента в более глубокие отделы или перфорации выводного протока.

Обзорная рентгенография слюнных желез

В зависимости от предполагаемого расположения конремента, применяются… · рентгенография области нижней челюсти в боковой и прямой проекциях при локализации камня в паренхиме околоушной…

Сиалометрия.

Существуют различные методики раздельного получения слюны из протоков околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез. Для сбора слюны применяют… У практически здоровых людей количество слюны, выделяющейся за 20 минут из… Секрецию малых слюнных желез оценивают с помощью полосок фильтровальной бумаги определенной массы, которые взвешивают…

Цитологическое исследование секрета слюнных желез

Цитологическое исследование секрета слюнных желез позволяет выявить острый или хронический сиаладенит, а также клинически скрыто-протекающий сиаладенит, оценить активность воспалительного процесса посредством обнаружения в поле зрения препарата клеток воспалительного ряда.

 

Сиалография

Контрастные вещества подразделяются на масляные (иодолипол, липйодол, йодипин, йодэтиол и др.) и водорастворимые (60% и 76% растворы урографина,… Положение пациента в стоматологическом кресле при контрастировании околоушных… Описание сиалограмм при исследовании паренхимы слюнных желез производят по следующей схеме:

Специальные методы исследования слюнных желез

Специальные методы исследования используют для уточнения диагноза и изучения функционального состояния слюнных желез.

 

К специальным методам исследования слюнных желез относятся:

· динамическая и статическая сиалосцинтиграфия;

· сиалосонография;

· компьютерная сиалотомография;

· дигитальная субтракционная сиалография;

· биопсия малых слюнных желез.

Динамическая сиалосцинтиграфия.

Статическая сиалосцинтиграфия Статическая сиалосцинтиграфия выполняется после динамической сиалосцинтиграфии…  

Острые сиалоадениты

· вызванный вирусом эпидемического паротита; · вызванный вирусом гриппа; · вызванный другими видами вируса (цитомегалии, герпеса, Коксаки и др.).

Хронические воспалительные заболевания

· интерстициальный, · паренхиматозный, · сиалодохит,

Эпидемический паротит.

Характеризуется воспалением больших слюнных желез.   Выделяют:

Острый бактериальный (неэпидемический) сиалоаденит.

· Травма железы. · Попадение в проток инородного тела. · Воспалительные процессы слизистой оболочки полости рта (стоматиты).

1. Консервативное лечение

· Ингибиторы протеолитических ферментов. Назначают внутривенно капельно контрикал в до­зах 20000—50000 ЕД в 1 сут, трасилол — 25 000— 100000 ЕД в 1… · Фурациллин-новокаиновые блокады путем введения 20 мл раствора под кожу над… · Промывание железы через выводной проток, легкий массаж железы, слюногонная диета.

2. Оперативное лечение.

· параллельно ходу ветвей лицевого нерва; · по Г. П. Ковтуновичу (1953). Обязательное условие - ревизия глубокой доли железы.

Болезнь (синдром) Микулича.

Синдром Микулича - сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез при лейкозе, лимфогранулематозе, туберкулезе, сифилисе, эндокринных… Причина – нейротрофические, эндокринные и аутоиммунные нарушения.

ГЛАВА. 4

ОДОНТОГЕННЫЕ

ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫЕ СИНУСИТЫ.

Больные с одонтогенными верхнечелюстными синуситами составляют от 4 до 7 % от общего количества стационарных больных. Возникновение и клиническое течение синуcитов одонтогенной природы зависит от… Выделяют 3 типа пазух: пневматический, склеротический и промежуточный.

Строение костных стенок пазухи.

Верхняя стенка пазухи является одновременно и нижней стенкой орбиты. В ней располагается подглазничный канал, в котором расположены одноименный… Передняя стенка представляет собой переднюю поверхность тела верхней челюсти,… Латеральная стенка верхнечелюстной пазухи начинается от бугра верхней челюсти, она имеет несколько отверстий, через…

Принципы лечения одонтогенных синуситов.

2. Обеспечить целенаправленное интенсивное лечение антисептиками, способствуя ликвидации воспалительного процесса в пазухе. Для этого применяются: а) инстилляция сосудосуживающих средств в нос;

Хирургическое лечение.

Этапы операции. Проводится разрез по переходной складке через слизистую оболочку до кости, от бокового резца до третьего моляра. Слизисто-… В последующем из-за травматичности операции Кондуэлла-Люка были разработаны… Операция Денкера (1905) состоит в том, что при формировании соустья скусывают край грушевидного отверстия, удаляют…

Дифференциальная диагностика одонтогенного

И риногенного синусита.

Классификация перфораций по А.К.Левенец (1966). 1. Перфорация одонтогенного происхождения в ре­зультате удаления зубов:

Клинические признаки перфорации верхнечелюстной пазухи.

Субъективные признаки: жалобы на необычные ощущения: попадание воздуха в полость носа; изменение тембра голоса, признаки ринолалии. Объективные признаки: выделение крови из носа после удаления зуба; выделение из лунки удаленного зуба крови с…

ГЛАВА. 5

ХИРУРГИЯ

МАРГИНАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТА

Значение хирургических методов в комплексном лечении маргинальных периодонтитов

2. Ликвидация патологических зубо-десневых карманов с деэпителизацией их. 3. Удаление поддесневых зубных отложений, патологических грануляций. 4. Создание условий для стимуляции репаративного остеогенеза в зоне патологического очага с восстановлением костной…

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

К хирургическому лечению маргинальных периодонтитов.

Общие противопоказания: · системный остеопороз; · заболевания крови;

КЛАССИФИКАЦИЯ

Методов хирургического лечения маргинальных периодонтитов.

Существует большое количество классификаций методов хирургического лечения маргинальных периодонтитов. Выделяют следующие виды оперативного лечения:

Классификация методов хирургического лечения

Маргинальных периодонтитов (Иванов В.С.,1989).

· кюретаж; · криохирургия; · гингивотомия;

ГИНГИВАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

КЮРЕТАЖ

1892 г - кюретаж введен в практику как основной метод лечения при воспалительных заболеваниях периодонта Younger. 1909 - усовершенствование метода кюретажа Sachs. В России кюретаж часто…

Запрещается зондирование кармана в течение 3 недель. Повязку меня-ют через день после операции и накладывают еще до 7 дней.

