Острый парапроктит

Г.И. Воробьев

Острый парапроктит - острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Возбудителями инфекции чаще всего ( в 97-98%) являются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечными палочками и протеями. Нередко выявляются бактероиды, пептококки, пептострептококки, фузобактерии, относящиеся к неспорообразующим облигаьтным анаэробным бактериям.

Острый парапроктит, обусловленный смешанной микрофлорой, обычно называют простым, банальным. В 1-2% случаев наблюдается специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз). Если парапроктит вызван ассоциацией микроорганизмов, где главную роль играют неспорообразующие анаэробы, возникает гнилостный парапроктит, при котором поражается клетчатка на большом протяжении, но может развиться и настоящий неклостридиальный анаэробный парапроктит с поражением не только клетчатки, но и фасции, и мышц. Такие парапроктиты характеризуются быстрым распространением процесса с выраженной отечностью тканей, некрозом, вместо гноя выделяется зловонная жидкость с детритом. Иногда парапроктит вызывается клостридиями - возбудителями газовой гангрены.

Инфекция в параректальную клетчатку проникает из просвета прямой кишки через анальные железы, располагающиеся в морганиевых криптах. Острое воспаление с образованием микроабсцессов в стенке анального канала развивается в следствии закупорки протока желез, либо из-за отека слизистой прямой кишки (например, при диарее), или микротравм, рубцовых изменений, криптита и т.д.. При распространении воспаления вглубь параректальной клетчатки возникает острый парапроктит.

По расположению гнойника различают следующие разновидности острого парапроктита:

· подкожный

· подслизистый

· межмышечный (когда гнойник располагается между внутренним и наружным сфинктерами),

· седалищно-прямокишечный (ишио-ректальный)

· тазово-прямокишечный (пельвио-ректальный).

По локализации воспаленной крипты острый парапроктит может быть задним, если пораженная крипта располагается по задней стенке анального канала, соответственно передним или боковым.

Важным элементом в патогенетической цепи острого парапроктита является расположение гнойного хода, по которому воспаление из межсфинктерного пространства распространяется в более отдаленные зоны. Здесь могут быть следующие варианты: ход располагается кнутри от наружного жома; проходит через подкожную порцию сфинктера; может идти через более глубокие слои - поверхностную и глубокую порцию анального жома; гнойный ход огибает сфинктер с латеральной стороны - экстрасфинктерный гнойный ход. Локализация гнойного хода имеет решающее значение при выборе метода радикальной операции.

Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головными болями появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, его распространенности, характера возбудителя, реактивности организма.

При локализации гнойника в подкожной клетчатке (подкожныйпарапроктит) местные клинические проявления выражены наиболее ярко. В области заднего прохода с одной, реже в двух сторон от анального отверстия определяется болезненный инфильтрат с гиперемией кожи над ним, сопровождающийся повышением температуры тела.

Ишиоректальный парапроктит в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупыми болями в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации; местные изменения: асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи появляются в поздней стадии (5-6 день).

Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль, боли в суставах. Боли локализуются в тазу, внизу живота. Часто пациент обращается к хирургу, урологу, женщины - к гинекологу. Нередко их лечат по поводу острых респираторных заболеваний, гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечается усиление болей в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация.

Самое грозное осложнение острого парапроктита - распространение воспаления на клетчаточные пространства таза, гнойное расплавление стенки прямой кишки выше уровня аноректальной линии. В последнем случае кишечное содержимое попадает в параректальную клетчатку и открывается возможность широкого распространения инфекции. Учитывая непосредственное соседство с тазовой брюшиной и сообщение тазовой клетчатки с забрюшинной, возможен прорыв гноя в брюшную полость и забрюшинное пространство. При позднем обращении больных и при несвоевременно выполненной операции возможно развитие гнилостного процесса на фоне парапроктита, начавшегося как банальная гнойная инфекция. Осложненное течение пельвиоректального парапроктита с опорожнением гнойника в кишку или во влагалище часто смазывает картину заболевания, так как уменьшаются боли и снижается температура. Задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, боли внизу живота, особенно часто бывают при локализации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть и при любом виде парапроктита.

Диагностика подкожного парапроктита достаточно проста. Гнойник, локализующийся в подкожной клетчатке перианальной зоны проявляется быстро и ярко: боли, гиперемия кожи на стороне поражения, сглаженность складок перианальной ножи. При расположении гнойника вблизи заднепроходного отверстия, последнее может приобретать щелевидную форму. Пальпация в области воспаления резко болезненна, но флюктуации вначале может и не быть. Несмотря на то, что диагноз кажется несомненным уже при наружном осмотре и пальпации, выполнять пальцевое исследование прямой кишки и анального канала обязательно, для того, чтобы установить связь гнойника с кишкой, найти пораженную крипту.

Аноскопия, ректороманоскопия, сфинктерометрия и другие исследования не проводят в связи с тем, что эти исследования при остром парапроктите очень болезненны.

Ишиоректалъный парапроктит может давать изменения, видимые глазом, в поздней стадии, когда появляется выраженная асимметрия ягодиц, сглаживание перианальных складок. Поэтому, если больной обратился по поводу познабливания, ухудшения самочувствия, сна и при этом его беспокоят тупые постоянные боли в прямой кишке и в тазу, усиливающиеся при дефекации, но нет видимых на глаз изменений в области заднего прохода, необходимо пальцевое исследование прямой кишки. Уже в самые ранние сроки заболевания можно выявить уплощение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок слизистой оболочки на стороне поражения. К концу первой недели заболевания инфильтрат выбухает в просвет прямой кишки, отмечается повышение температуры в прямой кишке. Воспалительный инфильтрат может распространиться на предстательную железу и уретру, в этом случае пальпация их вызывает болезненный позыв к мочеиспусканию.

Характерные признаки острого ишиоректального парапроктита - наличие инфильтрата в анальном канале на уровне и выше аноректальной линии, (при этом пальцем удается достичь верхней границы этого инфильтрата), и усиление болей при толчкообразном исследовании со стороны промежности. Если диагноз ясен, инструментальные методы исследования так же, как и при подкожном парапроктите не применяют.

Подслизистый парапроктит диагностируется при пальцевом исследовании прямой кишки. Обычно выбухание гнойника в просвет кишки бывает выраженным, гной может распространяться вниз в подкожное клетчаточное пространство, может идти вверх, отслаивая слизистую оболочку нижнеампулярного отдела прямой кишки. Подслизистый парапроктит часто вскрывается самостоятельно в просвет кишки и, если дренаж достаточный, может наступить выздоровление.

Тазово-прямокишечный (пелъвиоректалъный) парапроктит протекает наиболее тяжело и диагностируется поздно. Воспалительный процесс локализуется глубоко в тазу. Верхняя граница пельвиоректального пространства - тазовая брюшина, нижняя граница - мышцы поднимателя заднего прохода. От кожи промежности до пельвиоректальной клетчатки два клетчаточных пространства - подкожное и ишиоректальное, поэтому наружный осмотр промежности обычно не позволяет диагностировать пельвиоректальный парапроктит. Признаки пельвиоректального парапроктита, видимые при наружном осмотре пациента, появляются только в том случае, если гнойный процесс распространяется на ишиоректальную область и на подкожную клетчатку, то есть в поздней стадии.

В начальной стадии пельвиоректального парапроктита при пальцевом исследовании можно определить болезненность одной из стенок средне- или верхнеампулярного отдела прямой кишки, можно обнаружить тестоватость кишечной стенки или инфильтрат за ее пределами. В более поздней стадии стенка кишки утолщается, отмечается сдавление ее извне, а еще позднее - выбухание в просвет кишки эластичного опухолевидного образования, иногда определяется флюктуация. Пельвиоректальный гнойник, как правило, можно распознать, применив только пальцевое исследование прямой кишки. Но если диагноз неясен, нужно использовать ректороманоскопию, и ультрасонографию.

