ИСТОРИЯ ПОИСКА ПРИЧИН БОЛЕЙ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

«Поясничные» боли или боли «в нижней части спины» долгое время (с конца 19 века до 60-70-х годов 20 века) фигурировали под названием «ишиас». История же вопроса уходит гораздо глубже, когда в 15 веке упоминается об этой болезни в рукописи Р. Кука¹. Итальянский врач Котуньо¹ описал ее в книге «О нервном ишиасе» в 1764 году. В дальнейшем почти безраздельно господствовало представление об этом заболевании как результате инфекционного поражения седалищного нерва (Antie, 1885; Lortat-Jacob et Sobareanu,1908; H. Oppenheim,1908; J.Dejerine, A.Tomas, 1909; Kliem,1909; A. Schmidt, 1910).

-Если боли возникали у больного туберкулезом, сифилисом, ревматизмом, гриппом и любым другим инфекционным заболеванием, то этой инфекции и приписывалась вина в болевом синдроме.

Однако, поскольку в седалищном нерве идут и двигательные и чувствительные волокна, а при «ишиасе» страдает преимущественно чувствительность, то возникла мысль, что поражается более проксимальный отдел проводниковой системы, а именно — чувствительные корешки (JI.O. Даршкевич, 1907). С этого времени, наряду с «ишиасом» начинает применяться термин «радикулит». I.A. Sicard, (1918) связал заболевание с поражением не интра-, а экстрадурального участка корешка. Этот участок называли канатиком, в связи с чем появился новый термин — «фуникулит», который начал широко применяться в нашей литературе (А.Н. Абрамова и Ш.А. Росин, 1936; М.Б. Кроль, 1936; ЯМ. Балабан, 1939).

Однако в экстрадуральном участке идут уже в одной оболоч-. ке и чувствительные и двигательные корешки. Поэтому вновь была нарушена логика поражения преимущественно, а часто и исключительно чувствительной сферы.

В то же время признавалось, что процесс может локализоваться на различных уровнях, в связи с чем Д.А. Шамбуров (1928,1950), В.К. Дорошко (1930), Roger (1930) различали верхний, средний и нижний ишиас как воспалительное поражение

¹ По Я.Ю. Попелянскому, 1974

корешка, сплетения или седалищного нерва. Наиболее частой формой считался «верхний ишиас». После работ М.С. Маргули-са (1932-1950) в отечественной неврологии привился термин «пояснично-крестцовый радикулит». Представление об инфекционной природе поясничных болей прочно господствовало у неврологов вплоть до 50-х годов XX века. Однако проведенные патоморфологические исследования не дали достаточно убедительных данных в пользу воспалительного поражения корешков, спинномозговых и седалищных нервов. (И.С. Новицкий и И.М. Перельман, 1934; В.А. Елисеев, 1958; F. Raymond, 1898; J. Tinel et P. Gastinel, 1912; О. Lindhal, В. Rexed, 1951; G. Boszik, 1956). Это подтверждало мнение Я.Ю.Попелянского (1974), что «топические классификации ишиаса основывались главным образом на логических (спекулятивных) построениях. Клинические дифференцировки их были надуманными».

Уже в 20-х — 30-х годах появились первые работы ортопедов и нейрохирургов, в которых основная роль в причине поясничных болей отводилась позвоночнику, в частности патологии его суставов и аномалиям развития (Putti.V., 1927). Затем первое место среди причин поясничных болей стали отводить грыжам межпозвонковых дисков (А.К. Шенк, 1935; И.С. Бабчин, 1935; J.E. Goldwait, 1911; W. Mixter, J. Barr, 1934, 1936; W.E. Dandy, 1941).

Вслед за ортопедами и нейрохирургами к признанию ведущей роли патологии межпозвонковых дисков приходят и невропатологи (Н. Roger, 1930; V.T. Inman, J.B.Saunders, 1947; F. Reischauer, 1949).

Таким образом, первая половина 20 века прошла в споре об инфекционной или механической природе болей в нижней части спины. По существу же во всех дискуссиях признается поражение корешков и нервов. Только одни авторы считали, что корешки и нервы поражаются различными воспалительными процессами, а другие — что корешки страдают в результате механического повреждения выпадающими грыжами дисков.

Однако многие клиницисты отвергали дискогенную концепцию пояснично-крестцового радикулита (С.А. Рейнберг и С.Л. Цаткин, 1932; Н. Pette, 1953). А были и те, кто не признавал ни инфекционную, ни дискогенную. Так J.F. Brailsford (1955), проанализировав 10.000 рентгеновских исследований при поясничных болях, нашел остеохондроз только в 10%, в остальных случаях с обычной частотой встречались туберкулез, остео-

миелит, аномалии развития, сколиозы и полная норма. По крайней мере, пишет автор, с точки зрения рентгенологической не может быть и речи о первенствующей роли дисков в этиологии пояснично-крестцовых болей. Автор считал, что в проблему ишиаса рентгенология пока внесла больше путаницы, чем пользы.Диагноз «дискоза» стал национальным бедствием и, пожалуй, было бы лучше, если бы врачи вовсе ничего не знали одисках.

G.S. Hackett (1956), много лет изучавший поясничную боль, утверждал: «боль в пояснице — это боль связочная».

