Сравнение методов лазерной коррекции

Обратите внимание! Метод лазерной коррекции зрения подбирается индивидуально для каждого пациента на основании данных тщательного диагностического обследования!

Актуальность темы

Известно, что наиболее эффективным, безопасным методом коррекции близорукости в настоящее время является её лазерная коррекция. Из газовых лазеров наиболее распространенными являются импульсные ультрафиолетовые эксимерные лазеры с различными длинами волн.

Импульсные газоразрядные ультрафиолетовые эксимерные лазеры относятся к лазерам высокого давления с активной средой в виде смеси газов: буферного (гелия или неона), рабочего инертного (аргона, криптона или ксенона) и галогенсодержащего (фтора или хлористого водорода), находящихся в соотношении приблизительно 100-10-0,1 при избыточном давлении около 1 атм. Газовые смеси возбуждаются высоковольтными наносекундными электрическими импульсами, в результате чего в разряде образуются короткожи-вущие эксимерные молекулы галогенидов инертных газов типа ArF, KrCl, KrF, XeCl, которые, распадаясь, излучают ультрафиолетовые кванты света, соответственно, на длинах волн 193, 223, 248 и 308 нм.

Приоритет использования ультрафиолетовых лазерных установок в офтальмологии несомненно принадлежит ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» организованного академиком С.Н.Федоровым, который уделял огромное внимание этому перспективному направлению офтальмохирургии (Федоров С.Н. и соавт., 1987-1999).

В этот же период времени в Новосибирске проведены экспериментальные исследования, которые позволили доказать безопасность УФ лазерного воздействия, оптимизировать параметры лазерного излучения, необходимые для проведения хирургических процедур, а также получить результаты позаживлению тканей после лазерного воздействия (Ахмаметьева Е.М., Ищен-ко В.Н., Кочубей С.А., ЛантухВ.В., 1988-1989).

Основная задача, которую должна была обеспечить офтальмологическая лазерная система на основе эксимерного лазера - удаление путем абляции поверхностных (эпителиальных и субэпителиальных) слоев роговицы.

Для выполнения терапии необходимо иметь оптическую систему, позволяющую сформировать однородное распределение интенсивности излучения по сечению пучка, поскольку первоначальное распределение энергии излучения, выходящего из лазера, неравномерное по обеим координатам сечения. Основным преимуществом использования УФ эксимерного лазера по сравнению с другими технологиями воздействия на роговицу является высокая точность удаления ткани и качество обрабатываемой поверхности без ее термического поражения (Krauss J.M., Puliafito С.А., 1995).

Для выполнения многих еще нерешенных задач в рефракционной хирургии требуется непрерывное усовершенствование эксимерлазерной техники. Большой вклад на этапе становления данного направления в офтальмологии внесли российские ученые: Федоров С.Н. (1989); Семенов А.Д. (1990);Качалина Г.Ф. (1990); Корниловский И.М. (1991). В начале 90-х годов достигнутые успехи в рефракционной хирургии были связаны с полноапертур-ными лазерами. Их применение в клинике, наряду с безусловными плюсами (короткое время абляции, небольшая погрешность в децентрации абляции), показало также и определенные минусы, а именно формирование центральных островков, грубой абляционной поверхности и большего нагрева роговицы в ходе абляции, являющихся возможными причинами возникновения помутнений (Chatteijee A.et al., 1997; Machat., 1999). В связи с наличием этих недостатков их сменили лазеры сканирующего типа. Опыт работы на этих системах, показал перспективность дальнейшего развития данного направления эксимерлазерных технологий, т.к. сканирующие системы обеспечивают более гладкую абляционную поверхность, без центральных островков и значительного повышения температуры роговицы в процессе операции.

И все-таки, и этот тип лазеров имеет свои недостатки, которые зависят от технических особенностей каждой лазерной системы. Для многих установок характерна большая длительность проведения операции при коррекции высоких степеней амётропий, выход за пределы запланированной зоны, абляции, высокая частота следования импульсов и предельные параметры мощности излучения, что приводит к невысокому ресурсу прибора и уменьшению надежности (Machat J., 1999; BurattoE., 2003).

