Медицинское страхование и платные медицинские услуги

Лопатенков Г.Я.

Медицинское страхование и платные медицинские услуги

Серия "Что вам могут не сказать..." Издательство BHV-Санкт-Петербург Год издания : 2005

Введение

Страданиями и горем определено нам добывать крупицы мудрости, не приобре-таемой в книгах.

(Н.В. Гоголь)

Один из самых высоких рисков, с которыми идет по жизни человек - это риск заболеть. Заболевание практически всегда порождает необходимость получения медицинской помощи, то есть не только создает бремя определенных материальных затрат, но и не менее значимую проблему поиска и получения не каких-нибудь, а качественных медицинских услуг. Тысячи лет люди получают медицинские услуги за деньги. Но опыт показал, что в этой сфере простые отношения купли-продажи делают пациента очень уязвимой фигурой. Поэтому уже более ста лет люди пользуются медицинским страхованием. Оно представляет собой систему взаимоотношений людей и организаций, позволяющую человеку при возникновении страхового случая не тратить личные средства, а прибегнуть к услугам «фонда взаимопомощи», из которого и будут оплачены все необходимые медицинские услуги. Его специалистами также будет организовано получение помощи и проконтролировано ее качество. В России сегодня такими лицами выступают страховые медицинские компании и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Правила взаимоотношений участников медицинского страхования, системы платных услуг их права и взаимные обязанности детально прописаны в специальном законодательстве. Как показывает опыт, те, кто знает эти правила игры и в своих действиях умеют ими пользоваться, умеют требовать их соблюдения от медицинских работников и администраторов здравоохранения, получают максимально качественную помощь при минимальных затратах денег, времени, здоровья.

 

Глава 1. Обязательное медицинское страхование

 

1.1. Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)

q определить иные, чем личные средства граждан, источники финансовых средств для оплаты медицинской помощи; q обеспечить через налоговые и страховые механизмы возможности получения этих… q обеспечить такое распределение средств и такие принципы их использования на территории в миллионы квадратных…

1.2. Где действует полис ОМС

Полис находится на руках у гражданина и он должен его предъявлять вместе с документами, удостоверяющими личность (в случаях оказания экстренной и… Страховым случаем по обязательному медицинскому страхованию является…

1.3. Когда человек становится застрахованным

1.4. Кто и в каких размерах оплачивает медицинскую помощь

1.5. Как и кто защищает права застрахованных

В системе обязательного медицинского страхования защита наиболее жизненноважных интересов граждан начинается с формулирования и обнародования прав и… q юридическая осведомленность и правопонимание со стороны всех участников… q соблюдение чужих прав и исполнение своих обязанностей в повседневной деятельности каждым субъектом…

1.6. Чем отличаются друг от друга страховые компании в ОМС

В ряде характеристик СМО, обеспечивающие обязательное медицинское станхование, аналогичны, если их сравнивать в пределах одного Субъекта… q каждая имеет лицензию на осуществление обязательного медицинского… q уставный капитал любой СМО составляет не менее 10 млн. рублей (для участвующих в дополнительном лекарственном…

1.7. Зачем существует Территориальный фонд ОМС

q реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования совместно с органами государственной исполнительной власти в… q аккумулирование страховых взносов; q финансирование обязательного медицинского страхования;

1.8. Наиболее частые вопросы пациентов об ОМС

Когда у человека есть право это означает, что существует лицо, обязанное это право на практике реализовать. От этого лица обладатель права может… Чем пациент отличается от больного? Больной это биологическая характеристика ненормального состояния организма, причем не только человеческого. Пациентом…

Глава 2. Добровольное медицинское страхование

2.1. Что такое добровольное медицинское страхование

Страхование, являясь одной из наиболее эффективных форм защиты материальных интересов, в зависимости от видов интересов (имущественный или личный),… Объектом добровольного медицинского страхования (ДМС) является страховой риск,… Если государство создает систему обязательного медицинского страхования для обеспечения всеобщего и доступного…

2.2. Где может получать медицинские услуги владелец полиса ДМС

2.3. Когда случай является страховым

q риски развития каких заболеваний или травм у меня наиболее велики и потому желательна их страховая защита? q какая страховая организация и какая программа добровольного страхования при… q в каких случаях страховая медицинская организация имеет право отказаться от оплаты оказанных мне медицинских услуг…

2.4. Кто защищает права и законные интересы застрахованного

Ключевым является тот факт, что защищать права и законные интересы в системе медицинского страхования обязаны страховые медицинские организации…

2.5. Как правильно выбрать программу ДМС

Конфликт интересов

В любой сфере жизнедеятельности человека оптимальное решение представляет собой получение максимального результата при минимальных затратах. В… q чтобы у застрахованного не возникало никаких проблем со здоровьем (не… q чтобы застрахованный вносил максимально возможные суммы страховых взносов, либо оплачивал максимальное количество…

Риски

Пациенту, планирующему приобрести полис ДМС, следует представлять, что наиболее частые причины временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности в трудоспособном возрасте это:

(1) ишемическая болезнь сердца (в первую очередь, инфаркт миокарда);

(2) осложнения повышенного артериального давления (в первую очередь, инсульт);

(3) злокачественные новообразования;

(4) транспортные, бытовые и производственные травмы.

