Критика немецкой психосоматики.

Согласно немецкой психосоматике историю болезни можно понять только исходя из истории жизни, то есть каждая деталь истории болезни определяется всей историей жизни пациента. Таким образом, здесь с полным правом можно говорить о биографическом детерминизме. Одним словом, больным становится только тот, кто обижается.

Обида, действительно, может вызвать заболевание. Так, Клумбис (Klumbies) показал, что тревога, и стало быть обида, влияют на электрокардиограмму так же, как и средства, вызывающие спазм коронарных сосудов, тогда как радость электрокардиографически проявляется как воздействие нитрита.

Однако бывают люди, как тревожно-взволнованные и радостно-настроенные, так и радостно-взволнованные. Мы, например, благодарны Ферверсу за указание на то, что приступы angina pectoris возникают и как следствие большой радости; он упоминает в этой связи «внезапное возвращение сына из русского плена после войны».

Ещё один трагикомичный пример патогенного влияния радостного волнения: в нашем отделении лежал пациент, который несколько десятилетий назад был яркой футбольной звездой. Случилось так, что во время пребывания этого пациента в клинике по радио передавали чемпионат мира по футболу, и нашему футбольному ветерану, конечно, нельзя было запретить слушать передачи отдельных игр. При этом он волновался каждый раз, но особенно сильно разволновался, когда его родная австрийская команда выигрывала матч, так что после одной из решающих побед австрийцев у него произошло резкое падение сердечной деятельности.

Вполне очевидно, что чаще заболевает обидчивый человек. Ошибочным является лишь утверждение, что «только» он и заболевает. Оказывается, заболевает и тот, кто радуется. Но как же это объяснить, исходя лишь из биографии? Такой смысл можно лишь сконструировать.

Если существует возможность определить симптоматологию как таковую, исходя из биографии, то, между прочим, совсем непонятно, как обстоит дело с врождёнными аномалиями и их последствиями, а также с наследственными заболеваниями.

Точно так же возникает вопрос и о несчастных случаях. Психосоматики утверждают, что каждый отдельный случай аварии имеет свой биографический смысл.[68] Однако такое утверждение можно притянуть только за уши. Само собой разумеется, есть нечто, что называют accident proneness[69], как это было показано Александрой Адлер несколько десятилетий назад. Однако это ещё не доказывает, что каждая авария обусловлена такой proneness.

А если и отравления следует понимать, исходя из личной истории, то тогда любая интоксикация является аутоинтоксикацией, что звучит достаточно странно.

Конечно, многое в человеческом бытии имеет биографическую ценность, и, поскольку оно обладает этой ценностью, то приобретает и лично выраженную ценность, ибо биография, представляет собой не что иное, как экспликацию личности во времени. В разворачивающейся жизни, в раскручивающейся спирали бытия, личность эксплицирует себя, себя раскрывает, «расстилает» себя, как ковёр, который только так и может продемонстрировать свой неповторимый рисунок. Личность раскрывается в своей биографии, она открывает себя, способ своего существования, свою неповторимую сущность только в биографической экспликации, оставаясь закрытой для непосредственного анализа.

В этом смысле каждая биографическая дата, каждая деталь жизнеописания, безусловно, имеет своё значение и ценность как элемент самовыражения личности, но только лишь до некоторой степени и только в пределах известных границ. Эти границы соответствуют обусловленности человека, который только факультативно является необусловленным, тогда как фактически всегда остаётся обусловленным, ибо даже если он по своей сути и является духовным существом, он всё же остаётся существом конечным. Отсюда следует и то, что духовная личность не может проявить себя безусловно, через психофизиологический субстрат. Духовная личность невидима через психофизиологические слои и не действует через них. Психофизиологический организм — это совокупность органов, инструментов и средств достижения цели. А цель эта двойная и соответствует двум функциям организма по отношению к духовной личности — это экспрессивная функция и инструментальная, сам организм является средством осуществления этой двойной цели и находится на службе у духовной личности; но это средство, является (в том что касается экспрессивной функции) совершенно невыразительным и (в том что касается инструментальной функции) совершенно инертным. Ввиду этого духовную личность далеко не всегда можно рассмотреть через посредство психофизиологического организма, и ввиду его инертности она далеко не всегда через него действует. Одним словом, этому средству на службе у духовной личности не свойственна абсолютная услужливость: «potentia oboedientialis» где-то нарушается, где-то даёт трещину (если позволительно использовать слова моего наставника в области теологии — покойного доктора Леопольда Зоукупа (Soukup)). Так что в данном случае тоже можно было бы говорить о некоей impotentia oboedientialis. Нельзя сказать, что психофизиологический организм или всё течение болезни в нём репрезентируют духовную личность, которая за этим стоит и которую они так или иначе обслуживают. Поскольку духовная личность, ни при каких обстоятельствах не действует через психофизиологический организм, потому её ни при каких обстоятельствах нельзя рассмотреть через психофизиологический организм.[70] Если организм — и болезнь не в последнюю очередь — является зеркалом, в котором отражается духовная личность, то нельзя сказать, чтобы на этом зеркале не было пятен. Другими словами, не всякое пятно на нём — это пятно на личности, которая в нём отражается.

Таким образом, психосоматическая медицина упускает одно чрезвычайно важное обстоятельство, а именно, сам психофизиологический организм. Только совершенно просветлённое тело могло бы репрезентировать духовную личность. Тело «падшего» человека, однако, представляет собой треснувшее и потому искажающее зеркало.

