Смерть мозга. Хроническое вегетативное состояние

Глава 7. Смерть мозга. Хроническое вегетативное состояние

Т. Уолш

I. Смерть мозга

А. Определение

а.В последние 25 лет в связи с успехами реаниматологии получила распространение концепция, определяющая смерть человека как смерть его мозга. 1)Смерть мозга обычно возникает вследствие острой аноксии (при остановке… 2)Опухоли мозга, черепно-мозговые травмы или инсульты тоже вызывают необратимое повреждение мозга, при котором можно…

Б. Критерии смерти мозга

а.Ранее, чем приняты все возможные меры по диагностике и лечению основного заболевания. б.При подозрении на интоксикацию препаратами, угнетающими ЦНС. 1)При передозировке подобных препаратов вероятность летального исхода не всегда зависит от их концентрации в крови.…

Рефлексы

б.Рефлексы спинного мозга сохраняются у 2/3 больных с ангиографически доказанной смертью мозга и не исключают этот диагноз. Сухожильные рефлексы… в.Наличие рефлекторных реакций и тонуса мышц (за исключением лицевых) не… г.Наличие хоботкового, нижнечелюстного, брюшных и подошвенных рефлексов не может служить доказательством…

ЭЭГ

а.ЭЭГ — важный, но не обязательный метод диагностики смерти мозга. После появления на ЭЭГ изоэлектрической линии необратимая остановка кровообращения обычно наступает (в отсутствие лекарственной интоксикации) в пределах 12—24 ч.

б.В связи с необходимостью использовать большое усиление одновременно с ЭЭГ регистрируют двигательную активность и ЭКГ, чтобы не принять артефакты, связанные с движениями или сердечной деятельностью, за электрическую активность мозга. Электрод для регистрации мышечных сокращений накладывают на правую руку. Исследование сначала проводят при стандартном, а затем при двойном усилении. Длительность регистрации не должна быть меньше 30 мин. Появление активности на ЭЭГ в ответ на болевое или иное раздражение исключает диагноз смерти мозга.

в.Диагноз смерти мозга исключается при выявлении любой электрической активности мозга.

6. Отсутствие мозгового кровотока.Стойкое отсутствие мозгового кровотока, выявленное методом изотопной ангиографии, — патогномоничный критерий смерти мозга. Однако обычно бывает достаточно клинического наблюдения и ЭЭГ, и необходимость в ангиографии возникает редко. При офтальмоскопии в венах сетчатки могут выявляться агрегаты эритроцитов, что указывает на прекращение мозгового кровотока.

7. Врачебная ответственность.Констатация смерти психологически тяжела как для врача, так и для родственников, особенно если у больного сохраняются внешние признаки жизни.

а.После установления диагноза следует подробно объяснить родственникам его суть. Во избежание конфликтных ситуаций и недоразумений, прежде чем прекращать лечебные мероприятия и ставить вопрос о взятии донорских органов, необходимо удостовериться, что родственники не сомневаются в смерти больного.

б.В истории болезни необходимо подробно отразить процесс принятия решения и зафиксировать симптомы смерти мозга. Согласие с диагнозом смерти мозга должны отметить в протоколе два врача, не являющиеся сотрудниками отделения трансплантации.

В. Резюме

2.Диагноз должен быть по возможности подтвержден данными ЭЭГ. 3.Отсутствие мозгового кровотока на ангиографии подтверждает диагноз, однако… 4.Лечебные мероприятия прекращают только после констатации смерти мозга и оформления соответствующей записи.

II. Хроническое вегетативное состояние

Б. Диагностика

Критерии хронического вегетативного состояния

б.Данные КТ или МРТ, указывающие на обширное повреждение головного мозга. в.Отсутствие воздействия психотропных или токсических веществ, а также… г.Чередование периодов кажущегося бодрствования и сна.

В. Прогноз

2.При нетравматической коме невозможно предсказать вероятность хронического вегетативного состояния. Однако есть несколько признаков, которые… а.Отсутствие двигательных реакций при поступлении. б.Отсутствие нормальных двигательных реакций в течение первых суток наблюдения.

Г. Ведение

2.Регулирование мочеиспускания и дефекации необходимо для облегчения ухода за больным. Обычно устанавливают мочевой катетер. 3.При хроническом вегетативном состоянии не обязательно лечить инфекционные… 4.Уровень оказания помощи определяется медицинскими возможностями, волей больного (если она известна) и пожеланиями…

Литература

1. Ad Hoc Committee of The American Encephalographic Society. Cerebral death and the electroencephalogram: Report of the ad hoc committee of EEG criteria for determination of cerebral death. J.A.M.A. 209:1505, 1969.

2. ANA Committee on Ethical Affairs. Persistent vegetative state: Report of the American Neurological Association Committee on Ethical Affairs. Neurology 33:386, 1993.

3. Bates, D., et al. A prospective study of nontraumatic coma: Methods and results in 310 patients. Ann. Neurol. 2:211, 1977.

4. Benzel, E. C., et al. Apnea testing for the determination of brain death: A modified protocol. Technical note. J. Neurosurg. 76:1029, 1992.

5. Black, P. M. Brain death. N. Engl. J. Med. 299:388, 1978.

6. Cranford, R. E., and Smith, H. L. Some critical distinctions between brain death and the persistent vegetative state. Ethics Sci. Med. 6:199, 1979.

7. Dougherty, J. H., et al. Hypoxic-ischemic brain injury and the vegetative state: Clinical and neuropathologic correlation. Neurology 31:991, 1981.

8. Goldie, W. D., et al. Brainstem auditory and short latency somatosensory evoked responses in brain death. Neurology 31:248, 1981.

9. Korein, J. (ed.). Brain death: Interrelated medical and social issues. Ann. N.Y. Acad. Sci. 315:1, 1978.

10. Korein, J., and Maccario, M. On the diagnosis of cerebral death: A prospective study on 55 patients to define irreversible coma. Clin. Electroencephalogr. 2:178, 1971.

11. Levy, D. E., et al. Factors influencing the recovery from non-traumatic coma. Ann. Intern. Med. 94:293, 1981.

12. Mohandas, A., and Chou, S. N. Brain death: A clinical and pathological study. J. Neurosurg. 35:211, 1971.

13. Pius XII. The prolongation of life. The Pope Speaks. 4:393, 1958.

14. Report of the committee on irreversible coma and brain death. Trans. Am. Neurol. Assoc. 102:192, 1977.

15. Report of the President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Deciding to Forego Life-Sustaining Treatment. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, March 1983.

16. Starr, A. Auditory brainstem responses in brain death. Brain 99:543, 1976.

17. Van Till, H. A. H. Diagnosis of death in comatose patients under resuscitation treatment: A critical review of the Harvard report. Am. J. Law Med. 2:1, 1976.

18. Ventura, M. G., and Masser, P. G. Defining death: Developments in recent law. Crit. Care. Clin. 1:397, 1985.

19. Walker, A. E., Didmond, E. L., and Moseley, J. The neuropathological findings in irreversible coma. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 34:295, 1975.

20. Wilson, K., et al. The diagnosis of brain death with Tc-99 HMPOA. Clin. Nucl. Med. 18:428, 1993.