Химические ожоги (ХО) — повреждения, возникающие в результате повреждения кожных покровов, реже слизистых оболочек, агрессивными веществами, способными в течение короткого времени вызвать при контакте омертвение тканей. К числу таких веществ относят растворы сильных кислот и щелочей, соли некоторых тяжелых металлов. Поражающее действие таких агрессивных веществ начинается в момент соприкосновения их с тканями организма и продолжается до завершения химических реакций. Иногда поверхностные ожоги вызывает сок ядовитых растений (лютиковые, сумах). Если такое вещество нагрето, возможно возникновение термохимического ожога. Характер и глубина повреждения тканей при ХО зависят от физико-химических свойств, концентрации и продолжительности действия агрессивных веществ.
Клиника. Границы поражения кожи при ХО обычно четкие. Иногда в результате растекания повреждающего агента по коже образуются потеки и отходящие от периферии основного очага узкие полосы ожога. В центральной зоне ХО поражение более глубокое, чем на его периферии.
По глубине поражения тканей ХО классифицируются по степеням так же, как и термические. Однако для химических ожогов II степени образование пузырей не характерно, так как эпидермис разрушается, образуя либо тонкую некротическую пленку (при действии кислот), либо сразу полностью отторгается, обнажая розовую поверхность подлежащей дермы (при ожоге щелочью). Изменения тканей при более глубоких поражениях кожи также различен: при ожогах кислотой формируется сухой плотный струп (коагуляционный некроз), а при поражении щелочью — струп в первые 2—3 суток после ожога мягкий, серого цвета (колликвационный некроз), в дальнейшем подвергается гнойному расплавлению или высыхает.
Общие расстройства при ХО кожи, как и при термических, определяются распространенностью и глубиной поражения. Они значительно усиливаются при общетоксическом действии агрессивных веществ и их производных, резорбирующихся из ожоговой раны. В таких случаях развиваются мозговые и сердечно-сосудистые расстройства, токсический отек легких, повреждающее действие на организм пациента оказывает метгемоглобинемия (при поражении азотной кислотой, перекисью водорода). Особенно отчетливы резорбтивные явления при ожогах соединениями фтора, серной или соляной кислотами. В генезе общих расстройств наряду с токсико-резорбтивным действием агрессивного вещества существенное значение имеет болевой синдром.
Болевой синдром возникает при некоторых пероральных острых отравлениях прижигающими ядами, вызывающими по сути дела химический ожог пищеварительного тракта. Он формируется за счет не только повреждения, но и значительного выброса хининов в лимфу и кровь, приводя к прогрессирующим расстройствам гемодинамики и микроциркуляции с развитием ацидоза под действием поступивших в организм ТВ — отравление кислотами с развитием ОЦН в форме так называемого экзотоксического шока.
Резкие боли во рту, за грудиной, в подложечной области сочетаются с затруднениями дыхания, рвотой с примесью крови. В тяжелых случаях развивается спазм голосовых складок и отек гортани с выраженными обтурационными расстройствами дыхания. При отравлении кислотами, особенно уксусной эссенцией, вскоре после острого отравления могут развиваться выраженные явления ретенционной эндогенной интоксикации, возникновение которой определяется гемолизом и многофакторным повреждением почек (токсическое поражение почечной паренхимы с блокадой просвета почечных канальцев солянокислым гематином). Сочетание расстройств кровообращения и острой интоксикации смешанного генеза (экзогенной и эндогенной) требует проведения угрожающих лечебных мероприятий, таких же, что и при других вариантах угрожающих жизни состояний, связанных с другими острыми повреждениями, болеутоление анальгетиками, инфузионная терапия и медикаментозная коррекция артериальной гипотензии и кризиса микроциркуляции.