Ультрасонография позволяет установить локализацию, размеры гнойника, характер изменений в окружающих тканях, помогает в топической диагностике гнойного хода и пораженной крипты.

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция относится к разряду неотложных и должна быть выполнена тотчас после установления диагноза. Вид обезболивания играет важную роль. Нужно полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяется внутривенный наркоз, перидуральная или сакральная анестезия. Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита противопоказана из-за опасности распространения инфекции при проведении инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентирования из-за инфильтрации тканей анестезирующим раствором.

В условиях неспециализированных стационаров следует выполнять только вскрытие и дренирование гнойника. Радикальные операции следует производить в специализированных колопроктологических отделениях, так как без диагностических навыков и достаточных знаний анатомии анального жома и параректальных клетчаточных пространств весьма вероятно, что вместе с гнойным ходом будет иссечена часть наружного сфинктера и возникнет его недостаточность. В большинстве случаях острого парапрактита от экстренной радикальнойоперации в условиях общехирургического стационара следует воздержаться и разделить лечение на два этапа: в неотложном порядке вскрыть и дренировать абсцесс, а через несколько дней после ликвидации гнойного процесса специалист должен выполнить отсроченную радикальную операцию.

При высоком расположении гнойного хода, что бывает обычно при ишироректальных и пельвиоректальных абсцессах, выбор способа операции бывает затруднен и определяется не только сложностью ситуации у конкретного больного, но и опытом и знаниями оперирующего хирурга.

Операции при подкожно-подслизистом парапроктите. Подготовка больного к операции – желательна очистительная клизма, но при сильном болевом синдроме она трудно выполнима.

Больного укладывают в положение как для промежностного камнесечения. Ноги, согнутые в коленях, разведены и уложены на подставках, таз пациента располагается на краю операционного стола. После обезболивания производят обработку операционного поля и просвет дистального отдела прямой кишки 1% спиртовым раствором иода, иодповидоном или каким-либо другим аналогичным антисептическим препаратом. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, после ревизии анального канала и зоны аноректальной линии определяют пораженную крипту. Скальпелем делают радиальный разрез слизистой анального канала от аноректальной линии и далее через пораженную крипту, продолжая его на перианальную кожу в зону наибольшего выбухания гнойника. Длина разреза зависит от протяженности воспалительного процесса, но она не должна быть меньше 3-4 см. Разрез тканей в области анального канала должен проникать только до мышечного слоя, а в перианальной зоне до полного вскрытия гнойной полости. Затем края разреза с обеих сторон иссекают таким образом, чтобы не создавалось их смыкания над вскрытой полостью гнойника. Дополнительно необходимо иссечь пораженную крипту.

При своевременно и правильно выполненной операции при остром парапроктите прогноз благоприятный. В то же время простое вскрытие гнойника без ликвидации первичного отверстия и связи с прямой кишкой полного выздоровления, как правило, не наступает.

Операция при подкожно-подслизистом парапроктите. Подготовка больного к операции – желательна очистительная клизма, но при сильном болевом синдроме она трудно выполнима. Катетеризируется мочевой пузырь.

Больного укладывают на операционный стол в положение как для промежностного камнесечения. Ноги, согнутые в коленях, разведены и уложены на подставках, таз пациента располагается на краю стола. После обезболивания производят обработку операционного поля и просвет дистального отдела прямой кишки 1% спиртовым раствором иода, иод-повидоном или каким-либо другим аналогичным антисептическим препаратом. В прямую кишку вводится ректальное зеркало, затем после ревизии анального канала и зоны аноректальной линии определяется пораженная крипта. Скальпелем делается радиальный разрез слизистой анального канала от аноректальной линии и далее через пораженную крипту, продолжая его на перианальную кожу в зону наибольшего выбухания гнойника. Длина разреза зависит от протяженности воспалительного процесса, но она не должна быть меньше 3-4 см. Разрез тканей в области анального канала должен проникать только до мышечного слоя, а в перианальной зоне до полного вскрытия гнойной полости. Затем края разреза с обеих сторон иссекаются таким образом, чтобы не создавалось их смыкания над вскрытой гнойной полостью. Дополнительно необходимо иссечь пораженную крипту.

Такое относительно простое вскрытие гнойника в просвет кишки удается не всегда. При значительном отеке воспаленных тканей идентифицировать внутреннее отверстие гнойника и пораженную крипту весьма затруднительно даже с использованием пробы с введением красящего вещества (1% раствора метиленового синего). В подобных случаях (и при ишио-ректальном парапроктите) вскрытие гнойника лучше производить с помощью полулунного разреза в стороне от анального отверстия, отступя от него не менее 3 см, в зоне наибольшей флюктуации. Длина разреза зависит от размеров гнойной полости. Образовавшуюся рану промывают раствором перекиси водорода и вводят марлевую полоску с антисептической мазью (левасин, левомиколь и т.п.). В прямую кишку вводится газоотводная трубка. Радикальная операция с обработкой первичного отверстия производится вторым этапом специалистом -колопроктологом.

При подковообразном парапроктите вскрытие гнойника производится симметрично с двух противоположных сторон от анального отверстия с обязательной ликвидацией всех имеющихся перемычек в гнойных полостях и созданием хороших условий для оттока гнойного содержимого. Гнойники могут располагаться в разных клетчаточных пространствах. При этом главным считается то, которое сообщается с криптой в прямой кишке. При подозрении на подковобразный парапроктитоперация должна начинаться с пункции одного из гнойников, частичного удаления гноя и прокрашивания его метиленовой синькой с перекисью водорода. Эта манипуляция помогает распознать распространение гнойного процесса и определить сообщение между гнойниками, так называемую, дугу подковы. Если сообщение между полостями расположено под кожей, то его следует просто рассечь. При более глубоком расположении проходится пересекать ано-копчиковую связку, но в то же время необходимо беречь волокна наружного сфинктера. Все образовавшиеся раны тщательно промывают и дренируют, а зетем рыхло вводятся мазевые турунды с тем, чтобы края кожной раны не слипались и не препятствовали оттоку раневого содержимого.

При пельви-ректальном парапроктите для адекватного оттока гноя необходимо широко развести рану крючками и затем рассечь мышцы диафрагмы таза и адекватно дренировать гнойную полость. Если не удается визуализировать мышечную ткань, вскрытие гнойной полости можно осуществить тупым путем с помощью бранш зажима Бильрота или корнцанга. Рассечение и расслоением мышечных волокон следует производить в продольном направлении по их ходу, так как при поперечном рассечении есть опасность повреждения крупных артериальных или венозных сосудов. После вскрытия гнойника необходима пальцевая ревизия образовавшейся раны с определением локализации уретры (наличие мочевого катетера облегчает ревизию раны). Гнойная полость промывается раствором перекиси водорода и в нее рыхло вводится турунда с антисептической мазью.

Мазь Вишневского применять нельзя из-за возможного развития анаэробной инфекции.

Вскрытие пельвио-ректального гнойника через стенку прямой кишки мы не рекомендуем из-за продолжительности последующего лечения, не всегда адекватного дренирования, вероятного инфицирования полости таза и опасности грубого повреждения анального жома.

 

При своевременно и правильно выполненной операции при остром парапроктите прогноз благоприятный. В то же время простое вскрытие гнойника без ликвидации первичного отверстия в анальной крипте полного выздоровления, как правило, не наступает. Радикальную операцию должен выполнять специалист- колопроктолог.