VI. Шум в ушах

А. Определение. Шумом в ушах называют неприятные слуховые ощущения, возникающие в отсутствие внешнего источника звука.

Б. Общие сведения. Шум в ушах при заболеваниях среднего уха, улитки и улитковой части преддверно-улиткового нерва обычно описывают как звенящий, ревущий, жужжащий или как «шум морского прибоя». Характер шума не указывает на локализацию поражения. Возможными причинами шума в ушах могут быть акустическая травма, пресбиакузия, синдром Меньера, тимпаносклероз, шваннома преддверно-улиткового нерва. Все эти расстройства, как правило, сопровождаются и снижением слуха. При появлении шума в ухе прежде всего исключают шванному преддверно-улиткового нерва. Более чем у половины больных со «звоном» в ушах слух не снижен, установить причину шума в этом случае удается редко.

В. Лекарственные средства(в том числе числе — салицилаты, хинидин, аминофиллин, индометацин и кофеин) могут вызывать шум в ушах, не сопровождающийся снижением слуха. При таких жалобах эти средства по возможности отменяют.

Г.Пульсирующий шум в ушах, синхронный с пульсом, часто связан с турбулентным кровотоком. Больные могут слышать шум, возникающий в стенозированной или извитой сонной или позвоночной артерии. Пульсирующий шум могут также вызывать сосудистые мальформации и сосудистые опухоли (например, параганглиома яремного гломуса). Коррекция сосудистой аномалии обычно устраняет такой шум.

Д. Лечение. Шум в ушах бывает крайне неприятным и иногда делает жизнь невыносимой. Шум обычно более выражен ночью и нередко вызывает бессонницу. При непрекращающемся шуме часто развиваются хроническая тревожность и депрессия. Лечение эмоциональных расстройств может улучшить состояние.

1. Лекарственные средства при хроническом шуме в ушах обычно малоэффективны. Иногда временное улучшение достигается в/в введением лидокаина, однако для длительной терапии он не подходит.

2. Маскировка шума. Многие больные заглушают шум в ушах внешними звуками. Можно оставлять на ночь включенный радиоприемник или носить специальные наушники с «фоновым» шумом. К сожалению, подобные приемы далеко не всегда помогают.

VII. Обморок. Многие больные описывают ощущение приближающейся потери сознания как головокружение, другие — как чувство пустоты в голове, легкого опьянения, дурноты. Эти же ощущения бывают и при вестибулярном головокружении. Предобморочное состояние может сопровождаться и иными симптомами, характерными для вестибулярного головокружения: тошнотой, бледностью, потоотделением, чувством страха, пеленой перед глазами. Поэтому жалобы на головокружение бывает подчас трудно интерпретировать. В таких случаях особенно полезны провокационные пробы (см. гл. 4, п. I.Д). Хотя при вестибулярном головокружении возможны падения из-за внезапной утраты равновесия, преходящая потеря сознания для этого состояния не характерна.

А. Рефлекторный обмороквозникает в результате рефлекторных вегетативных реакций, вызывающих главным образом расширение сосудов. В результате происходит снижение ОПСС, недостаточное наполнение правых отделов сердца и падение сердечного выброса. Приступ обычно возникает в положении стоя, реже — в положении сидя. Потере сознания часто предшествуют тошнота, бледность, потоотделение, ощущение дурноты или головокружение.

1. Вазовагальный обморокобычно провоцируется страхом, стрессом или болью. Это самый распространенный вид обмороков у здоровых молодых людей.

2. Ситуационные обмороки (ваговагальные или висцеральные рефлекторные обмороки)

а.Обмороки при мочеиспускании и дефекации.

б.Обмороки при кашле.

в.Обмороки при глотании.

г.Артериальная гипотония после приема пищи (одна из частых причин обмороков у пожилых людей, у которых нарушенные барорефлексы не в состоянии компенсировать повышение чревного кровотока после еды).

3. Синдром каротидного синуса. Головокружение и обмороки при этом состоянии могут быть обусловлены брадикардией, расширением сосудов или их сочетанием.

4. Ортостатическая гипотония обусловлена недостаточностью рефлекторных симпатических механизмов, обеспечивающих поддержание АД при переходе в положение стоя.

а. Первичная вегетативная недостаточность наблюдается при синдроме Шая—Дрейджера и идиопатической ортостатической гипотонии.

б. Вторичная ортостатическая гипотония развивается вследствие:

1)Вегетативных полинейропатий (при сахарном диабете, алкоголизме, амилоидозе).

2)Медикаментозного лечения (гипотензивными и сосудорасширяющими средствами, нитратами, транквилизаторами, антидепрессантами, фенотиазинами и др.).

3)Гиповолемии (при кровопотере, рвоте, повышенном диурезе, дегидратации).

4)Длительного постельного режима, детренирующего сердечно-сосудистую систему.

Б. Кардиогенные обморокиобусловлены снижением выброса левого желудочка. При кардиогенных обмороках, в отличие от рефлекторных, потеря сознания часто происходит внезапно, без предшествующих симптомов.

1. Обструктивные кардиогенные обмороки обусловлены сужением выносящего тракта левого желудочка (при стенозе аорты, гипертрофической кардиомиопатии, легочной гипертензии, тампонаде сердца, миксоме предсердия и т. д.).

2. Аритмические кардиогенные обмороки возникают при желудочковой тахикардии, АВ-блокаде, синдроме слабости синусового узла, синдроме удлинения интервала QT и т. д.

3.Поскольку кардиогенные обмороки угрожают жизни, при повторных обмороках неясного генеза необходимо в первую очередь исключить заболевания сердца. В большинстве случаев это удается сделать на основании анамнеза, осмотра и обычных инструментальных методов исследования. Однако иногда для выяснения причины обмороков могут потребоваться электрофизиологическое исследование, пробы на ортостатическом столе, холтеровский мониторинг ЭКГ.

В.Для стенозирующих поражений церебральных артерий обморочные состояния не характерны, и поэтому объяснять эти состояния преходящей ишемией мозга ошибочно. Однако изредка обмороки могут возникать при распространенном стенозе или окклюзии внечерепных артерий. Это бывает при следующих заболеваниях:

1.Атеросклеротическая двусторонняя окклюзия нескольких внечерепных артерий: в этом случае возможна первичная ортостатическая ишемия мозга (изолированная мозговая ортостатическая гипотония).

2.Аортоартериит (болезнь Такаясу).

3.Синдром подключичного обкрадывания.