Недостаток кюретажа - отсутствие достаточного визуального контроля.

 

ГИНГИВОТОМИЯ – рассечение десны

Производится рассечение десны, а затем - открытый кюретаж. Показания:

ГИНГИВЭКТОМИЯ - иссечение края десны

Показания к проведению простой гингивэктомии: зубодесневые карманы глубиной… · фиброзное уплотнение десны;

ФРЕНУЛОТОМИЯ

  ПЛАСТИКА КОРОТКОЙ УЗДЕЧКИ ГУБ И ЯЗЫКА Френэктомия — перемещение уздечки с подлежащей костью и с частичным иссечением самой уздечки.

Методики с открытой раневой поверхностью.

1. Проведение горизонтального разреза на границе прикрепленной десны и свободной слизистой альвеолярного отростка в пределах 4-6 зубов. 2. Формирование трапециевидного лоскута с основанием, обращенным к губе за… 3. Отсепаровывание слизистого лоскута, укладка его в области нового, более глубокого преддверия, фиксация кетгутом к…

1 вариант.

Показания: мелкое преддверие в пределах всего фронтального отдела нижней челюсти.

Техника операции.

1. Рассечение слизистой оболочки преддверия полости рта от клыка до клыка дугообразным разрезом ниже переходной складки на 0,5 см.

2. Проведение второго разреза такой же длины параллельный первому, отступив на 0,5 см от края красной каймы.

3. Соединение косым разрезом под углом 70°в области средней части губы двух предыдущих разрезов.

4. Отслаивание образованных лоскутов в подслизистом слое. При мелком преддверии (менее 4 мм) проводят фенестрацию надкостницы с перемещением вниз мышц подбородка.

5. Перемещение надкостницы вместе с мышцами апикально на 1—1,5 см.

6. Пластика слизистой оболочки встречными лоскутами.

 

2 вариант.

Показания: мелкое преддверие в пределах нижних резцов в сочетании с короткой уздечкой нижней губы.

 

Техника операции.

1. Проведение основного разреза по гребню уздечки от места ее прикрепления на альвеолярном отростке до края красной каймы, не доходя до нее 0,5 см.

2. Один дополнительный разрез длиной 2,5—3 см проводят по альвеолярному отростку под углом 70°, другой — такой же длины в области губы под углом 70°.

3. Отслаивание лоскутов, перемещение и фиксация швами.

4. После операции на 2 недели накладывают назубную формирующую пластинку.

Ликвидация изолированных рецессий десны.

Рецессия десны - обнажение поверхности корня зуба, чаще с вестибулярной поверхности. Причины десневой рецессии:

Направленная регенерация тканей маргинального периодонта

Однако, в процессе заживления раны пролиферация ротового эпителия вдоль корня зуба происходит раньше, чем начинают пролиферировать клетки костной… Это не приводит к формированию полноценного прикрепления десны к зубу. В…  

ГЛАВА 6. ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ

 

6.1. СОСТОЯНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ. КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ

ОНКОЛОГИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ.

УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Онкологические заболевания являются одной из основных проблем современного здравоохранения. По прогнозам экспертов, в предстоящие два десятилетия в… В Республике Беларусь, как и во всех странах мира, отмечается рост… В 2004 г. в республике выявлено 37 016 больных злокачественными новообразованиями. В структуре первичной…

Функциональные обязанности врача-онколога

1. Онкологический кабинет создается при всех центральных районных больницах (поликлиниках) и центральных городских больницах при отсутствии на… 2. Кабинету выделяются отдельные помещения. Кабинет оснащается необходимым… 3. Штат медицинского персонала онкологического кабинета определяется главным врачом больницы (поликлиники) с учетом…

Учетная документация

Онкологическая статистика функционирует в соответствии с тремя основными принципами, обеспечивающими эффективность ее работы: 1. Полнота учета всех заболевших злокачественными новообразованиями и умерших… 2. Сигнально-оперативный характер получения, анализа и использования информации, что создает возможность управления…

· форма №030/у-03-онко "Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)".

Все пациенты, у которых впервые установлен диагноз злокачественного новообразования, подлежат обязательной регистрации. При обнаружении… На всех первичных больных с запущенной формой злокачественной опухоли (IV… Протокол составляется в двух экземплярах: один экземпляр прилагается к "Медицинской карте стационарного…

6.2. Классификация злокачественных

Опухолей головы и шеи

Классификация опухолей по стадиям является попыткой объединения первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и той же локализации в… Тем не менее, как показывает клинический опыт, из перечисленных и прочих… Первая из упомянутых классификаций, принятая в СССР и во многих других странах, базируется на принципах, которые из-за…

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Составными частями этой области являются: Губа, полость рта Глотка: ротоглотка, носоглотка, гортаноглотка

Анатомические области и части

1. Верхняя губа, красная кайма (С00.0) 2. Нижняя губа, красная кайма (С00.1) 3. Углы рта (комиссуры) (С00.6)

TNM Клиническая классификация

ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Tis преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

PTN патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.

Группирование по стадиям

Стадия I Т1 N0 М0 Стадия II Т2 N0 М0 Стадия III Т3 N0 М0

TNM Клиническая классификация

Ротоглотка Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли

PTN патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.

Группирование по стадиям (рото- и гортаноглотка)

Стадия 0 Tis N0 М0

Стадия I Т1 N0 М0

Стадия II Т2 N0 М0

Стадия III Т1, Т2 N1 М0

Т3 N0, N1, N2 М0

Стадия IVA Т4 N0, N1 М0

Любая Т N2 М0

Стадия IVB Любая Т N3 М0

Стадия IVC Любая Т Любая N М1

 

TNM Клиническая классификация

Носоглотка Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли

PTN патогистологическая классификация

  Группирование по стадиям (носоглотка) Стадия 0 Tis N0 М0 Стадия I Т1 N0 … ГОРТАНЬ (С32.0,1,2; С10.1) Классификация относится только к раку. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

ТNM Клиническая классификация

Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется

PTN патогистологическая классификация

 

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.

