Вопросы контроля исходного уровня.

• Анатомия и физиология печени.

• Кровоснабжение печени, органов пищеварения и селезенки.

I . Особенности кровоснабжения печени:

• единственный орган, получающий кровь артериальную – по печеночной артерии (25%) и венозную по воротной вене (75%), отток из печени по печеночной вене;

• портальная система;

• особенность – нет клапанов;

• кровь со всего висцерального бассейна и селезенки;

• связь с венами желудка (левая желудочная) и пищевода (нижнее пищеводное сплетение) – кровь оттекает в норме в воротную вену. При ПГ – ретроградно, что приводит к ВРВП и Ж, оттоку в непарную и верхнюю полую вены;

• через верхнюю и нижнюю брыжеечные с верхним геморроидальным сплетением – в норме кровь оттекает в воротную вену, при ПГ ретроградно – геморрой – подвздошные вены и нижняя полая вена.

II . Патогенез ВРВП и Ж:

• ретроградный отток портальной крови под повышенным давлением формирование гастроэзофагеального коллатерального пути портокавального оттока через систему непарной вены в верхнюю полую;

• перегрузка непарной вены.

III . Факторы способствующие возникновению кровотечения:

• гемодинамический криз при ВРВП и Ж II и особенно III степени (разрыв вен). Особенно на фоне суб- и декомпенсации кровотока по непарной вене;

• эррозивно-язвенный эзофагит и гастрит (аррозия вен);

• нарушения в системе гемостаза (общие и регионарные), гемореологические расстройства (вязкость, гематокрит, объем кровопотери).

IV . Степень тяжести кровотечения. Нарушение гомеостаза. Функциональная классификация Чалда ( Child et al ., 1964):

• группа А – возраст до 60 лет, функция печени – компенсирована, тяжесть кровопотери – I - II ст.

• группа В – возраст 16-60 лет, функция печени – компенсирована или субкомпенсирована, может быть умеренный асцит, кровопотеря II - III степеней, перенесенные в прошлом операции по поводу ПГ, сопутствующие заболевания;

• группа С – от 16 и старше 60 лет, функция печени – декомпенсированная, субкомпенсированная с большим асцитом, терминальная стадия цирроза печени (дистрофический ЦП) с асцитом и анасаркой, кровопотеря I , II , III степеней.

V . Диагностика:ЭГДФС, УЗИ печени, портальной системы, селезенки – на высоте кровотечения, первые сутки после остановки его или на 10-14 сутки.

Ангиографические исследования – через 3-4 недели.

VI . Источники кровотечения и его уровень:

• средняя, нижняя трети пищевода, кардиальная розетка, желудок, при язвах и дуоденум;

• аррозированная ВРВ, кровоточащая язва и интактные ВРВ, язва и ВРВ кровоточат, ВРВ аррозия, язва интакта, эррозивно-диапедозное кровотечение;

• в зависимости от группы Чалда: группа А (63% - аррозия ВРВ, 37% - эррозивно-диапедозные), группа В – соответственно 85 и 15%, группа С – 29,5 и 70,5%.

VII . I период – острой геморрагии (условно до 24 часов)

II период – постгеморрагический – делится на 4 фазы.

Фазы постгеморрагического периода:

1 – 24-48 часов

2 – 4-6 суток

3 – 7-20 суток

4 – 21-30 суток и более. VIII . Лечебная тактика в зависимости от групп Чалда:

• лечение начинается с консервативной терапии, включая применение зонда Блейкомра;

• группа А при неэффективности консервативного лечения, экстренная операция через 4-12 часов, объем – субкардиальная гастротомия с прошиванием всех кровоточащих и некровоточащих ВРВ

• группа В – более упорная консервативная терапия, операция через 8-24 часа, возможна эндоскопическая склеротерапия (ЭСКТ) или эндоваскулярная эмболизация ВРВП и Ж (ЭВЭВРВ)

• группа С – только консервативная терапия, возможна СКТ при субкомпенсированном циррозе печени, при декомпенсированном наружное лимфодренирование с асцитосорбцией и ультрафильтрацией с последующей реинфузией асцитической жидкости (1-2 сутки), а затем лимфосорбцией.

IX . Лечебная тактика при сочетанном генезе кровотечения:

Во время неотложной или срочной операции – устранение как активного, так и потенциального источника кровотечения (при резекции желудка по поводу кровоточащей язвы прошивание ВРВ, СПВ или стволовая ваготомия с иссечением язвы и пр.).

X . Консервативная терапия:в комплексе лечения – питуитрин – по 20 ед. на 200,0 мл 5% раствора глюкозы капельного, через 30-60 мин еще 10 ед. Противопоказано при гипертонической болезни, атеросклерозе:

• водорастворимые препараты нитроглицерина – на 400 мл раствора. Медленно со скоростью 2-8 капель в 1 минуту, параллельно с проводимой инфузионной терапией, в другую вену. Не показано при АД ниже 100 мм рт. ст.

• зонд Блейкмора – баллоны раздувают на 4 часа, при необходимости (возобновление кровотечения еще на 2-4 часа. При достижении гемостаза оставляется профилактически (при сдутых баллонах) на 24-48 часов.

XI .Экстренные и срочные операции предпочтительнее в первые 24 часа, но не позже 48 часов, иначе ухудшается функция печени, возрастает риск вмешательства. Летальность до 24 часов – 10-12%, позже 36-48%;

- отсроченные операции – через 3-4 недели и позже. ЭСКТ и ЭВЭВРВ предпочтительнее выполнять профилактически в теже сроки, на высоте кровотечения летальность свыше 30%.