Не только здоровый — нет, но и больной дух может жить в здоровом теле — это я, как клинический психиатр с уверенностью могу засвидетельствовать. Причём как клинический невролог, я в состоянии представить свидетельства того, что и в хвором (например, в парализованном) теле может жить абсолютно здоровый дух. Ни в коем случае не может быть любое insanitas corporis[71] приписано mens insana или из mentis insanitas[72] выведено. Далеко не всякая болезнь ноогенна. Кто утверждает обратное, того можно назвать спиритуалистом или (в том, что касается телесных болезней) — ноосоматиком. Пока мы осознаём, что человек может далеко не всё, чего он хочет как духовная личность, осуществить сам по себе, в качестве психофизиологического организма, мы, ввиду указанной impotentia oboedientialis, оберегаем себя от того, чтобы все болезни тела объяснять несостоятельностью духа. И без того мы уже отказались от таких крайностей ноосоматики, как утверждение, что заболевание карциномой репрезентирует не только неосознанное самоубийство, но и неосознаваемое, автоматически реализующееся смертельное наказание, обусловленное неким комплексом вины [73].

Конечно, всё, в том числе и любая болезнь, имеет свой смысл; но этот смысл лежит не там, где его ищут в психосоматических исследованиях. Только больной может придать смысл своей болезни, и именно в столкновении с нею как с судьбой, в столкновении его как духовной личности, с болезнью как воздействием психофизиологического организма. В столкновении с участью заболеть, в установке по отношению к этой своей участи реализует больной человек, homo patiens, некий, можно сказать, глубочайший смысл. Известный американский психиатр Фрейхен (F. Freyhan) в статье под заглавием «Психосоматика устарела?» предположил, что множество психосоматических нарушений представляет собой выражение скрытой эндогенной депрессии, биолого-физиологическая этиология которой становится очевидной вследствие успехов соответствующей терапии. В исследованиях взаимосвязи между событиями жизни и началом различных заболевания до сих пор не удалось получить никаких доказательств о преобладающей роли психогенеза в психосоматических заболеваниях. Немногие лонгитюдные исследования, существующие в настоящее время, скорее, свидетельствуют о незначительном влиянии событий и обстоятельств жизни.

Скольник (L. Skolnick) говорит по этому поводу: «Действительно, в детстве многих душевнобольных людей зачастую можно обнаружить ряд негативных факторов: эти люди нередко происходят из неполных или распавшихся семей, они вынуждены страдать под властью доминирующей или отвергающей матери, терпеть насилие со стороны отца, если он не отсутствует вовсе. Обычно, используя подобные факты доказывают, что обстоятельства ведут к отклонениям в развитии. Но есть и такой факт, что большинство детей, имеющих нарушения в развитии и рано познавших горе, всё-таки превращаются в нормальных взрослых. Исследования, проведённые Институтом развития человека при Университете штата Калифорния, исходили из предположения, что дети из распавшихся семей, став взрослыми, испытывают некоторые трудности, и что дети, у которых было счастливое радостное детство, становятся счастливыми взрослыми. В двух третях всех случаев эта гипотеза не подтвердилась. Травматизирующее влияние стрессов в детском возрасте существенно переоценивается. Но не только это, выяснились ошибки и при оценке испытуемых, у которых было сложное детство: многие из них, став взрослыми, были счастливыми, довольными, беззаботными или даже богатыми личностями».

Заключительное наблюдение. В начале мы, среди всего прочего, говорили и о психогенной ангине (Бильц), которую назвали психосоматическим заболеванием. Нам известен поучительный и показательный двойной пример психосоматической ангины, причём с одним врачом и его ассистентом: оба заболели в четверг. Ассистент заболел как раз в четверг, накануне пятницы, когда ему нужно было сделать научный доклад, что для него всегда было связано с определённым волнением. Врач, однако, заболел ангиной, если он заболел именно ею, тоже в четверг просто потому, что в среду он всегда должен был читать лекции. И в этот день у него никакой ангины не бывает. Итак, у нас есть полное право предположить, что в среду микроб уже дремал, но не проявлял себя. Коллега просто не мог позволить себе заболеть в лекционный день, и начало болезни, которое было уже подготовлено, сместилось.

Вместо истории болезни мы можем привлечь в качестве доказательства факт из истории литературы. Гёте работал над второй рукописью «Фауста» семь лет. В январе 1832 года он перевязал рукопись шнурком и запечатал своей печатью, а в марте 1832 года Гёте умер. Мы не ошибёмся, если предположим, что Гёте прожил большую часть этих 7 лет, если так можно сказать, сверх своих биологических возможностей. Здесь не было недуга, здесь была своевременная, сверхподготовленная смерть, которая просто отодвинулась до завершения труда всей жизни.

Итак, я попытался показать, что психосоматическая медицина лишь в малой степени позволяет нам понять, почему кто-то заболевает, вернее, почему кто-то остаётся здоровым.[74] По крайней мере в последнем из описанных случаев можно с большим правом говорить о психосоматическом здоровье, а не о психосоматическом заболевании. В отношении этого психосоматическая медицина, действительно, может дать нам очень ценные сведения. Но для этого она должна выйти из сферы обязательного лечения болезни и перейти в область профилактики болезней. Однако понятно, что там, где запуск болезни осуществляется из психического, профилактика заболеваний должна быть направлена на психику. И тут из психосоматической медицины вырастает вопрос психогигиены.