Как уже говорилось, не только связки, но и мышцы, и, особенно, их сухожилия являются теми анатомическими образованиями, которые наиболее богато снабжены болевыми рецепторами и поэтому могут быть источником болевой импульсации.
Расположение мышц относительно друг друга в разных областях тела достаточно подробно изложено в анатомических руководствах и атласах. Однако описания пространственного их расположения, взаимоотношения с другими анатомическими образованиями, в частности со связками, крестцовыми отверстиями, из которых выходят спинномозговые нервы, с самими нервами, с нервными сплетениями в доступной литературе мы не нашли. Вместе с тем, возможно, это могло бы помочь понять, каким образом при очаге возбуждения в ягодичной мышце возникают болевые и двигательные расстройства во всей нижней конечности.
Широкая мышца спины( m. latissimus dorsi) (рис.27) начинается не только от остистых отростков нижних грудных позвонков, но и от поверхностного листка поясничной фасции, которая крепится к остистым отросткам поясничных позвонков, к гребню крыла подвздошной кости, а также к задней длинной крестцовоподвздошной связке (lig. sacroiliacum posterius longum) (рис. 27).
Подвздошнорёберная мышца поясницы (m. iliocostalis lumborum)и длинная мышца поясницы (т. longissimus lumborum),входящие в состав крестцово-остистой мышцы(m. errector trunci), нижними своими сухожилиями также крепятся не только к гребню подвздошной кости, но и к задней длинной крестцовоподвздошной связке (lig. sacroiliacum posterius longum) (рис.28).
62
Таким образом, к задней длинной кресцовоподвздошной связке сверху крепятся три мощных мышцы спины— m. latissimus dorsi, т. iliocostalis, m. longissimus.
Большая ягодичная мышца (т. gluteus maximus)— основной разгибатель бедра, а при фиксированном бедре — разгибатель туловища в тазобедренном суставе — крепится к той же задней длинной крестцовоподвздошной связке, но снизу(рис.27). Разгибание туловища из наклонного положения или удержание его в наклонной позе, а также подъёмы тяжестей — самая частая жизненная ситуация. При этом работают все перечисленные мышцы и все они тянут связку, но в разных направлениях. Нарушение синхронности тяги таких мощных мышц может повести к повреждению связки, особенно изменённой дистрофическим процессом. С этой точки зрения интерес представляют сведения К.Левит об электромиографических исследованиях ягодичных мышц.
Непосредственно под длинной мышцей спины, отделённая от неё глубокой фасцией, располагается многораздельная мышца (m. multifidus)(рис. 29). Начинается она от задней поверхности всех крестцовых позвонков и связок, покрывающих эти позвонки, в том числе и вокруг задних крестцовых отверстий, и направляется вверх и медиально, прикрепляясь к остистым отросткам и задним поверхностям дуг поясничных позвонков. Многораздельная мышца заполняет глубокую впадину между срединным гребнем крестца и задним краем крыла подвздошной кости. В крестцовом отделе выше задней длинной крестцовоподвздошной связки она прикрыта сзади сухожилием, а выше — длинной мышцей спины, а также фасцией и сухожилием широкой мышцы спины.Таким образом, пальпировать непосредственно эту мышцу невозможно на всём её протяжении.
Задние крестцовые отверстияне закрыты никакими фасциями и рыхлая жировая клетчатка, располагающаяся в крестцовых отверстиях, непосредственно переходит вклетчатку межмышечных промежутков, в которых идут нервы и сосуды.
Иногда боль и болезненность локализуются в промежутке между верхне-внутренней частью крыла подвздошной кости и позвоночным столбом, то есть на границе ягодичной, поясничной и срединной областей (рис. 8, 25). Здесь располагается под-вздошнопоясничная связка (ligMiolumbale) с крепящейся к ней сверху квадратной мышцей поясницы (m. quadratus lumborum)(рис. 30), которая при сокращении тянет связку вверх.
От этой же связки начинается верхне-внутренняя часть подвздошной мышцы (m. iliacus),которая направляется вниз по пе-
63
редней поверхности подвздошной кости (рис.31). Остальные её части начинаются от наружного участка передней поверхности крестца в области первого крестцового отверстия, от внутренней губы гребня подвздошной кости и от надкостницы внутренней поверхности крыла этой кости. Прикрепляется m. iliacusвместе с поясничной (m. psoas)к малому вертелу бедренной кости и при сокращении тянет подвздошнопоясничную связку вниз.
Таким образом, подвздошнопоясничная связка (lig. illiolumbale) оказывается в такой же ситуации, как и задняя длинная крестцовоподвздошная (lig. sacroiliacum posterius longum). При нарушении синхронности тяги связка может быть повреждена, особенно, если она изменена дистрофическим процессом.
Грушевидная мышца (m. piriformis)начинается на тазовой поверхности крестца выше, ниже и наружнее передних крестцовых отверстий 2-го — 4-го крестцовых позвонков, направляясь кнаружи, выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие и прикрепляется к верхушке большого вертела бедренной кости.
Сложнее оказалось выяснить топографоанатомические взаимоотношения мышц, костей, фасций и связок в области передней поверхности крестца, хотя имеется много работ по топографической анатомии таза (П. Лесгафт, 1873; Н.И. Напалков, 1901; А.В. Старков, 1912; А.П. Надеин, 1960; И.Г. Маракуша, 1962; Н. Luschka, 1863; R. Hartmann, 1881; L. Ombredanne, 1900). Однако всех исследователей интересовали лишь фасции. Сведения о других органах и тканях задней стенки таза нам удалось найти лишь в диссертационной работе И.Г.Маракуши (1962). Автор не ограничился указанием, что фасция, срастаясь q надкостницей, покрывает переднюю поверхность среднего отдела крестца, как это делают другие исследователи, но выяснил, что в латеральных участках она переходит на мышцы (m. piriformisв пределах второго — четвёртого крестцовых отверстий, и на m. iliacus — в области первого крестцового отверстия). Под фасцией в области крестцовых отверстий располагается жировая клетчатка с нервами и сосудами. Мышечные волокна m. piriformis и т. iliacus, начинаясь непосредственно от надкостницы крестца над, под и латеральнее крестцовых отверстий, идут кнаружи и вниз.
В доступной анатомической и клинической литературе нам не удалось обнаружить сведений о толщине мягких тканей в области поясничного отдела позвоночника и крестца, а это важно знать, поскольку иначе трудно ориентироваться в возможности пальпаторного исследования различных мышц и других анато-
64
мических образований, а при инъекции лекарственных препаратов определить введены ли они в подкожную клетчатку или в мышцу, и в какую именно. Изучение толщины мягких тканей в области поясничных и крестцовых позвонков на компьютерных томограммах (рис 32) 50 мужчин и 50 женщин позволило получить данные, представленные в таблице 2.