Группирование по стадиям

Стадия 0 Tis N0 М0

Стадия I Т1 N0 М0

Стадия II Т2 N0 М0

Стадия III Т1, Т2 N1 М0

Т3 N0, N1 М0

Стадия IVA Т4 N0, N1 М0

Любая Т N2 М0

Стадия IVB Любая Т N3 М0

Стадия IVC Любая Т Любая N М1

 

ПАРАНАЗАЛЬНblЕ СИНУСbI (СЗ1.0,1)

Классификация относится только к раку. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Анатомическое подразделение.

Линия Онгрена, проходящая через внутренний угол глазной щели и угол нижней челюсти, подразделяет верхнюю челюсть на верхнезадние структуры (наружные) и нижнепередние структуры (внутренние). Наружные структуры включают заднюю костную стенку и заднюю половину верхней костной стенки. Другие костные стенки относятся к внутренним структурам.

Анатомические части (рис. 6.2.7)

1. Верхнечелюстная (Гайморова) пазуха (С31.0)

2. Пазуха решетчатой кости (С31.1)

 

TNM Клиническая классификация

ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Tis преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

PTN патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.

Группирование по стадиям

Стадия I Т1 N0 М0 Стадия II Т2 N0 М0 Стадия III Т1, Т2 N1 М0

TNM Клиническая классификация

Примечание: все категории подразделяются: а) нет местного распространения, б) имеется местное распространение.

PTN патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.

Группирование по стадиям

Стадия I Т1, Т2 N0 М0

Стадия II Т3 N0 М0

Стадия III Т1, Т2 N1 М0

Стадия IV Т4 N0 М0

Т3, Т4 N1 М0

Любая Т N2, N3 М0

Любая Т Любая N М1

 

6.3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Процесс развития опухоли с клинической точки зрения можно разделить на 3 периода с разной продолжительностью течения. 1. Пребластоматозное состояние характеризуется наличием фона, на котором может… 2. В доклиническом периоде на фоне пребластоматозного состояния появляются первые комплексы раковых клеток. Период…

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ опухолей

- противоопухолевые воздействия местно-регионарного типа – хирургическое лечение, лучевая терапия, перфузии противоопухолевых препаратов; - противоопухолевые воздействия общего типа – системная химио- и… - вспомогательные противоопухолевые воздействия – иммуно-терапия, обменно-метаболическая реабилитация, использование…

Хирургический метод

Хирургическая тактика основывается на следующих критериях онкологического заболевания. 1. Локализация первичной опухоли (определение пораженного органа, локализация… 2. Анатомический тип роста опухоли (экзофитный, эндофитный или смешанный). При инфильтративном росте опухоли…

Лучевая терапия

Преимущество лучевой терапии перед оперативным методом лечения заключается в возможности более широкого локального противоопухолевого воздействия,… В настоящее время лучевая терапия в виде основного, комбинированного или… Лучевая терапия злокачественных опухолей базируется на следующих принципах:

Лекарственные методы

Химиотерапия злокачественных опухолей – это применение с лечебной целью лекарственных препаратов, которые тормозят пролиферацию или необратимо… Основными задачами лекарственного метода являются увеличение частоты и… Химиотерапию применяют при наличии морфологического подтверждения диагноза.

Оптимальная тактика фармакотерапии

Для усиления анальгезирующего эффекта рекомендуется применение т.н. «ко-анальгетиков». К ним относятся глюкокортикоиды, антидепрессанты,… Следует учитывать, что применение наркотиков приводит к угнетению сознания,… К аналгетикам нового поколения, отличающимся от морфина более селективным действием и меньшими побочными эффектами,…

6.6. Деонтология в онкологии

Вопросы врачебной деонтологии занимают особое место в онкологической практике. Это связано с тем, что при онкологических заболеваниях самоизлечения… По мнению Н.А.Семашко, врачебная этика включает в себя три группы вопросов:… К вопросам деонтологии относится также правильное общение с родственниками пациентов, организация работы медицинского…

ГЛАВА 7. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

7.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ (ЭКТОДЕРМАЛЬНОЙ)

ПРИРОДЫ

Классификация опухолей мягких тканей (Е.Ю. Симановский, 1968) 1. Поражение слизистой оболочки и мягких тканей полости рта: · опухоли из эпителия (папилломы);

ПАПИЛЛОМЫ И ПАПИЛЛОМАТОЗ

Папилломатоз – множественные папиломатозные разрастания. Выделяют реактивные (в результате хронической травмы или хронического… Клиника и дифференциальный диагноз. Папилломы встречаются в полости рта и на коже лица. Они обычно бывают одиночными,…

Для уточнения диагноза инцизионная биопсия невуса противопоказана.

АТЕРОМА

Клиника. Атеромы встречаются на лице и в области волосистой части головы. Могут быть одиночными и множественными. Они медленно и безболезненно… Лечение – радикальное удаление атеромы с иссечением участка кожи в области…  

ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ

Выделяют: 1. Кисты и свищи околоушной области. 2. Срединные кисты и свищи шеи.

Срединные кисты и свищи шеи развиваются из остатков нередуцированного щитовидно-язычного протока, который имеется у эмбриона при развитии щитовидной железы.

Могут локализоваться на любом участке щитовидно-язычного протока: как от «слепого» отверстия языка до подъязычной кости, так и ниже – от тела подъязычной кости до перешейка щитовидной железы.

Локализуются чаще по средней линии между вырезкой щитовидного хряща и подъязычной костью, однако иногда свищевое устье может быть и в нижних отделах шеи или несколько сбоку от средней линии. Клинически протекают бессимптомно. Определяется мягкое эластичное образование, округлой формы, не спаянное с окружающими тканями, но имеющее связь с телом подъязычной кости. При глотании образование смещается только вверх, вслед за подъязычной костью. Срединные кисты могут нагнаиваться.

Срединный свищ образуется после рождения, пройдя стадию срединной кисты шеи или без нее. Свищ может быть полным (от кожи на шее до «слепого» отверстия языка) или неполным (от кожи или от корня языка до тела подъязычной кости). При полном свище введенная 1% метиленовая синь изливается в полость рта из слепого отверстия языка.

Локализуется ниже подъязычной кости, ближе к средней линии шеи. При пальпации определяется тяж, идущий к телу подъязычной кости. Устье свища периодически открывается и из свища выделяется слизистое отделяемое, иногда с гноем.

Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, обнаружения в пунктате кисты шеи эпителиальных клеток, слизи, лейкоцитов, единичных кристаллов холестерина. Контрастная рентгенография свищей с применением кардиотраста, или йодолипола позволяет обнаружить свищевой выход во рту постоянно на одном месте – через слепое отверстие языка. На своем пути свищевой ход направляется к середине подъязычной кости, иногда – прободая ее, а чаще – огибает верхний край подъязычной кости и под углом 40-50⁰ продолжается в направлении слепого отверстия. Замечено, что у 30% больных свищевой ход имеет одно или множество разветвлений, что очень важно учитывать во время операции (с точки зрения возможного оставления этих разветвлений и последующих рецидивов кистообразования, нагноения кисты, рецидива свища на шее).

Для дифференциации кисты и свища от других заболеваний проводится наливка их красящим веществом (метиленовый синий), который изливается в рот через слепое отверстие и окрашивает полость рта. Для дифференциальной диагностики применяется кожно-аллергическая проба (актиномикоз, туберкулез), пункционная биопсия (лимфогрануломатоз, дермоидная киста), пункция (аневризма, гемангиома).

 

Боковые кисты и свищи шеи

Клинические признаки. Обычно проявляются в юношеском возрасте или позже, вызывая асимметрию лица и деформируя шею. Они слегка смещаются в передне-заднем направлении, имеют плотно-эластическую консистенцию; кожа над ними не изменяется в цвете, остается неспаянной с кистой.

Возможно нагноение кисты. После самопроизвольного вскрытия нагноившейся кисты или рассечение ее хирургом остается постоянно действующий, а иногда – временно закрывающийся свищевой ход на боковой поверхности шеи.

Дифференциальная диагностика - со специфическими процессами, аневризмой, смешанной опухолью околоушной слюнной железы, невриномой, хемодектомой, лимфосаркомой, хроническим специфическим перилимфаденитом, липомой, кистовидной лимфангиомой, бранхиогенным раком.

При цитологическом исследовании - пунктат жидкий, светло-желтый либо бурый, слизистый с единичными цилиндрическими и слущенными клетками плоскоклеточного эпителия, кристаллами холестерина, лимфоцитами и эритроцитами.

Боковые свищи шеи

1. Истинно врожденные: · полные – имеющие два отверстия (наружное и внутреннее, открывающееся на… · неполные – имеющие либо выход в глотку, либо наружу.

7.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНО ТКАННОЙ (МЕЗЕНХИМАЛЬНОЙ) ПРИРОДЫ

ФИБРОЗНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Фиброма – опухоль, состоящая из фиброзной ткани.

Выделяют одиночные фибромы, симметричные фибромы и фиброматоз десен.

При обследовании в толще неизмененной в цвете слизистой оболочки щеки или в подслизистой клетчатке определяется плотноватой консистенции опухоль на… Лечение: полное иссечение опухоли. Симметричные фибромы. чаще локализуются на небных поверхностях десен (одновременно с обеих сторон), иногда на язычной…

ЛИПОМЫ

Липома - опухоль жировой ткани. Чаще локализуются под кожей лба, в толще щек, губ, в околоушной области, подчелюстных областях. Сравнительно редко встречаются они в толще языка, под слизистой оболочкой дна полости рта, неба. Растет медленно и безболезненно. Пальпаторно определяется мягкая либо плотная опухоль, слегка подвижная, не спаянная с кожей и слизистой оболочкой.

Лечение: вылущивание опухоли вместе с капсулой.

НЕЙРОФИБРОМА ЛИЦА И СТЕНОК ПОЛОСТИ РТА

Нейрофиброма развивается из оболочек периферических нервов. Располагается опухоль по отношению к нерву или моноцентрически (в толще нерва определяется один узел), или полицентрически (в толще нерва определяется ряд узлов, частично соединенных между собой).

Клиника. В начальной стадии заболевания больной является к врачу с жалобой на наличие болезненной (реже – безболезненной) опухоли, вызывающей асимметрию лица. Пальпаторно под кожей щеки, подбородка, виска, в языке определяется плотная опухоль размерами от 1 до 10 см и более. Если в опухоли мало фиброзных разрастаний, она мягкая и по своей структуре приближается к невроме. Пальпация нередко вызывает значительные болевые ощущения, иррадиирующие по ходу тройничного нерва. В более поздней стадии нейрофиброма имеет вид свешивающихся на ножке четкообразных мягких полиповидных узлов. Иногда развивается громадная плоская опухоль, почти не возвышающаяся над поверхностью или, наоборот, имеющая вид выпуклых бугров, перетянутых глубокими бороздами. Чаще это бывает запущенная форма нейрофибромы, сочетающаяся с нейрофибромами другой локализации и имеющая некоторые симптомы, характерные для нейрофиброматоза.

Диагноз основывается на медленном росте опухоли, расположенной на ходу ветвей тройничного или лицевого нерва, плотно-эластической консистенции, гладкой поверхности и ее болезненности.

Лечение хирургическое. Необходимо учитывать расположение ветвей лицевого нерва и не повреждать прилежащих к опухоли его разветвлений.

НЕЙРОФИБРОМАТОЗ (болезнь Реклингаузена)

 

Тяжелое системное заболевание. Характеризуется развитием множества опухолей по ходу нервных стволов. Носит врожденный наследственный характер. Характерно образование множественных узлов в области щек, скуловых костей, виска, век. С возрастом развивается парез мимической мускулатуры. Возникает вторичная деформация лицевых костей, нарушение прикуса. В некоторых случаях лицо приобретает уродливое выражение.

Характерна тетрада симптомов Дарнье:

· типичная пигментация кожи в виде пятен цвета кофе с молоком, локализующихся на закрытых поверхностях;

· своебразные опухоли кожи и подкожной основы;

· опухоли нервных стволов;

· физические и психические нарушения (этот симптом не относится к числу обязательных симптомов болезни).

К числу сопутствующих признаков нейрофиброматоза относят: деструкцию костей лицевого и мозгового черепа, поражение органа зрения, нарушение прикуса, узелки на радужной оболочке, имеющие значение для дифференциальной диагностики, эндокринные нарушения (поражение гипофиза, щитовидной и надпочечниковых желез).

