ПСИХО-СОЦИАЛЬНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ.

Психосоциальные, общементальные закономерности приняты в рациональной дискуссионной групповой ПТ наркологических больных. На практике основное место занимает рациональная психотерапия (РП), которая призвана разъяснить пациенту рациональным образом все понятия и представления о наркологических болезнях.

РП по содержанию и существу может принимать разные организационные формы. Она проводится в форме индивидуальной работы с пациентами и групповой. Индивидуальная работа менее экономична и эффективна в сравнении с групповой, но эти две формы вполне сочетаемы. РП можно называть дискуссионной, поскольку групповые занятия не включают лекций и монологов, а приобретают черты дискуссии.

Существуют правила составления психотерапевтических групп больных. Перед началом ПТ проводиться собеседование и обследование больных, предварительное знакомство с больными и отбор кандидатов в психотерапевтическую группу. Для подбора больных в психотерапевтическую группу проводится ознакомление с историями болезни вновь поступивших и индивидуальная беседа. Осуществляется трехуровневый скрининг: 1- социальный (пол, возраст, образование, профессия), 2 - медицинский (синдром наркоманической зависимости, степень злоупотребления алкоголем, дифференциальная диагностика, стадия заболевания, полученное ранее лечение); 3 - патопсихологическое исследование с целью выявления особенностей характера и интеллектуально-мнестических функций.

Выделяются критерии отбора больныхна ПТ по каждому методу обследования. В группу включаются больные с различными характерологическими радикалами, но не достигающими в своей выраженности степени психопатии. Больные должны обладать достаточно сохранными интеллектуально-мнестическими функциями. Изучение интеллекта необходимо для решения принципиального вопроса направления на группу. Лица с низким интеллектом исключаются из групповой ПТ. Обычно они не справляются с психологическими тестами, адресованными иным психическим функциям. В частности, на групповую ПТ берутся больные, справившиеся с тестом MMPI, являющимся т. о. психологическим скринингом [Калачев Б. П., 1980].

Психологическое исследование преследует цель не только скрининга, но и выявленияособенностей переживаний больных. Изучаются мотивы потребления алкоголя, их диагностика осуществляется с помощью методики Завьялова [1988] и Келли [Даренский И. Д., 1996], реализуемые и познаваемые в виде шагов внутриличностной динамики. Перед усилиями по коррекции переживаний больных необходимо выявить их у больных. Полученная таким образом информация используется на сеансах.

Группа, как правило, состоит из 7 человек. При составлении группы учитываются черты характерапациентов. Включается только один пациент с выраженными истеро-возбудимыми чертами. Из-за особенностей своего характера он выступает как катализатор терапевтического процесса. Большее число пациентов с такими чертами недопустимо, т. к. между этими людьми неизбежны брутальные конфликты, мешающие проведению занятий. Участникам излагаются правила поведения на занятии.

Тактика проведения сеансовПТ предусматривает, что терапевт не выступает в роли ментора или наставника, не читает лекций, избегает монологов и старается вообще меньше говорить. Чтение лекций сопровождается снижением внимания пациентов, и большая часть суждений не доходит до пациентов. Внушение правильных с точки зрения терапевта представлений может оказаться ошибочным, а сами суждения спорными или не доказанными. Поэтому дается возможность самим пациентам все это сказать и провести дискуссию по обсуждаемым вопросам. Темы разбираются самими пациентами при помощи терапевта, который выступает в роли лаборанта, направляющего дискуссию.

Самостоятельно, спонтанно пациенты обычно не в состоянии сформулировать свои переживания, рассказать свои проблемы, изложить собственные представления. Поэтому целесообразно создать переченьвозможных вариантов выборав обсуждаемом вопросе и использовать прием выбора больными подходящего для них варианта. Например, таким образом можно обсуждать предполагаемую форму амбулаторного наблюдения: лечение проводится по принуждению и в дальнейшем пациент не намерен наблюдаться, обратится только в случае рецидива, придет на прием при возникновении предрецидивного состояния, будет обращаться к врачу регулярно в установленные сроки.

