УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

АКАДЕМИЧЕСКАЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациента СЗОМЦ Куратор: Р. Д. Алексеев (407 группа) Преподаватель: к.м.н., ассистент Т. Ш. Моргошия

Анамнез болезни

Боли в правой паховой области стал отмечать около года назад. С течением времени они несколько усилились, стало появляться небольшое опухолевидное образование в правой паховой области, самостоятельно вправляющееся. Эпизодов невправления не было. В конце ноября 2007 г. обратился к хирургу поликлиники, который установил диагноз паховой грыжи справа и рекомендовал оперативное лечение. По направлению врача поликлиники обратился в СЗОМЦ.

Анамнез жизни

Детство и юность больного – без особенностей. Живет в благоустроенной квартире. Женат. Работа связана с физической нагрузкой, в т. ч. на мышцы брюшного пресса. Питание больного регулярное (3-4 раза в сутки). Вредные привычки отрицает. Перенес традиционную аппендэктомию в 1972 г. Травм не было. Гемотрансфузии не проводились. Инфекционные гепатиты, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Первичный статус

Общее состояние удовлетворительное.

Объективные данные

Положение активное, выражение лица спокойное, сознание ясное. Телосложение правильное, нормостеник, температура тела – 36,6. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренной влажности. Тургор кожи удовлетворительный, эластичность кожи не снижена. На передней брюшной шрам после аппендэктомии. Цвет волос не изменен; ногти блестящие, без деформаций. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Язык влажный, налетов нет.

Нервная система и органы чувств

Интеллект сохранен, речь внятная, сон и память не нарушены. Симптом ригидности затылочных мышц отрицательный. Симптом Кернига отрицательный с обеих сторон. Зрачковый, роговичный, коленный рефлексы – определяются, симметричные. Глоточный, брюшные рефлексы определяются. Дермографизм красный быстрый стойкий. Зрение, слух, обоняние не нарушены.

Лимфатическая система

Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы; единичные, не увеличены в размере (не более 1 см), мягкоэластичные, подвижные, безболезненные при пальпации. Околоушные, шейные лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа

При пальпации щитовидная железа в поперечнике 5 см., смещаемая при глотании, безболезненная, консистенция мягкоэластичная.

Грудные железы

Грудные железы симметричны, не увеличены, кожные покровы в области грудных желез не изменены.

Костно-мышечная система

Активная и пассивная подвижность суставов не нарушена. Пассивный тонус мышц сохранен, пальпация безболезненная. Двигательная активность достаточная.

Сердечно-сосудистая система

Дыхательная система

L. medioclavicularis: справа 6 ребро, слева 6 ребро L. axillaris media: справа 8 ребро, слева 9 ребро L. scapularis: справа 10 м/р, слева 10 м/р

Желудочно-кишечный тракт

Мочеполовая система

Область почек не изменена, пальпация почек безболезненная. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выступает над лоном. Пальпация мочеточниковых точек безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный. Мочится регулярно, достаточно. Отеков нет.

Местный статус

В правой паховой области определяется мягкое эластичное образование, примерно 5 на 2 см, увеличивающееся в вертикальном положении. В горизонтальном положении образование уменьшается в размерах и вправляется в брюшную полость. Исследование безболезненно. Симптом кашлевого толчка (сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала) положительный.

Предварительный диагноз

План обследования

· Клинический анализ крови;

· Биохимический анализ крови (сахар, общий белок, билирубин, АлАТ, креатинин);

· Общий анализ мочи;

· ИФА HBsAg;

· ИФА HCVAb;

· ИФА Ф-50;

· Реакция Вассермана;

· Определение группы крови и резус-фактора;

· ЭКГ;

· осмотр анестезиолога.

Лабораторные и другие методы исследования

Эритроциты 5,3 х 1012/л Гемоглобин 149 г/л Лейкоциты 5,9 х 109/л

Дифференциальный диагноз

· наличие в паховой области мягкого эластичного образования, увеличивающегося в вертикальном и уменьшающегося в горизонтальном положении,… · отсутствие болезненности при пальпации; · положительный симптом кашлевого толчка со стороны глубокого отверстия пахового канала.