R. Wartenberg (1958) также не соглашался с дискогенной природой пояснично-крестцовых болей и обосновывал свои взгляды рядом аргументов. Однако все они, с точки зрения Я.Ю. Попелянского «недостаточно убедительны и умозрительны, за ними нет достаточной фактологической базы».

Весьма категоричен был G. Keller (1962),который полностью отрицал роль дислокации и компрессии корешка в патогенезе пояснично-крестцовых болей.

Следовательно, J.F. Brailsford (1955), G.S. Hackett (1956), R.Wartenberg (1958), G. Keller (1962) фиксировали внимание на патологии мышц, фиброзных тканей (сухожилий, связок, фасций) конечностей и туловища и рецепторов в них. Эта позиция, особенно G.Keller, подверглась беспощадной критике Я.Ю. Попелянского (1974), которую он назвал «велеречивыми» нападками на дискогенную теорию ишиаса.

Первые сообщения о болевых мышечных синдромахпоявились в 1843 г. (Froriep)¹. С тех пор они описывались неоднократно, однако четкой клинической определенности не приобрели до сих пор и фигурировали под самыми разными названиями: ревматизм мягких тканей, мышечный ревматизм, ревматическая миал-гия, миозит, фасцит, миофасцит, фиброзит, фибропатический синдром, миопатоз, фибромиофасцит, тендиноз, миотендиноз, тендинит, миотендинит (В.К. Хорошко, 1927; B.C. Марсова, 1935; П.Л.Жарков и А.А.Бабенцова,1967; Лауцевичус, 1967; Г.Н. Мазу-нина и сооавт., 1967; В.К. Добровольский и Д.Ф. Шпаковский, 1970; ПЛ.Жарков, ВАТалантов, БД.Юдин, 1983; W.R. Gowers, 1904; C.Sandstrom, 1938, 1951; J.Travell, 1955; J.Neufeld, 1955).

Нам в наибольшей мере импонирует термин миофасциаль-ный болевой синдром (Д. Тревелл, Д. Симоне, 1989), фигурирующий во французской, а также английской и американской литературе. В тех случаях, когда возможно точно локализовать патологию по рентгенограммам или клинически, можно ис-

Цит. по H.Kraus, 1970

Уже в 20-х — 30-х годах появились первые работы ортопедов и нейрохирургов, в которых основная роль в причине поясничных болей отводилась позвоночнику, в частности патологии его суставов и аномалиям развития (Putti,V., 1927). Затем первое место среди причин поясничных болей стали отводить грыжам межпозвонковых дисков (А.К. Шенк, 1935; И.С. Бабчин, 1935; J.E. Goldwait, 1911; W. Mixter, J. Barr, 1934, 1936; W.E. Dandy, 1941).

G.S. Hackett (1956), много лет изучавший поясничную боль, утверждал: «боль в пояснице — это боль связочная».

Первые сообщения о болевых мышечных синдромахпоявились в 1843 г. (Froriep)¹. С тех пор они описывались неоднократно, однако четкой клинической определенности не приобрели до сих пор и фигурировали под самыми разными названиями: ревматизм мягких тканей, мышечный ревматизм, ревматическая миал-гия, миозит, фасцит, миофасцит, фиброзит, фибропатический синдром, миопатоз, фибромиофасцит, тендиноз, миотендиноз, тендинит, миотендинит (В.К. Хорошко, 1927; B.C. Марсова, 1935; П.Л.Жарков и А.А.Бабенцова,1967; Лауцевичус, 1967; Г.Н. Мазу-нина и сооавт., 1967; В.К. Добровольский и Д.Ф. Шпаковский* 1970; ПЛ.Жарков, ВАТалантов, БДЮдин, 1983; W.R. Gowers, 1904; C.Sandstrom, 1938, 1951; J.Travell, 1955; J.Neufeld, 1955).

Цит. по H.Kraus, 1970

пользовать более точное название: тендиноз (без клинических проявлений) или тендинит (при болевом синдроме) например в области большого вертела бедренной или бугорков плечевой кости.

Боль обычно возникает при сильном напряжении одной или нескольких мышц — синергистов в местах их прикрепления к костям или реже в местах перехода мышцы в сухожилие.

Несмотря на отдельные критические работы, дискогенная концепция«поясничного» болевого синдрома постепенно завоевывала всё больше сторонников и к 80-м годам XX века стала господствовать практически безраздельно. Если в зарубежной литературе фигурируют дискогенные поражениякорешков, то в отечественной, как литературе, так и практике, благодаря авторитетным работам Я.Ю. Попелянского (1961, 1962, 1966, 1969, 1974, 1983) и его школы, безраздельно утвердился взгляд на поясничные боли как результат остеохондроза позвоночника, в который включают и грыжи дисков(Е.С.Заславский, 1966, 1978; И.Р. Шмидт, 1966, 1978, 1980; И.П.Антонов, Б.В. Дривотинов, 1968; В.П. Веселовский, 1978; Г.ЯЛукачер, 1985; Т.З.Ахмадов, 1987; X. А.А.Скоромец, Т.А.Скоромец, 1996; В.И.Самойлов, 1997; ПДуус, 1997; Х.А. Мусалатов и А.Г. Атанесов,1998; Н.М. Жулев с соавт.,1999 и др.). Термин же «остеохондроз», к сожалению, настолько прочно вошел в медицинский обиход, что стал синонимом самого болевого синдрома.

•'■■■■■■ 3. ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЯХ