Лекция №2

СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Логическим продолжением изучения тематики органов дыхания у детей является освоение семиотики и синдроматики поражения дыхательной системы.

Прежде всего следует сказать о происхождении терминов:

Симптом (от грее. Sy’mptoma - совпадение, признак) - признак какой-либо болезни. Делятся на субъективные, основанные на описании ощущений больного и объективные, полученные при объективном обследовании больного.

Синдром {от греч. Syndrome - скопление) - закономерное сочетание симптомов, обуславливающее как самостоятельное заболевание, так и поражение какой-либо системы в процессе развития болезни.

При поражении дыхательной системы есть общая группа симптомов, которая может встречаться при различных синдромах. К ним относятся: кашель, одышка, цианоз, вынужденное положение ребенка в постели, изменение формы грудной клетки и т.д.

Физикальные данные в зависимости от характера поражения органов дыхания меняют свои характеристики: голосовое дрожание, перкуторный тон, аускультативные данные, бронхофония, топография легких и многие другие.

Таким образом, субъективное и объективное обследование ребенка позволяет говорить врачу об уровне и характере поражения, т.е. описывать картину того или иного синдрома.

В педиатрической практике принято выделять следующие синдромы поражения дыхательной системы:

• Поражения верхних дыхательных путей

• Поражения бронхов

• Бронхоспазма

• Очаговой инфильтрации

• Наличия жидкости или газа в плевральной полости

• Дыхательной недостаточности

По мнению многих авторов педиатр в своей практике до 85% встречается с поражением органов дыхания.

1. Синдром поражения верхних дыхательных путей наиболее распространенный синдром, т.к. практически все дети в различные периоды жизни переносят вирусные инфекции, входящими воротами которых является респираторный тракт. Симптоматика обусловлена раздражением верхних дыхательных путей, связанйая с отеком слизистой носоглотки, эксудацией, затруднением дыхания, интоксикацией.

Чихание, кашель во время сна. Выделения из носовых ходов, осиплость голоса, умеренная инспираторная одышка - основные жалобы и объективные симптомы при осмотре ребенка.

Вместе с тем, чем младше ребенок, тем более выражены поведенческие расстройства. У детей грудного возраста затруднен акт сосания, они становятся беспокойными, нарушается сон.

Крайним вариантом синдрома является уровень поражения гортани с отеком подсвязочного пространства, затрудняющим прохождение воздуха. При данном поражении резко выражена инспираторная одышка, осиплость голоса, грубый «лающий» кашель, дыхание «открытым ртом». Даже при такой яркой картине синдрома со стороны органов грудной клетки в начале развития синдрома изменения минимальны.

Однако, картина остроты синдрома требует незамедлительных решений по тактике лечения в условиях детского стационара.

2. Синдром поражения бронхов обусловлен развитием патологического процесса на слизистой бронхиального дерева.

Клиническая картина отражает процессы отека слизистой, экссудации в просвет бронхов, явлениями бронхоспазма мелких бронхов, лишенных хрящевых структур.

Синдром имеет определенную фазовость, связанную с течением патологического процесса.

Основными симптомами являются: мучительный кашель, вначале «сухой», затем с выделением мокроты различного характера. Одышка смешанного характера с преобладанием экспираторного компонента.

За счет уплотнения перибронхиальной ткани отмечается усиление голосового дрожания, перкуторный тон не изменен или может иметь тимпанический оттенок.

При аускультации характер дыхания жесткий или бронхиальный, проводится во все.отделы. За счет сужения просвета бронхов и наличия в них экссудата выслушиваются сухие («свистящие» или «жужжащие») хрипы.

В период разрешения процесса, появления слизисто-гнойной или слизистой мокроты при аускультации определяются влажные разнокалиберные (мелко- и среднепузырчатые) хрипы.

Крайним вариантом рассматриваемого синдрома является наличие обструктивного компонента, особо проявляющегося у детей до 3-х лет. Нарастает экспираторный компонент одышки, свидетельствующий о затруднении выдоха. Грудная клетка увеличена в размерах («плюс ткань»), отчетливый тимпанит, ослабление дыхания, значительное количество сухих свистящих хрипов.

Обструкция сопровождается беспокойством ребенка, быстро нарастают симптомы дыхательной недостаточности, требует оказания медицинской помощи в условиях стационара.

3. Синдром бронхоспазма возникает при спазме гладкой мускулатуры мелких бронхов. Основным патогенетическим звеном является развитие механизма «воздушной ловушки», в результате которого развивается эмфизема.

Клиника синдрома очень яркая, выражена экспираторная одышка, сухой мучительный кашель с трудным отхождением незначительного количества мокроты.