Гидроцеле

У больного: яички не увеличены, боли при пальпации отсутствуют, образование увеличивается в вертикальном положении и при натуживании, уменьшается в…

Паховый лимфаденит

У больного: образование мягкоэластичное, безболезненное при пальпации, вправимое в брюшную полость. При этом пальпируются паховые лимфатические узлы…

Варикоцеле

У больного: отсутствуют неприятные ощущения в области мошонки, боли в яичках. При пальпации мошонка не увеличена, при пальпации расширенные вены…

Липома

Обычно липома мягкоэластичной консистенции, при выраженном развитии соединительной ткани становится более плотной, безболезненная при пальпации. Симптом кашлевого толчка отрицательный.

У больного периодически возникают боли в области образования, преимущественно во время физической нагрузке и напряжении, положительный симптом кашлевого толчка.

Окончательный диагноз

· основное заболевание: приобретенная вправимая косая паховая грыжа справа · осложнения: нет · сопутствующие заболевания: нет

Этиология и патогенез

Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст (например,… Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжелый физический труд, трудные роды,…

Лечение

Противопоказания: преклонный возраст больного, особенно при наличии некомпенсированных форм сердечно-сосудистых и легочных заболеваний. Особенность грыжесечения при прямых паховых грыжах – укрепление задней стенки… Основные этапы грыжесечения:

Устранение грыжи по способу Жирара–Спасокукоцкого

Способ заключается в укреплении передней стенки пахового канала. Является модификацией способа Жирара. Над семенным канатиком к паховой связке одним швом подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.

Подготовка больного к операции

17.12.07. 23:00

· Tabl. Fenazepami 0,001 N 1

18.12.07. 8:50

· Sol. Atropini 0,1% – 1,0 ml

· Sol. Promedoli 2% – 1,0 ml

· очистительная клизма

Анестезия

9:15 – Sol. Phentanyli 0,005% – 2 ml в/в

9:45 – Sol. Phentanyli 0,005% – 4 ml в/в

Операция

Операция: 9:30 – 10:10 Устранение грыжи по способу Жирара–Спасокукоцкого. Под внутривенным наркозом произведен косой разрез кожи на 2 см выше уровня паховой складки, через выпуклость грыжевого…

Дневник ежедневного наблюдения

Назначения: диета №5, общий режим, Tabl. Fenazepami 0,001 N 1 в качестве премедикации. 18.12 Операция. 19.12 Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на небольшие послеоперационные боли. Других жалоб нет.…

Выписной эпикриз

Прогноз

Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности благоприятный. Больной ведет здоровый образ жизни, не имеет хронических заболеваний и вредных привычек, наследственность не отягощена. Следует отметить своевременное обращение по поводу оперативного лечения, пока заболевание не вошло в опасную фазу.

Список использованной литературы

1. Хирургические болезни. Учебник для медицинских ВУЗов. Под ред. М. И. Кузина. – М: Медицина – 1995. – 640 с.

2. Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. М: Медицинское информационное агентство – 2005. – 736 с.

3. Пропедевтика внутренних болезней. Учебник для медицинских ВУЗов. Под ред. А. С. Свистова, Ю. С. Малова, С. Н. Шуленина. – М: Медицина – 2005. – 536 с.

4. Клиническая лабораторная диагностика. Сост. В. Н. Ослопов,
А. Р. Салдыкова, Р. А. Абдулхаков. – М: МЕДпрессинформ – 2005 – 64 с.

5. Александров С. И., Александрович Ю. С., Билошицкий В. В. Фармакотерапия в анестезиологии. – СПб: ГПМА. – 2006. – 40 с.

6. Павелец К. В. Грыжи живота. Лекция для студентов 4 курса (рукопись).

7. Самодуров Б. П. Слабые места, линии брюшной стенки. Техника операций при грыжах. Лекция для студентов 3 курса (рукопись).