Учитывая, что основное количество лазеров производятся зарубежными производителями, то их стоимость и дальнейшее техническое обслуживание становится непосильной задачей для большинства муниципальных клиник российского здравоохранения.

Несмотря на широкое применение в офтальмологической практике различных лазерных источников, в рефракционной хирургии в эксимерла-зерных установках используют лишь одну длину волны / в 193 нм (ArF-лазеры), тем не менее, ведется разработка альтернативных, более высокоэффективных и безопасных систем. В настоящее время альтернативным вариантом такой установки может быть газоразрядный криптонхлорный лазер с длиной волны- 223 нм. При коррекции зрения? излучение с длиной волны в 223 нм, как и с 193 нм,. попадает в область сильного поглощения роговицы, поэтому качество поверхности после абляции этими двумя длинами волн будет приблизительно одинаково, а прозрачность роговицы не изменится: При использовании длины волны 223 нм, толщина-удаленного за один импульс слоя стромы роговицы в 1,5 раза больше, чем при излучении в 193 нм, и со

2 2 ставляет в зависимости от плотности энергии:(100 мДж/см - 200 мДж/см ) от 0,2мкм до 0,6 мкм. Таким образом, при одинаковой плотности энергии, общую процедуру коррекции аномалий рефракции длиной волны 223 нм, можно выполнить в итоге меньшим числом импульсов, а. снижение плотности энергии, и выравнивание количества импульсов с используемым количеством импульсов при длине волны 193 нм, позволит обеспечить меньшую травма-тичность и нагрев роговицы. л

Важной отличительной особенностью воздействия излучения лазера с длиной волны 223 нм является возможность работы на «влажном» операционном поле, т.к. коэффициент поглощения УФ лазерного излучения длины волны 223 нм значительно ниже, тем самым ее нагрев минимален, в данном случае на поверхности роговицы, и эффекта «закипания» не происходит по сравнении с излучением длины волны 193 нм (Dair G. Т., Pelouch W. S., Saarloos P. P., Lioyd D. J., 1999).

Существуют и другие предпосылки для использования лазерных систем с длиной волны в 223 нм. Лазерная УФ установка с длиной волны 223 нм является высоко эффективным средством для лечения поверхностных форм офтальмогерпеса (Bagayev S.N., Razhev A.M., Chernikh Y.V., 2000).

Также излучение на этой длине в значительной степени меньше поглоI щается материалом, из которого изготовлены оптические элементы лазера, тем самым увеличивается рабочий ресурс системы, а также в активной газовой среде KrCl-лазера не содержится ядовитый компонент - фтор, что придает офтальмологической системе дополнительные преимущества в безопасности. Все перечисленные выше аргументы, с учетом дальнейшей модернизации и .оснащением последними техническими преимуществами в доставки лазерного излучения, такими как «flying spot-летающие пятно», системой акч, тивного трекинга и других систем контроля, указывают на высокие перспективыофтальмологических систем с длиной волны 223 нм.

Однако, не смотря на многочисленные исследования, подтверждающие клиническую значимость лазерных методов в рефракционной хирургии, до настоящего времени остаются нерешенными задачи по изучению влияния лазерного воздействия на развитие деструктивных, воспалительных, аутоиммунных и др. процессов в послеоперационном периоде, подтвержденные данными лабораторных исследований. Такого рода исследования представ лены единичными работами (Черных В.В., Трунов А.Н., Ражев A.M., 19992001).

Таким образом, клинико-лабораторная оценка эффективности УФ- лазерного-воздействия длинами волн 193 и 223 нм в оптической зоне роговицы, при коррекции близорукости, является актуальной проблемой, что позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить клинико-офтальмологическую эффективность эксимерных лазеров системы «Медилекс» с длинами волн 193 и 223 нм ультрафиолетового спектра-при коррекции миопии средней степени, оценить их безопасность на основе проведенного лабораторного исследования слезной жидкости и теп-ловизионного контроля при проведении операции.