Силы терапевта, какой бы он характер не имел, весьма ограничены. Он не может противостоять психическому давлению семи человек и справиться с группой лиц с неуравновешенной психикой. Неверные суждения могут сплотить участников и многократно умножить их силы. Поэтому терапевт использует энергию самих участников для преодоления неверных представлений. Он сталкивает мнения присутствующих, способствуя преобладанию мнения, имеющего оздоровительное значение. Терапевт старается направить процессы, происходящие в группе, в нужное русло. Группа заблуждающихся и проповедующая нездоровое поведение, в конце концов, в определенных условиях вырабатывает санирующее решение, ограждающее группу от саморазрушения.

Помимо взаимодействия мнений происходит столкновение характеров, симпатий и антипатий. Сильные межличностные столкновения оказываются значимее единства мнений. Это ослабляет позиции негативного лидера и его мнения и усиливает звучание позитивных мнений в устах более сохранных больных. Терапевт опирается в работе на силу группового воздействия, на силу коллектива и закономерности взаимодействия людей в малой группе. В этом смысле можно сказать, что эффективную РП наркологических больных вообще трудно представить вне группового процесса. Групповая ПТ в сравнении с индивидуальной имеет большую эффективность [Яроцкий А. И., 1917]. Это обусловлено врожденной чувствительностью к мнению окружения. Мнение группы оказывает огромное влияние на поведение индивида. Сильное впечатление оказывают процессы, происходящие в группе. На группе воздействия на человека усиливаются в десятикратном размере.

Психотерапевтические методики, используемые при групповой рациональной ПТ, отличаются разнообразием и, вместе с тем, являются традиционными. Методика презентации подразумевает самопредставление каждого из участников во время сеанса.

Методика "психотерапевтическое зеркало" состоит в том, что пациенту представляется возможность использовать сеанс групповой ПТ как психологическое зеркало, в котором он может рассмотреть свой психологический облик и услышать представления о нем, сложившиеся у участников занятий. Методика используется как разминка и как промежуточный, связующий прием. Содержание приема в том, что терапевт только что собранной группе предлагает оценить кого-нибудь из присутствующих, высказать первое впечатление о нем, дать характеристику одному из участников по тому впечатлению, которое он производит на окружающих. Прием преследует цель разминки перед основной частью занятия, развития наблюдательности и рефлексии участников, научения пациентов поведению на сеансе ПТ.

В методике "анонимное обсуждение" используются истории болезни, без указания данных о пациенте, зачитываемые на сеансе групповой ПТ. Зная подоплеку каждого из присутствующих, врач вкрапливает эти сведения в читаемую историю. Либо сочиняется история болезни с типичными сведениями о больных алкоголизмом и описанием собирательного образа больного. Присутствующим предлагается провести анализ описания поведения предполагаемого человека.

Каждый сеанс структурирован. План занятия групповой ПТ имеет цель занятия, содержание или тему, перечень решаемых на сеансе терапевтических задач, используемых средств и методик ПТ с указанием повременной последовательности их использования.

Терапевт имеет заранее составленные план и структуру отдельного сеанса ПТ. Протокол сеанса отражает параметры структуризации сеанса ПТ. Среди параметров указываются: курсовой план сеансов, содержание отдельного занятия, тема (методы лечения алкоголизма), цель всего занятия, основные задачи, решаемые на сеансе. Приводится план занятия, структура отдельного сеанса ПТ, план целей и задач отдельных частей занятия, механизм реализации целей, стратегии, психотерапевтические концепции, тактика и виды ПТ (рациональная психотерапия). Перечисляются действия, события, приемы, методики, средства, методы регистрации эффектов ПТ. Описывается групповая и личностная динамика у отдельных участников, решенность психотерапевтических задач или шаги внутриличностной динамики.