Лечение хирургическое. Задачи: максимально возможное удаление опухоли, восстановление утраченной органом функции, максимальное щажение мягких тканей лица с целью использования их в последующем для восстановления дефектов.

ГЕМАНГИОМЫ

В отличие от других доброкачественных опухолей, гемангиома обладает инфильтрирующим ростом, может рецидивировать, однако она не способна…   Классификация Н.И. Кондрашина (1963):

ЛИМФАНГИОМЫ

Лимфангиомы характеризуется медленным, но прогрессивным ростом. Однако на определенном этапе рост опухоли прекращается и может произойти обратное… Опухоль нередко сочетается с другими пороками развития: гемангиомой,… Излюбленной локализацией лимфангиом в челюстно-лицевой области являются: губы, щеки, околоушно-жевательные области,…

7.3. ОСТЕОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

ОСТЕОМА Остеома– опухоль из относительно зрелой костной ткани. Встречается редко.  

ЭКЗОСТОЗЫ

Общие сведения. Экзостозы челюстей – костные наросты на небе, внутренней поверхности нижней челюсти, на стенках альвеолярных или суставных отростков… Клинически экзостозы характеризуются как гладкие выступы, над которыми… Локализуясь в области суставного отростка нижней челюсти, экзостоз обусловливает болевые ощущения и ограничение…

ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ГРАНУЛЕМА

Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова) впервые была выделена в самостоятельную нозологическую форму Н.И. Таратыновым в 1913 г. как… Этиология и патогенез изучены недостаточно. Одни авторы причину болезни видят… Существует три клинико-рентгенологические формы эозинофильной гранулемы.

7.4. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

К неостеогенной группе опухолей челюстей относят: гемангиомы, гемангиоэндотелиомы, фибромы, неврофибромы, нерволеммомы, миксомы, хондромы. В разряд неостеогенных опухолеподобных образований можно отнести холестеатому.

 

ГЕМАНГИОМА

Значительно труднее установить диагноз гемангиомы челюсти в тех случаях, когда окружающие мягкие ткани не вовлечены в поражение. Такие изолированные… Серьезным осложнением является мощное артериальное кровотечение из гемангиомы… Клиника зависит от локализации, степени распространения опухоли и ее гистологического строения. Гемангиома челюсти…

ГЕМАНГИОЭНДОТЕЛИОМА

Клиника. Наблюдается главным образом у детей. Отличается от ангиом более быстрым ростом с инфильтрацией и прорастанием в окружающие ткани; чаще… Лечение. Глубокая рентгенотерапия с последующим радикальным удалением опухоли…  

МИКСОМА

В челюстных костях встречается редко в возрасте от 14 до 30 лет. Локализуется главным образом в передне-боковом отделе нижней челюсти и боковом… Миксома растет из-под надкостницы, из слизистых сумок вблизи сустава,… Растет медленно, безболезненно, прорастая в окружающую кость в виде бухтообразных углублений. Достигнув значительных…

ХОНДРОМА

Локализуется хондрома обычно в переднем отделе верхней челюсти по ходу срединного шва, реже встречается в области суставного и альвеолярного… Экхондрома проявляется в форме круглой или овальной плотной, а иногда –… Опухоль имеет широкое основание, располагается на вестибулярной поверхности верхней челюсти или охватывает в виде…

ХОЛЕСТЕАТОМА

Опухоль обычно локализуется в зоне формирования среднего уха и верхнечелюстных пазух.   Виды холестеатом челюстей:

7.5. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОДОНТОГЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Одонтогенные опухоли - опухоли, образование которых связано с пороком развития тканей, из которых формируется зуб, или с наличием зуба в челюсти.…   Классификация ( И.И.Ермолаев, 1964).

· Мягкие одонтомы.

    АДАМАНТИНОМА (АМЕЛОБЛАСТОМА)

ОДОНТОГЕННАЯ ФИБРОМА

Лечение одонтогенной фибромы хирургическое - экскохлеация (выскабливание) опухоли до здоровой кости, а при больших размерах опухоли - резекция…

ЦЕМЕНТОМА

Цементомы наблюдаются преимущественно у женщин и локализуются на нижней челюсти в области ее тела и угла. Развиваются вокруг корней зуба. Ведущим… В некоторых случаях цементома выходит за пределы надкостницы и слизистой… На рентгенограмме определяется овальная, круглая или бесформенная, почти однородная тень в области корня зуба. В…

КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Кисты челюстей – доброкачественные полостные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов.

 

Выделяют:

1. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: корневая, зубосодержащая, парадентальная.

2. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия: первичная, фолликуляр-ная, прорезывания.

РАДИКУЛЯРНАЯ КИСТА

Кистообразование происходит из эпителиальных элементов в основном под влиянием раздражающего воздействия воспалительного процесса в периодонте. Механизм образования радикулярной кисты из эпителиальных клеток: под влиянием… В начальной стадии развития киста (или кистогранулема) протекает бессимптомно. Поэтому диагноз кисты на ранней стадии…

ГЛАВА 8. ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ

ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

К предраковым состояниям относят любые хронические заболевания, сопровождающиеся образованием в тканях очагов избыточной пролиферации клеток. Предраковые изменения отличаются от рака тем, что им не хватает одного или… Те заболевания, которые закономерно переходят в рак, относятся к облигатному предраку. Заболевания же, которые с…

ГЛАВА 9. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

9.1. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ ЛИЦА

 

ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ.

Облигатные предраковые состояния: пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна.

Факультативные предраковые заболевания: старческий кератоз, актинический кератоз, кожный рог, кератоакантома, папиллома и папилломатоз.

Фоновые заболевания: дерматиты, красный плоский лишай, специфические инфекции

 

БАЗАЛИОМА КОЖИ ЛИЦА

Базалиомы занимают промежуточное положение среди опухолей кожи. Они обладают преимущественно местнодеструирующим ростом, не дают метастазов.…   По Международной гистологической классификации различают 3 вида базалиом:

9.2. РАК ГУБЫ

Рак губы составляет 3% по отношению ко всем злокачественным заболеваниям (занимает 8-9-е место). Чаще поражается нижняя губа. В 80,5% случаев… Рак губы не имеет тенденции к генерализации, отличается меньшей… Рак губы почти исключительно бывает у мужчин (91,5%), в возрасте 40-50-60 лет.