Это четыре основных группы проблем, с которыми раньше или позже приходится сталкиваться практически каждому человеку. Вопрос в том, кому, сколь скоро и с какой из перечисленных и представляет собой проблему точного прогнозирования индивидуального риска. Предполагая свои индивидуальные риски, человек может не только предпринять меры, способные отсрочить их наступление, но при возникновении неблагоприятных событий иметь подготовленные системы защиты, в первую очередь, обеспечиваемую ДМС качественную медицинскую помощь.

Опытный врач (лучше, независимый от страховой компании с которой предполагается заключить договор) способен дать более или менее правильные характеристики рисков (вероятностей развития тех или иных заболеваний) у конкретного человека. При таких оценках им принимаются в расчет:

q возраст, пол;

q наследственная предрасположенность к тем или иным заболеваниям;

q текущий уровень здоровья (болезни);

q социальный статус, семейное положение;

q перенесенные травмы и заболевания;

q профессия, организация труда и отдыха;

q образ жизни, вредные привычки и привычные интоксикации (курение, в первую очередь);

q состояние экологии мест проживания, работы, отдыха, особенности социальной и техногенной окружающей среды.

Столь подробная характеристика факторов, формирующих риски, дана для того, чтобы обратить внимание на то, что перед приобретением того или иного полиса ДМС (то есть перед выбором той или иной программы страхования) человек может быть в большей или меньшей степени информирован о том, от каких опасностей ему в первую очередь стоит проектировать защиту. Поскольку продавцом полисов является коммерческая организация, самым лучшим решением будет воспользоваться в вопросах оценки своих рисков не только услугами ее консультантов, но и независимым вторым мнением профессионала. Таковое поможет принять оптимальное решение, то есть запланировать максимальный результат при минимальных финансовых затратах. Экономия на этом этапе способна привести к серьезным и неоправданным финансовым потерям клиента в дальнейшем.

 

Программы

q что признается, а что не признается страховыми случаями; q где при возникновении страхового случая застрахованный имеет право получать… q когда возникают основания для амбулаторного, а когда для стационарного лечения;

2.6. Чем ДМС отличается от платных медицинских услуг

Да возможность такая есть. Однако считать, что ДМС и платные услуги это взаимозаменяемые способы решения проблем со здоровьем и второй способ…  

2.7. Зачем и как выбирать страховую компанию

1. Наличие лицензии на проведение ДМС; 2. Основные учредители и размер оплаченного уставного капитала; 3. Длительность (лет) работы на рынке ДМС;

Глава 3. Медицинские услуги оплачивает бюджет

3.1. Что финансируют бюджеты

Начиная с 1993 года основной объем оказываемых гражданам медицинских услуг оплачивается из внебюджетных фондов обязательного медицинского… q скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами)… q амбулаторно-поликлиническая помощь, оказываемая в специализированных диспансерах и больницах при следующих…

3.2. В каких ситуациях у пациента больше прав

q кто оказывает медицинские услуги (частная, муниципальная или государственная организация, частное лицо); q где находится пациент (в медицинской организации, дома, в общественном… q из каких источников финансируются оказываемые услуги (бюджет, фонд ОМС, средства ДМС, личные средства пациента,…

3.3. Когда пациентов направляют в федеральные клиники

В зависимости от сложности решаемых лечебно-диагностических задач медицинскую помощь подразделяют на первичную (оказывается амбулаторными и… Первая задача – обучение. Само слово клиника означает, что данная медицинская… Вторая задача - это научно-исследовательский процесс, проведение клинических испытаний новых лекарственных препаратов,…

3.4. Кто защищает права пациентов при получении медицинской помощи вне ОМС

Столь длинная преамбула к ответу на поставленный в качестве названия раздела вопрос приведена для того, чтобы пациенты максимально внимательно… q сам пациент; q представитель пациента;

3.5. Как оказывается психиатрическая помощь

Специфика психиатрических расстройств и заболеваний заключается в том, что в ряде ситуаций пациент может стать опасным как в отношении себя… q в изоляции пациента (= ограничении права свободы передвижения); q в мерах физического его сдерживания ( =ограничение права неприкосновенности личности);