Вынужденное положение в постели, ребенок сидит с наклоном вперед, фиксируя плечевой пояс для улучшения выдоха.

Отмечается одутловатость лица, выполненность межреберных промежутков, форма грудной клетки носит «бочкообразный» характер за счет увеличения передне-заднего размера. Нижняя граница легких увеличена, подвижность легочного края ограничена. Голосовое дрожание

ослаблено за счет выраженной эмфиземы. Тимпанический перкуторный тон над всей поверхностью легких.

При аускультации дыхание жесткое или с бронхиальным оттенком, по всей поверхности определяются сухие свистящие хрипы. Бронхофония ослаблена. За счет спазма мелких бронхов при выдохе не весь воздух эвакуируется из альвеол, нарастает гипоксемия, быстро развивается дыхательная недостаточность, выражен цианоз губ, акроцианоз.

Чем младше ребенок, тем более выражены поведенческие расстройства: беспокойство сменяется апатией.

Оказание медицинской помощи только в условиях специализированного стационара и требует экстренных мероприятий.

4. Синдром очаговой инфильтрации обусловлен развитием в легочной ткани уплотнения (потерей воздушности), вызванного как специфическим, так и неспецифическим воспалением, ателектазом, опухолью и т.д.

Выраженность симптомов рассматриваемого синдрома связана с площадью и глубиной поражения, локализацией процесса, фазой течения.

Как правило, предъявляются жалобы на кашель, умеренную одышку смешанного характера, усиливающуюся при физической нагрузке.

Объективное обследование позволяет выявить усиление голосового дрожания на ограниченном участке, укорочение перкуторного тона в зоне измененного голосового дрожания

При аускультации на ограниченной площади грудной клетки выявляется изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное), сопровождающееся сухими или влажными хрипами, иногда крепитацией.

Однозначный подход к симптоматике рассматриваемого синдрома является ошибочным, т.к. вариабельность признаков зависит от глубины уплотнения относительно поверхности легкого, наличием воздушности в структуре инфильтрата.

Клинически сложным является распознавание инфильтрата, располагающегося на глубине более 5 см от поверхности легкого и лишенного воздуха.

Процессы даже примыкающие к поверхности легкого, но лишенные воздушной ткани, создают картину «молчащего» участка, т.к. безвоздушная ткань не проводит звуки.

Яркая клиника синдрома очаговой инфильтрации проявляется при заинтересованности в процессе листков плевры.

При таком поражении на вовлеченных в процесс листках плевры откладываются нити фибрина, создающие боль при дыхании, дополнительно возникает аускультативный симптом «шум трения плевры». Дети, как правило, занимают в постели вынужденное положение на стороне поражения, выключая, таким образом, пораженное легкое из акта дыхания.

Одним из осложнений синдрома очаговой инфильтрации является абсцедирование. Формирование абсцесса идет в условиях расплавления очага и создания со стороны здоровых тканей соединительно-тканной сумки. Опорожнение абсцесса может произойти как через бронх, так и спонтанно в плевральную полость, что обуславливает другую клиническую картину.

Сложность клинической картины, дифференциальной диагностики и возможность тяжелых осложнений обязывают оказывать медицинскую помощь детям с указанным синдромом в условиях детского стационара.

5. Синдром наличия жидкости или газа в плевральной полости развивается в результате скопления в плевральной полости экссудата, транссудата или газа при спонтанном, возможно и травматическом пневмотораксе.

Основным патогенетическим механизмом рассматриваемого процесса является нарушение биомеханики дыхательных движений, связанное с повышением внутриплеврального давления.

У детей с данным синдромом ярка выраженная клиника дыхательной недостаточности, вынужденное положение на стороне поражения, цианоз губ, «кряхтящее» дыхание.

Область распространения жидкости между листками плевры создает препятствие для звуковой симптоматики и формирует картину «молчащего» легкого.

Вместе с тем, перкуторно определяется уровень стояния жидкости (линия Дамуазо), выше которого возможно получение перкуторного тона и аускультация дыхания.

Г розным симптомом является признак смещения органов средостения в здоровую сторону (треугольник Раухфуса), что может быть предвестником остановки сердца.

Яркость клинической картины связана с количеством жидкости или газа в плевральной полости, объемом легочной ткани выключенной из акта дыхания.

Спавшийся участок легкого при наличии пневмоторакса носит название «коллабированного легкого».

Резко нарастающая интоксикация усугубляет течение синдрома. Чем младше ребенок, тем более динамично развивается отрицательная динамика.

Крайняя сложность синдрома, возможность развития грозных осложнений требует немедленной госпитализации ребенка в хирургическую клинику.