Терапевтическая тактика. При оказании первой помощи следует немедленно или как можно раньше произвести в течение 10— 15 мин обильное обмывание пораженной области большим количеством проточной холодной воды. При позднем обращении пострадавшего за помощью обмывание холодной водой проводят гораздо дольше, не менее 30-40 мин. Одежда, пропитанная агрессивным веществом, должна быть предварительно удалена.
Применение вслед за обмыванием проточной водой нейтрализующих средств может повысить эффективность первой помощи. При ожогах кислотами используют обычно раствор натрия бикарбоната (2 столовые ложки пищевой соды на 1 л воды). При поражении щелочами используют нейтрализующее действие 2 %-ного раствора уксусной кислоты (5 ст. ложек столового уксуса на 1 л воды) или лимонной кислоты (1—2 ст. ложки на 1 л воды). На участок химического ожога после этого следует наложить сухую асептическую повязку. Противошоковые мероприятия при ХО осуществляются в том же объеме, что и при ТО.
При энтеральных отравлениях уксусной эссенцией неотложная помощь также заключается в смывании токсического вещества и зондовом (!) промывании желудка холодной водой с завершающим этот сеанс введением в желудок жженой магнезии. Болеутоления достигают периодическим внутримышечным, а при шоке вначале и внутривенным введением опиоидов (реже опиатов), чередуя их с инъекциями раствора анальгина 2—4 г в комбинации с дроперидолом или комбинированных аналыетических препаратов (баралгин, максиган) на основе анальгина либо бензо-фурокаина. Одновременно с болеутолением начинают инфузионную терапию простыми или эквилибрированными средами в объеме, предполагающем форсирование диуреза.
Особое внимание уделяют купированию последствий резорбтивно-токсического воздействия агрессивных веществ. При местных агрессивных воздействиях, проявляющихся системными эффектами (азотная кислота), целесообразно внутривенное введение больших доз аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы. В случаях энтеральных поражений солями шестивалентного хрома (бихромат калия) сочетают введение больших доз унитиола (до 30 мл) и аскорбиновой кислоты. При ХО, вызванных фтором, ввиду декальцинирующего и антихолинэстеразного действия агрессивного вещества показано введение атропина сульфата и капельно в разведении — раствора кальция хлорида или кальция глюконата (4—5 г). Купирование отека легких, возникающего вследствие поражений легких парами агрессивных жидкостей, проводят по общим правилам для токсических ОЛ (с. 119).
Предназначение. Пациенты с ХО должны быть госпитализированы в ближайшее ожоговое отделение или общехирургический стационар (при ограниченных ожогах). Перед транспортировкой пострадавшему обязательно следует ввести анальгетик. Исходя из того, что в тз случаев причиной ранней смерти отравленных кислотами является экзотоксический шок, а на 2—3-й неделе (поздняя смерть) — острые пневмонии, отравленный с таким видом повреждения должен быть немедленно госпитализирован в положении лежа в стационар, имеющий возможности не только обычной интенсивной терапии, но и экстракорпоральной детоксика-ции (гемодиализ, гемофильтрация, плазмаферез).
………………………………
В нашей стране блюда из дикорастущих шляпочных грибов — обычный компонент национальной российской кухни. Хотя ядовитых грибов гораздо меньше, чем съедобных, опасность острого отравления грибами (ООГ) значительна. Большинство грибов, которые могут быть причиной острых пероральных отравлений, содержат чрезвычайно активные токсины, которые быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, вызывая множественные органные дисфункции. Тяжесть органного поражения может быть значительной, вплоть до развития несостоятельности органов жизнеобеспечения, что требует решительных действий ВПК, как только пациент попадает в сферу его внимания.
Клиника начального периода. Симптоматика ООГ зависит от вида грибов, съеденного их количества, тех или иных дефектов кулинарной обработки. Учитывая трудности идентифицирования вида гриба, вызвавшего отравление, в диагностике этого патологического явления приходится опираться на анализ клинической картины отравления. Основные особенности этиологии и повреждающего действия представлены в табл. 6.1.
Таблица 6.1