9.3. РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Среди новообразований полости рта 65% приходится на злокачественные опухоли языка, 12,9% приходится на слизистые щек, 10,9% - на дно полости рта,…   Предраковые состояния:

Различают четыре стадии рака слизистой оболочки полости рта.

II стадия – поражение такого же или большего диаметра, не выходящее за пределы какого-либо одного отдела полости рта, хотя и распространяющееся в… III стадия – опухоль внедрилась в подлежащие мягкие ткани (но не глубже… IV стадия – поражение распространяется на несколько отделов полости рта и глубоко инфильтрирует подлежащие ткани,…

9.4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ ЛИЦА

Больные со злокачественными опухолями челюстей составляют 6,6% от общего числа больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой локализации.… Классификация по анатомо-топографическому принципу (по локализации): · злокачественные опухоли верхней челюсти.

Саркомы неясного генеза

Веретеноклеточная саркомавозникает чаще из нижнепередних отделов челюсти. В клинической симптоматике имеют место ранние боли, кровотечение из… Круглоклеточная саркомахарактеризуется низкой дифференцировкой клеток и… К первым симптомам роста круглоклеточной саркомы относятся сильные боли, часто принимаемые за «зубную боль». Несмотря…

9.5. ОПЕРАЦИИ НА РЕГИОНАРНОМ

ЛИМФАТИЧЕСКОМ АППАРАТЕ ШЕИ,

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается…   Условия выполнения радикальной лимфаденэктомии:

ГЛАВА 10. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

 

Новообразования слюнных желез встречаются в 1-2% наблюдений по отношению к общему количеству опухолей, возникающих у человека. Чаще опухоли слюнных желез бывают доброкачественными (около 60%).

 

Классификация опухолей слюнных желез:

1. Доброкачественные опухоли:

а) эпителиальные: полиморфная аденома, мономорфные аденомы (аденолимфома, оксифильная аденома и др.);

б) неэпителиальные: гемангиома, фиброма, невринома и др.;

2. Местнодестрирующие опухоли (промежуточная группа):

а) ацинозноклеточная опухоль.

 

3. Злокачественные опухоли:

а) эпителиальные: аденокарцинома, эпидермоидная карцинома, недифференцированная карцинома, аденокис-тозная карцинома, мукоэпидермоидная опухоль;

б) злокачественные опухоли, развивающиеся в полиморфной аденоме;

в) неэпителиальные опухоли (саркома);

г) вторичные (метастатические) опухоли.

 

Радиоизотопное исследование слюнных желез основано на разнице в степени накопления радионуклидов при воспалительных процессах, доброкачественных и злокачественных опухолях. В динамике злокачественные опухоли накапливают изотоп в отличие от доброкачественных и воспалительных процессов.

Основным методом диагностики опухолей слюнных желез является морфологический (цито- и гистологический).

 

КЛИНИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

КИСТЫ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Ретенционные кисты чаще наблюдаются на слизистой оболочке губ, реже щек.

Они образуются вследствие закупорки протоков малых слюнных желез, чаще возникающей при прикусывании его зубами. Ретенционная киста представляет собой образование округлой формы, плотноэластичной консистенции, размером 0,5-1,5 см, синеватой окраски. Образование располагается поверхностно, непосредственно под слизистой оболочкой, состоит из капсулы, в которой заключена светлая желеобразная жидкость. Хирургическое лечение: удаление кисты вместе с оболочкой.

Ранула – ретенционная киста, развивающаяся из протоков и долек подъязычной слюнной железы. Киста располагается непосредственно под слизистой оболочкой вблизи уздечки языка. Образование безболезненное, эластичной консистенции, голубоватого цвета, в нем находится бесцветная, вязкая жидкость, похожая на белок куриного яйца. Хирургическое лечение: операция цистостомия.

Кисты больших слюнных желез. Киста поднижнечелюстной железы развивается в одной из долек, растет медленно, располагается в поднижнечелюстной области. Образование безболезненное, мягко-эластичной консистенции, не спаяно с кожей. При больших размерах киста проникает в полость рта, располагаясь в области ее дна. В этих случаях киста напоминает песочные часы.

Киста околоушной слюнной железы – ограниченное безболезненное образование, эластичной консистенции. Кожа над ним в цвете не изменена, собирается в складку. Содержимое кисты – мутная, бесцветная с примесью слизи жидкость.

Диагностика кист проводится с помощью пункции, проводят также двойное контрастирование, цитологическое исследование.

Лечение – хирургическое. Киста поднижнечелюстной слюнной железы удаляется, одновременно производится экстирпация слюнной железы. Киста околоушной железы также удаляется, прилегающие участки околоушной слюнной железы резецируются, лицевой нерв сохраняется.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Аденома

Встречается в 0,6% наблюдений. Обычно поражает околоушные слюнные железы. Состоит из мономорфных эпителиальных структур, напоминающих ткань железы. Характеризуется медленным ростом; опухолевый узел имеет упруго-эластическую консистенцию, гладкую поверхность, легко смещается, безболезненный. Опухоль имеет капсулу, ограничивающую ее от нормальной ткани железы.

Аденолимфома

Полиморфная аденома Встречается в 60,3% наблюдений. В подавляющем числе случаев поражаются околоушные слюнные железы. Растут медленно,…

Ацинозно-клеточная опухоль

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Мукоэпидермоидная опухоль Составляет 10,2%, чаще выявляется у женщин в возрасте 40-60 лет. В 50% наблюдений встречается доброкачественное…

Карцинома

    Саркомы

Оперативное лечение опухолей слюнных желез

Такие особенности полиморфной аденомы, как неполноценность оболочки, множественность опухолевых зачатков в железе делают нерадикальным оперативное… Выбор оперативного доступа и типа вмешательства зависит от локализации и…  

ПРИЛОЖЕНИЯ

Иммунопрофилактика столбняка

Прививочные препараты. Для активной иммунизации против столбняка, а также для экстренной профилактики этой инфекции применяют столбнячный анатоксин… Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (АС-анатоксин) состоит из очищенного столбнячного анатоксина,…

АС-анатоксин хранят в сухом темном месте при 6±20С. Препарат, подвергшийся замораживанию, применению не подлежит.

