Аневризмы часто сочетаются с пороками развития или заболеваниями, которые приводят к - артериальной гипертензии (наследственная артериальная гипертензия, коарктация аорты, поликистоз почек) - повреждению соединительной ткани (фибромускулярная дисплазия, синдром поражения соединительной ткани) - изменению церебральной гемодинамики (опухоль мозга, АВМ, аномалии развития артериального круга большого мозга) Классификация аневризм.
Существует множество классификаций аневризм головного мозга, наиболее распространенные из них – классификация по форме, величине и артерии, на которой они расположены.
Классификация аневризмы по форме.
1. Мешотчатые (одно- или многокамерные).
2. Веретенообразные (фузиформные).
Классификация аневризм по артерии, на которой они расположены.
1. На передней мозговой – передней соединительной артериях (45 %).
2. На внутренней сонной артерии (32%).
3. На средней мозговой артерии (19%).
4. На артериях вертебро-базилярной системы (4%)
5. Множественные аневризмы – на двух и более артериях (13%).
Классификация аневризм по величине.
1. До 3 мм – милиарные.
2. 4 - 15 мм – обычные.
3. 16 - 25 мм – большие.
4. Более 25 мм – гигантские.
Осложнения, развивающиеся в остром периоде разрыва аневризмы, следующие: 1. Повторное кровотечения из аневризмы. 2. Сосудистый спазм, котрый развивается в 100% случаев (пик развития спазма на 3-14 сутки), ишемия мозга вследствие ангиоспазма развивается в 64% случаев. 3. Внутримозговая гематома – 22%. 4. Внутрижелудочковое кровоизлияние – 14%.В настоящее время ведущие нейрохирурги всего мира склоняются к ранним операциям при разрывах аневризм сосудов головного мозга. Таким образом проводится профилактика повторного кровоизлияния, сосудистого спазма и гидроцефалии.
Обледование больных с аневризмой сосудов головного мозга - см. субарахноидальное кровоизлияние. Частота развития нетравматических субарахноидальных кровоизлияний составляет 6-16 на 100 000 населения в год. Наиболее часто кровоизлияние происходит в возрасте 30-60 лет (средний возраст 45 лет).
Причинами нетравматического субарахноидального кровоизлияния являются:
- в 50% случаев - аневризмы сосудов головного мозга.
- в 10% - артериовенозные мальформации.
- в 30% - гипертоническая болезнь.
- в 10% случаев субарахноидальное кровоизлияние обусловлено другими причинами (болезнь Моя-Моя, коагулопатии, опухоли головного мозга и др.)
Факторами риска субарахноидального кровоизлияния являются: • Курение. • Хронический алкоголизм и однократное употребление алкоголя в больших количествах. • Артериальная гипертензия. • Избыточная масса тела. • Прием наркотических средств.
При субарахноидальном кровоизлиянии кровь поступает под паутинную оболочку и распространяется по базальным цистернам, бороздам и щелям мозга. Кровоизлияние может быть локальным или заполнять все субарахноидальное пространство с образованием сгустков.
Клинические проявления нетравматического субарахноидального кровоизлияния следующие:
• Сильная внезапная головная боль «жгучего» или «распирающего» характера.
• Утрата сознания (от нескольких секунд до нескольких дней и более).
• Менингеальный синдром, который проявляется ригидностью мышц затылка, симптом Кернига, светобоязнью, гиперакузией и др. симптомами.
• Гипертермия.
• Психомоторное возбуждение.
Тяжесть состояния пациента при нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях принято оценивать по шкале W. Hunt и R. Hess, 1968. I степень – бессимптомное течение. II степень – головная боль, менингеальный синдром, очаговая симптоматика отсутствует. III степень – оглушение, менингеальный синдром, очаговая симптоматика умеренно выражена. IV степень – сопор, выраженная очаговая симптоматика, имеются признаки нарушений витальных функций. V степень – кома.
Обследование пациентов при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии.
1. Компьютерная томография (КТ) головного мозга является ведущим методом в диагностике субархноидального кровоизлияния, особенно в первые часы кровоизлияния.
2. Ангиография всех сосудистых бассейнов головного мозга обязательна для определения причин кровоизлияния.
3. В настоящее время появились и широко используются альтернативные методы исследования сосудов головного мозга (3D КТ-ангиография, МР-ангиография).
Транскраниальная допплерография. Линейная скорость кровотока (ЛСК) по артериям головного мозга в норме составляет: по средним мозговым артериям - 75 +- 15 см/сек, по передним мозговым артериям - 49 +- 11 см/сек, по задним мозговым артериям - 38 +- 11 см/сек.
Повышение ЛСК более 200 см/сек является критическими в отношении развития ишемии и инфаркта мозга
Ишемия мозга вследствие спазма развивается более чем у 60% больных.
В 15-17% причиной смерти после САК является инфаркт мозга.
Повторное кровоизлияние развивается у 17-26% пациентов с аневризмами, у 5% с артерио-венозными мальформациями (АВМ) и исключительно редко при субарахноидальных кровоизлияниях другой этиологии. Летальность после повторных кровоизлияний достигает 68%.
Методы лечения аневризм сосудов головного мозга.