Сеанс проводится ежедневно 4 раза в неделю с 10 часов и длится полтора часа. Основное время занимает дискуссия по наркологическим вопросам. Структура отдельного сеанса включает различные виды ПТ обычно в следующей последовательности: рациональная, гуманистическая и суггестивная. Длительность каждой части сеанса 30 минут. В конце занятия врач подводит итоги и определяет степень решенности поставленных задач.

В конце занятия больные взволнованы после обсуждения значимых для него тем. С учетом этого в конце занятия проводится аутогенная тренировка. В заключение сеанса проводится аутогенная тренировка с использованием релаксирующей музыки. Очередную дозу седативных средств, положенную по схеме лечения, получает больной сразу после занятия. Преследуется цель научить больного приемам саморегуляции и для снятия психического напряжения и раздражения.

Существует курсовой тематический или структурный план занятий групповой РП больных алкоголизмом. План включает тему психотерапевтического занятия, а также шаги внутриличностной динамики или суждение, к которому должен прийти больной по окончании занятия. Шаги внутриличностной динамики при реализации психотерапевтической программы РП как минимум должны соответствовать пунктам терапевтического плана. Из перечня психотерапевтических задач вытекает последовательность внутриличностной психотерапевтической динамики пациентов или шаги, которые должен совершить больной в процессе выполнения психотерапевтической программы РП по аналогии с психотерапевтической программой "Анонимных Алкоголиков", регламентирующих 12 шагов внутриличностных изменений и их последовательность, которые осуществляются участниками в ходе выполнения программы [Джонсон В., 2000].

Например, на первом занятии сообщаются цели, методы и формы лечения. Разбирается, для чего нужны сеансы групповой дискуссионной ПТ во время стационарного антиалкогольного лечения, что из себя представляют сеансы и как вести себя участникам во время сеансов. Излагаются правила поведения и работы, принципы и заповеди для участников сеансов и план курса лечения и каждого текущего занятия. Цель занятия считается достигнутой, если больной приходит к следующему убеждению: "Мне нужны не только таблетки для лечения наркологического заболевания, но и психологическая помощь. Сеансы предназначены для понимания мною проблем, связанных с болезнью. Мне подходит такая форма психологической помощи, и я готов участвовать и далее в групповых занятиях". Для больных наркоманией используется совершенно другой, по сути, план.

План лечения и, в частности, план РП предусматривает решение ограниченного числа задач, того, что врач хочет достичь в своей работе с больными. Внедрение в сознание пациентов указанных суждений является сложной и длительной работой. Темы развиваются медленно и могут реализовываться на нескольких занятиях. На решение этих скромных задач нужен месяц и более напряженной работы. Полное осуществление плана, большое количество сеансов и весь перечень тем нельзя воплотить за время лечения больного в стационаре. За этот короткий период реализуется только основная часть плана.

При выполнении плана задач тщательно диагностируетсяналичие нерешенных,а такжерешенность тех, которые больной или сам врач при поверхностном взгляде считают завершенными. Нельзя пропускать очередные психотерапевтические задачи только на том основании, что больной уверяет врача в том, что они решены или не нуждаются в решении: "Я прекрасно понимаю, что болен алкоголизмом, и не надо меня в этом убеждать".

Мотивы выпискибольного из стационара различны (семейные обстоятельства, окончание медикаментозной программы). Мотив посещения сеансов не является главным при решении вопроса о длительности пребывания в стационаре. Часто больные выписываются из стационара, не завершив психотерапевтический план. В случае незавершенности психотерапевтического плана неразумно оценивать эффективность лечения.

Имеется определенная последовательность психотерапевтического манипулирования, этапов психотерапевтического процесса, взаимодействия врач-пациент в группе или групповая динамика. Выделяют такие этапы как подготовительный, присоединения, выявления проблем, конфронтации, консолидации и рабочий. Для успешного выполнения план работы должен соответствовать этапам групповой динамики.