Сыворотка противостолбнячная очищенная концентрированная жидкая (ПСС) – это содержащая специфические иммуноглобулины белковая фракция сыворотки…

Сыворотку хранят в сухом темном месте при 5±3ОС. Сыворотки, подвергшиеся замораживанию и оттаиванию, но не изменившие физические свойства, годны к применению.

 

Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ПСЧИ) гомологичный представляет собой раствор гамма-глобулиновой фракции крови людей-доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином. Введение одной дозы ПСЧИ (250 МЕ) обеспечивает на протяжении 3 недель защитный уровень антитоксина в сыворотке крови, что значительно превышает период сохранения гетерологичных антитоксинов лошадиной сыворотки.

Активная (плановая) иммунопрофилактика. Данному виду профилактики подлежат дети с 3-месячного возраста и подростки. Иммунизацию осуществляют совместно с прививками против дифтерии и коклюша, а также взрослые, ранее не прививавшиеся против столбняка или прививавшиеся более 10 лет назад. Для иммунизации детей используются ассоциированные препараты, содержащие столбнячный анатоксин (АКДС, АДС, АДС-М), для иммунизации взрослых применяют АС-анатоксин и АДС-М-анатоксин.

Календарь иммунизации. Схема иммунизации ранее не иммунизированных взрослых предусматривает двукратную вакцинацию АС-анатоксином по 0,5 мл подкожно с интервалом 30-40 дней.

Первая ревакцинация проводится однократно через 6-12 месяцев после законченной вакцинации (допускается интервал до 2 лет) – подкожно вводят 0,5 мл АС-анатоксина. Последующие ревакцинации проводятся через каждые 10 лет, однократно, подкожно (по 0,5 мл АС-анатоксина или АДС-М-анатоксина).

В регионах с повышенным риском заболеваемости столбняком интервалы между ревакцинациями могут быть уменьшены до 5 лет.

Неорганизованное население и представителей определенных профессиональных групп можно прививать по сокращенной схеме: однократная вакцинация в удвоенной дозе (1 мл); первая ревакцинация – через 6-12 месяцев (0,5 мл АС-анатоксина однократно, подкожно); последующие ревакцинации проводятся через каждые 10 лет в обычной дозе (по 0,5 мл однократно, подкожно).

 

Основными противопоказаниями к прививкам являются:

· острые инфекционные и неинфекционные заболевания – вакцинация возможна не ранее, чем через месяц после выздоровления;

· повышенная чувствительность к препарату;

· беременность в первой половине;

· длительно текущие и прогрессирующие заболевания.

Экстренная профилактика столбняка.Данная профилактика пре-дусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание при необходимости специфического иммунитета против него.

Она показана при:

· травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых;

· отморожениях и ожогах II, III, IV степени;

· внебольничных абортах;

· родах вне медицинских учреждений;

· гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах, флегмонах, трофических язвах и т.д.;

· проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта;

· укусах животными.

Различают неспецифическую и специфическую профилактику столбняка.

Неспецифическая профилактика столбняка заключается в хирургической обработке раны.

Специфическая профилактика столбняка. Средства специфической профилактики столбняка выбирают на основании результатов РПГА и других исследований, указывающих на количество столбнячного анатоксина в крови. При концентрации антитоксина 0,1 МЕ/мл и более специфическая профилактика не проводится (категория А). Если титр антитоксина 0,01-0,1 МЕ/мл, показано введение ревакцинирующей дозы анатоксина – 0,5 мл (категория Б). При титре антитоксина в крови менее 0,01 МЕ/мл (категория В) пострадавшему вводят 20 ЕС столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) в дозе 250 МЕ или ПСС в дозе 3000 МЕ (активно-пассивная иммунизация). В ситуации, когда невозможно определить столбнячный антитоксин, при выборе тактики иммунопрофилактики ориентируются на данные прививочного анамнеза.

 

Экстренным прививкам против столбняка не подлежат:

· дети и подростки, получившие полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом;

· взрослые, получившие не менее трех прививок (полный курс иммунизации). Если последняя прививка проведена не более 5 лет тому назад, вводят только 0,5 мл столбнячного анатоксина (активная профилактика);

· пострадавшие, имеющие документальное подтверждение о трех инъекциях столбнячным анатоксином. Если последняя прививка была проведена от 5 до 10 лет тому назад;

· пострадавшие, получившие одну документально подтвержденную прививку столбнячным анатоксином в течение последних двух лет;

· дети и подростки, получившие полный курс прививок без последней возрастной ревакцинации; дети и подростки, военнослужащие, не имеющие документального подтверждения о прививках, и в анамнезе – противопоказаний к ним;

· мужчины, не имеющие документальных данных о прививках, но служившие в армии менее 10 лет тому назад; вводят 1 мл столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела – ПСЧИ (250 МЕ) или ПСС (3000 МЕ);

· взрослые (старше 18 лет), не имеющие никаких сведений о прививках против столбняка;

· лица, получившие полный курс прививок, если последняя ревакцинация проведена более 10 лет назад;

· двукратно привитые лица, если последняя прививка проведена более 5 лет назад;

· однократно привитые лица, если с момента прививки прошло более 2 лет;

· дети, подростки и взрослые, не привитые против столбняка, и не имеющие медицинских отводов от прививок.

Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для определения чувствительности к белку сыворотки лошади. Внутрикожную пробу не ставят, если в течение 1-3 дней перед введением ПСС она была проведена с антирабическим иммуноглобулином.

Разведенную сыворотку вводят внутрикожно в объеме 0,1 мл в сгибательную поверхность предплечья. Учитывают реакцию через 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения сыворотки менее 1,0 см. Если отек и покраснение больше или равны 1,0 см, проба считается положительной. При отрицательной кожной пробе неразведенную сыворотку вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии общей реакции через 30 минут вводят внутримышечно остальную дозу сыворотки (до 3000 МЕ).

Лицам с положительной внутрикожной реакцией введение ПСС противопоказано.

Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка, должны быть ревакцинированы АС-анатоксином (0,5 мл) через 6-12 месяцев.

 

При повторных травмах:

а.) если ранее был получен только АС-анатоксин, экстренная профилактика проводится как ранее привитым в зависимости от срока, прошедшего от последней прививки до травмы;

б.) если повторная травма была получена после проведения активно-пассивной профилактики в сроки от 20 дней до 2 лет без ревакцинации, вводится 0,5 мл АС-анатоксина.

