Клиническая картина при ранениях сердца разнообразна, что вызывает затруднения при постановке диагноза. 50% из наших раненых сохраняли сознание, некоторые из них даже могли самостоятельно двигаться.
Из всех признаков ранения сердца наибольшее значение имеет триада симптомов: 1) наличие раны или раневого канала в проекции сердца; 2) острая кровопотеря и 3) тампонада сердца.
Уже Ю.Ю.Джанелидзе (1927) определил "опасную" зону локализации наружных ран, занимающую между следующими границами: верхняя — второе ребро, нижняя — восьмое ребро, левая — подмышечная линия и правая — сосковая линия. Ю.В.Желтовский и сотр. (1985) наблюдали в 93,3% случаев расположение раны в пределах проекции сердца. Следует иметь и в виду то обстоятельство, что при огнестрельных ранениях входные и выходные раны не всегда локализуются в области сердца, тем более, когда ранение вызывается "кувыркающими" пулями современного оружия. Поэтому определяющее значение имеет локализация раневого канала, а не наличие раны в "опасной" зоне. Мы наблюдали раненых с проникающими билатеральными повреждениями и торакоабдоминальными ранениями, у которых раневой канал должен был проходить через сердце, но во время операции нам удалось обнаружить даже повреждения перикарда, тем более сердца. Следует все же отметить, что вероятность ранения сердца увеличивается с приближением наружных ран к проекции сердца.
Первое знакомство с раненым обращает внимание на признаки кровотечения. Состояние больного тяжелое. Больные жалуются на общую слабость, головокружение, боли в груди, недостаток воздуха. Ценными диагностическими признаками являются бледность кожного покрова и цианотичность. Лицо покрыто липким потом. Часть больных находится в обморочном или полуобморочном состоянии. Внутриплевральное кровотечение. Пульс у таких раненых определяется только на магистральных артериях. Артериальное давление ниже 70 мм рт.ст. У некоторых раненых наблюдаются боли и в животе.
По данным Н.Н.Малиновского и соавт. (1980) в 60-70% случаев ранений выявляется тампонада сердца. Развитию тампонады способствует закупорка раны перикарда сгустком крови. Скопление крови из раны сердца в полости перикарда ведет к сдавлению сердца вплоть до его остановки. Е.Rose (1884) обратил внимание на угрозу для жизни при нарастающем гемоперикарде. Он же ввел термин "тампонада сердца" в клиническую практику. Сдавление сердца начинается при скоплении в перикарде 150-200 мл крови, а при наличии 500 мл уже наступает смерть. При тампонаде сердца появляется триада Бека: резкое снижение артериального давления (иногда с парадоксальным пульсом - малый частый пульс исчезает на вдохе), повышение центрального венозного давления (цианоз лица, набухание шейных вен) и резкое ослабление сердечных тонов. Границы сердца расширяются. При аускультации иногда можно выслушать "шум мельничного колеса" или "скребущий" шум (мы выявили такой шум только у 2 раненых).
На рентгенограммах тень сердца имеет форму треугольника, показывающая на наличие гемоперикарда. При ранениях сердца на ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубцов и монофазный комплекс со снижением интервала QRS. При ранениях венечных артерий часто наступает смерть больного. У одного нашего раненого имелось повреждение передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии. Мы прошивали концы поврежденной части артерии вместе с раной сердца. Этот больной скончался на операционном столе от кровотечения.
Одним из объективных диагностических методов уточнения наличия гемоперикарда является перикардиоцентез. Пункция перикарда выполняется в полусидячем положении раненого. Иглу вкалывают в угол между прикреплением VII реберного хряща слева и основанием мечевидного отростка. Игла, соединенная со шприцем, продвигается вперед под 40 углом по фронтальной и сагиттальной плоскостей. Иглу проводят на глубину 3-4 см и попадают в полость перикарда (способ Ларрея). Жидкость из сердечной сумки эвакуируют шприцом. При отрицательной пункции (кровь не получена) в перикардиальную полость вводят тонкий полиэтиленовый катетер для осуществления контроля возможного кровотечения. Катетер фиксируется к коже швами.
Своевременная декомпрессия сердца позволяет больного эвакуировать в специализированное учреждение, предупредит остановку сердечной деятельности. Диагностическая пункция перикарда таким образом является и лечебным мероприятием, как подтверждают L.A.Brewer, R.C.Canten (1968), К.Siemens et al. (1977) и др., потому что пункция перикарда помогает хирургу выиграть время для подготовки больного к операции.
Мы применяли перикардиоцентез у 3 больных. В одном случае кровь была получена после введения в полость перикарда 10.000 ЕД гепарина в растворе. Наш опыт показывает, что пункция перикарда и дренирование его полости являются эффективным методом диагностики.
Кроме пункции перикарда очень эффективным и наглядным с точки зрения диагностики наличия крови (даже сгустков) в полости перикарда является подстернальная фенестрация перикарда (L.K.Frinkle, 1979), которую следует произвести при отрицательном результате перикардиоцентеза. Техника фенестрации перикарда включает разрез длиной 10 см над мечевидным отростком. Конец последнего отсекают. Между двумя держалками на перикарде производят разрез последнего. Жидкую кровь и сгустки удаляют, в результате чего сердечная деятельность восстанавливается. Перикардиальная полость дренируется.
Мы выполнили у 2 больных фенестрацию перикарда. В одном случае удалось фенестрацией освободить полость перикарда от крови, в другом случае при продолжающемся кровотечении из раны сердца была выполнена торакотомия и ушивание раны миокарда.