Вопросы контроля исходного уровня.

1. Анатомия и физиология желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Пенетрация, перфорация, стеноз, малигнизация.

При появлении рубцового стенозав пилородуоденальном отделе, возникающим примерно у каждого десятого больного гастродуоденальной язвой, первоначальные жалобы сводятся к ощущению полноты в эпигастральной области, особенно после обильной еды; более частыми ста­новятся изжога, отрыжка кислым, иногда начинает появляться рвота, после которой отмечается облегчение. Рвотные массы нередко имеют кислый при­вкус. В этой стадии формирования стеноза можно обнаружить шум плеска в желудке и в поздние сроки после приема пищи. При рентгенологическом исследовании желудка эвакуация контрастной массы из него оказывается своевременной или замедленной до 6—12 часов, но отмечается усиленная глубокая («шнурующая») перистальтика желудка (стадия компенсации). В даль­нейшем при прогрессировании стеноза, появляются отрыжка с запахом тухлых яиц, коликообразные боли в эпигастрии, регулярная ежедневная рвота с при­месью в рвотных массах давно съеденной пищи. Больные начинают ощущать общую слабость, повышенную утомляемость, снижение массы тела, шум плеска в эпигастрии до приема пищи. В этой фазе развития стеноза рентге­нологическое исследование желудка обнаруживает его увеличение, большое количество жидкости и задержку эвакуации контрастной массы более 12 часов (стадия субкомпенсированного стеноза). В стадии декомпенсации стеноза рвота становится частой и обильной, а рвотные массы приобретают неприятный зловонный запах разлагающейся пищи. Облегчение после рвоты, ощущаемое больным в течение нескольких часов, побуждает его вызывать рвотный акт искусственно. Все это приводит к развитию тяжелых изменений водно-солевого обмена с выраженными признаками дегидратации, которые усиливаются иногда возникающими поносами вследствие поступления из желудка продуктов гнилостного распада и брожения его содержимого. При полной непроходимости привратника больной в течение суток может потерять до 30 % запасов электролитов в организме! Рентгенологическое исследование желудка в этой стадии нарушений эвакуаторной функции обнаруживает выраженное его расширение с большим объемом жидкости в просвете, вслед­ствие чего легко вызывается шум плеска. Дальнейшее прогрессирование де­компенсации сопровождается углублением волемических расстройств, нару­шений водно-электролитного баланса и функции почек, что в конечном итоге приводит к развитию азотемии, гипохлоремического и гипокалиемического алкалоза, которые могут стать несовместимыми с жизнью.

Пенетрация язвыобычно сопровождается изменением характера болевого синдрома: боли становятся постоянными и не поддаются терапии, ранее бывшей эффективной, они нередко принимают характер иррадиирующих в область сердца (при пенетрации в малый сальник), поясничную область (пенетрация в поджелудочную железу), правое подреберье (при пенетрации в печень, печеночнодуоденальную связку). При завершении пе­нетрации (т. е. проникновения язвы в ткань прилежащего органа) рентгено­логически определяется «ниша», иногда с горизонтальным уровнем жидкости, выходящим за пределы контура желудка или двенадцатиперстной кишки. В случае пенетрации в полый орган (желчные пути, ободочная кишка) образуется внутренний свищ, клинические симптомы которого характеризуются появлением в рвотных массах: примеси содержимого этого органа (желчь, ки­шечный химус и др.), отрыжки с горьким привкусом (желчь) или каловым запахом (содержимое толстой кишки).

Рентгенологически внутренний свищ распознается на основании проник­новения контрастной массы из желудка (двенадцатиперстной кишки) в просвет органа, в который произошла пенетрация.

Малигнизация язвытакже часто сопровождается изменением характера болевого синдрома (уменьшение интенсивности болей, исчезновение их периодичности и зависимости от приема пищи), а также появлением общих и местных симптомов, свойственных раку желудка. Рентгенологические признаки малигнизации выражаются в появлении дивергенции складок слизистой в области язвы, инфильтрации краев язвенного дефекта, отсутствием признаков его заживления или увеличением размеров язвы. Диагностика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки основывается на оценке клинической картины заболевания, данных лабораторных, рентгено­логических и эндоскопических исследований. При анализе желудочного сока в прежнее время придавалось большое диагностическое значение объему тощаковой (базисной) и стимулированной секреции, содержанию соляной кис­лоты в этих порциях желудочного сока и соотношению базисной и стимулиро­ванной кислотопродукции. Считалось, что базисная кислотная продукция более 7 мэкв/час для мужчин и более 5 мэкв/час для женщин свидетельствует о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с вероятностью 95,9 % (Фишер А.А.). Затем внимание клиницистов было привлечено к изучению ночной (с 20.00 до 8.00) секреции. Нормальной считается секреция за этот период времени до 500 мл желудочного сока с содержанием не более 18 мэкв соляной кислоты. Увеличение объема ночной секреции до 1000 мл и содер­жания соляной кислоты более 50—60 мэкв считается характерным для язвы двенадцатиперстной кишки, а снижение объема ночной секреции до 500— 600 мл и содержания соляной кислоты до 10—12 мэкв свойственно язве желудка (Дрегстед). В последующие годы в дополнение к определению ночной секреции довольно широко стало применяться определение максимально сти­мулированной (гистамином или пентагастрином) кислотопродукции, которая также существенно изменяется при язвенной болезни (табл.).