Реакции и осложнения. Введение АС-анатоксина может вызвать местную реакцию в виде покраснения и припухлости и общую – в виде повышения темепературы, недомогания. ПСЧИ – малореактогенен. На ведение ПСС возможны немедленные аллергические реакции (сразу или через несколько часов после него), ранние – на 2-6-е сутки, отдаленные – на второй неделе и позже после введения препарата. Они проявляются симптомокомплексом сывороточной болезни (повышение температуры, сыпь, зуд, боли в суставах, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки), в редких случаях – анафилактическим шоком. Учитывая возможность его развития, за каждым привитым необходимо обеспечить наблюдение в течение одного часа в условиях, позволяющих оказать адекватную медицинскую помощь.

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА БЕШЕНСТВА

 

Для проведения прививок против бешенства применяют вакцины и иммуноглобулины.

Вакцина антирабическая культуральная инактивированная сухая (Рабивок-Внуково-32) представляет собой ослабленный вирус бешенства, инактивированный УФ-лучами (активность 0,5 МЕ). Она содержит канамицин и следы бычьего сывороточного альбумина. Выпускается в ампулах по 3 мл (1 доза). Хранится в сухом темном месте при 6±2оС. Срок годности 1 год 6 месяцев.

Вакцина антирабическая культуральная очищенная инактивированная концентрированная сухая готовится как «Рабивак», но обладает большей активностью (не менее 2,5 МЕ), что позволяет сокращать курс иммунизации ею в 4 раза.

 

Наряду с вакцинами при тяжелых повреждениях применяется антирабический иммуноглобулин гомологичный и гетерологичный. Гомологичный иммуноглобулин готовится из плазмы доноров, вакцинированных антирабическими вакцинами. Гетерологичный иммуноглобулин получают из сыворотки крови гипериммунизированных лошадей.

 

Безусловными показаниями к экстренному введению антирабических препаратов являются:

· все укусы, царапины, ослюнение кожных покровов и слизистых явно бешенными, подозреваемыми в бешенстве или неизвестными животными, включая хищных птиц;

· ранение предметами, загрязненными слюной или мозгом бешеных либо подозреваемых в бешенстве животных (вскрытие трупов, разделка туш и т.д.);

· укусы через одежду, если она проколота или разорвана зубами, либо укусы через тонкую или вязаную одежду;

· укусы, царапины, ослюнение, нанесенные здоровыми животными, если в течение 10-дневного наблюдения эти животные заболели, погибли или исчезли;

· укусы нанесенные неизвестными полевыми грызунами в местностях, неблагополучных по бешенству;

· укусы или ослюнения, нанесенные человеком, больным бешенством.

 

Условными показаниями для назначения антирабических прививок являются укусы, нанесенные домашними, известными, здоровыми животными, за которыми установлено наблюдение в течение 10 дней. Условный курс прививок состоит из двух инъекций антирабической вакцины по 2-2,5 мл, введенных в 2 места.

Показанием к профилактическойиммунизациипротив бешенства является принадлежность к определенным профессиям (сотрудники ветеринарных лабораторий, собаколовы, охотники, егери).

Курс иммунизации против бешенства назначается хирургом-травматологом, имеющим специальную подготовку по оказанию антирабической помощи населению. Иммунизация проводится в соответствии с наставлениями по применению антирабических препаратов, исходя из анализа степени тяжести нанесенного животным повреждения, и выполняется в условиях поликлиники или стационара.

В условиях стационара вакцинация выполняется следующим категориям пострадавших:

· тяжело укушенным;

· проживающим в сельской местности;

· прививающимся повторно;

· имеющим в анамнезе заболевания нервной системы.

 

Критерии тяжести повреждения оцениваются по локализации и характеру укусов, а также по категории животного (таблица).

 

Критерии оценки степени тяжести укусов

  Категория животного определяется дважды: в момент укуса и в течение… Экстренная профилактика бешенства (лечебно-профилактическая иммунизация) должна быть начата сразу же после обращения…

ЛИТЕРАТУРА

1. Балин В.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М. Практическая периодонтология. – СПб: Питер Пресс, 1995. – 272 с.

2. Безрукова А.П. Хирургическое лечение заболеваний пародонта. – М.: Медицина, 1987. – 160 с.

3. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. – К.: Вища шк., 1985. – 391 с.

4. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи: (Руководство для врачей). Под ред. А.Г. Шаргородского. – М.: Медицина, 1985. – 352 с.

5. Горбушина П.М. Сосудистые новообразования лица, челюстей, органов полости рта. - М., 1978.

6. Заусаев В.И., Наумов П.В., Новоселов Р.Д. и др. Хирургическая стоматология: Учебник. – М.: Медицина, 1981. – 544 с.

7. Иванов В.С. Заболевания пародонта. – М., Медицина, 1989.

8. Кабаков Б.Д., Ермолаев И.И., Воробьев Ю.И., Александров Н.М. Лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. – М., 1978.

9. Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. – М.: Медицина, 1981. – 176 с.

10. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. Под ред. Н.М. Александрова. – Л.: Медицина, 1985. – 448 с.

11. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н. Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков. - М., 1989.

12. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями / Под ред. В.И. Чисова. - М., 1989.

13. Мельников Р.А. Клиника злокачественных опухолей верхней челюсти. - Л., 1971.

14. Мухин М.В. Профилактика и ранняя диагностика рака челюстно-лицевой области. -М., 1975.

15. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. – М.: Медицина,1983.–416с.

16. Рентгенодиагностика заболеваний челюстно-лицевой области: Рук-во для врачей. Под ред. Н.А. Чупрыниной. – М.: Медицина. 1991. – 368 с.

17. Робустова Т.Г. Актиномикоз челюстно-лицевой области. – М.: Медицина, 1983. – 160 с.

18. Ромачева И.Ф., Юдин Л.А., Афанасьев В.В., Морозов А.Н. Заболевания и повреждения слюнных желез. – М.: Медицина, 1987. – 240 с.

19. Федяев И.М., Байриков И.М., Белова Л.П., Шувалова Т.В. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области. - Н.Новгород, 2000.