Лечение добровольное и недобровольное

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять… в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без…

Кто имеет право поставить психиатрический диагноз

 

Психиатрическое освидетельствование без согласия пациента

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять… в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без…

Правила недобровольной госпитализации в стационар

Принимая заявление, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок необходимый для рассмотрения заявления в…  

Длительность недобровольного лечения

Выписка пациента из психиатрического стационара производится в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не…

3.6. Чем скорая помощь отличается от неотложной

q врач неотложной помощи территориальной поликлиники; q БИТ (бригада интенсивной терапии) станции неотложной помощи; q бригада линейной машины станции скорой медицинской помощи;

Глава 4. Платные медицинские услуги

4.1 Что такое платная медицинская услуга?

Сегодня определено юридическое понятие платная медицинская услуга в государственной медицинской организации - это медицинская услуга, которая не должна в соответствии с действующим законодательством предоставляться бесплатно для пациента и затраты за предоставление которой не подлежат возмещению за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта Федерации или средств обязательного медицинского страхования, на уровне Постановления Правительства и приказа Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга утверждены Правила предоставления платных медицинских услуг, однако фактическое положение дел, с которым повседневно приходится сталкиваться пациенту, существенно отличается от официально провозглашенного порядка. Ниже, под понятием платная услуга преимущественно будет иметься ввиду ситуация, когда гражданин, обратившийся за помощью в государственное медицинское учреждение вынужден нести расходы для поддержания приемлемого уровня оказываемых ему лечебно-диагностической помощи.

 

4.2. Где оказываются платные услуги

Обсуждать стоит услуги медицинские, как наиболее частые. Уже говорилось о том, что de jure бесплатных (безвозмездных) медицинских услуг практически… Негосударственные медицинские организации оказывают медицинские услуги,… Государственная медицинская организация имеет право оказывать платные медицинские услуги не любые, а лишь те, которые…

4.3. Когда возникают основания для возврата денег пациенту

При обращении в государственное медицинское учреждение в связи с возникновением заболевания (а из-за желания побольше узнать о состоянии своего… Для понуждения граждан, имеющих право на получение услуг за счет средств ОМС к… q В поликлинике:

4.4. Кто защищает интересы пациента, получающего при лечении по полису ОМС платные услуги

Не стоит забывать того, что первая профессиональная обязанность должностного лица (главного врача, его заместителя) государственной медицинской… Когда должен, а когда не должен платить пациент при лечении по полису ОМС? Наличие полиса обязательного медицинского страхования означает, что вы являетесь потребителем страховых и медицинских…

Примерная форма заявления

О возмещении необоснованно понесенных расходов на оплату медицинских услуг, оказанных в системе ОМС

Генеральному директору от ____________________ Паспорт №

4.5. Как должны оформляться медицинские документы

Для стационарного пациента к документам относятся: q медицинская карта стационарного больного (хранится в архиве больницы - срок… q выписная справка (выписной эпикриз).

4.6. Чем можно уменьшить денежные затраты если предстоит получение медицинской помощи

1. Собрать информацию о том, какие государственные организации оказывают наиболее высококачественные медицинские услуги по интересующей пациента… 2. Выяснить (лучше у независимого врача или у эксперта СМО) каков порядок… 3. Получить у своего лечащего врача туда официальное направление .

4.7. Зачем существует письменный договор платных медицинских услуг

Договор пациента с медицинской организаций - это сделка, подлежащая оформлению в письменном виде. Таково требование ч.1. п.1. ст.161 Гражданского… Законодательство регламентирует не только необходимость письменного оформления…  

Глава 5. Практические ситуации

В течение последних пяти лет автор на сайте defender.spb.ru проводит бесплатное медико-юридическое консультирование. За эти годы поступили сотни электронных писем со всех уголков России. В этой главе приведены фрагменты из этой переписки, которые помогут читателю лучше понять тот факт, что в каждой сложной медицинской ситуации есть возможность правильно и последовательно действовать и достигать результата. По понятным причинам, упоминаемые названия некоторых медицинских организаций изменены.

Обязательное медицинское страхование

Ситуация 1: не получить направление в клинику Для бесплатной операции на глаз (катаракта) в клинике Федорова… Ответ:

Платные медицинские услуги

Два месяца назад я ходила к стоматологу, по знакомству. Это частная клиника. Никаких карточек и договоров на лечение со мной не подписывали. Я…   Ответ: В связи с тем, что ваши отношения с доктором имели нелегальный характер (соответственно, никаких документальных…