СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Последовательное изложение особенностей системы органов дыхания у детей в норме и патологии заканчивается темой дыхательной недостаточности. Как любая система, особенно обеспечивающая витальную функцию, при патологических состояниях имеет ряд механизмов компенсации, которые в течение длительного времени позволяют ей обеспечить жизнедеятельность организма.
Термин «дыхательная недостаточность» впервые был введен в 1854 году Винтрихом. Долгие споры и дискуссии по поводу полного и объемного определения данного состояния привели к тому, что определение утвердил XV Всесоюзный съезд терапевтов.
Дыхательная недостаточность - состояние, при котором либо не обеспечивается поддержание газового состава крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.
Как видно из определения, основой оценки функции внешнего дыхания является газовый состав крови.
По А.П.Зильберу (1989) дыхательная недостаточность может быть обусловлена различными факторами:
- первично поражающие легкие (ДН при астматическом статусе)
- вторично поражающие легкие (ДН при респираторном дистресс-синдроме у взрослых)
- без поражения легких (ДН, возникающая при низком парциальном давлении кислорода во вдыхаемом воздухе)
I
Дыхательная недостаточность с преимущественным нарушением легочных механизмов:
- обструкция центральных или периферических дыхательных путей (инородное тело, бронхоспазм, бронхиолит, снижение тонуса крупных бронхов)
- рестрикция альвеолярной ткани (плеврит, пневмоторакс, гемоторакс, интерстициальный отек легочной ткани)
- утолщение капиллярно-альвеолярной мембраны (коллагенозы, фиброз, силикоз)
- поражение легочных капилляров (капиллротоксикоз, васкулит)
II
Преимущественное поражение внелегочных механизмов:
- нарушение центральной регуляции дыхания
- нарушение нервно-мышечной передачи (полиомиелит, полирадикулоневрит)
- поражение мышц (миодистрофия, миалгии)
- нарушение системы кровообращения (левожелудочковая недостаточность)
На основании патофизиологических механизмов выделяются три формы дыхательной недостаточности:
- гипоксимическая (паренхематозная)
- гиперкапническая (вентиляционная)
- смешанная.
В клинической практике наиболее приемлемой классификацией является разделение на типы недостаточности:
- обструктивный
- рестриктивный
- смешанный
Данные типы разделяются по изменению резервных объемов, наличию разных типов одышки и пониманию патофизиологических механизмов развития дыхательной недостаточности у каждого конкретного больного.
Нарушение газообмена в начальных стадиях компенсируется организамом в основном за счет следующих реакций (симптомы защиты):
1. одышки, которая приводит к увеличению минутного объема дыхания
2. усилении сердечной деятельности - тахикардии, а отсюда увеличения минутного объема дыхания, сердечного выброса и возрастание скорости кровотока, что сопровождается временным улучшением газообмена
3. изменения периферической циркуляции, в ответ на гиперкапнию и гипоксемию происходит спазм периферических сосудов, что в известной степени способствует повышению артериального давления и возрастанию скорости кровотока
4. активизации трансопртной функции эритроцитов: у детей, больных пневмонией, повышается уровень фетального гемоглобина крови и 2,3- дисфосфоглицерата, активность гексокиназы, никотинамидовых коферментов, альдолазы эритроцитов, т.е. повышается способность эритроцитов переносить кислород.
5. почечного механизма компенсации - активизации аммоногенеза и ацидогенеза, выделения анионов угольной кислоты.
Перечисленные компенсаторные реакции имеют особенности у детей и при тяжелых пневмониях быстро истощаются. Например, как писал еще М.С.Маслов, у детей раннего возраста практически отсутствует возможность увеличивать глубину дыхания и ударный объем сердца, а поэтому компенсация у них возможна только за счет одышки и тахикардии. Однако у грудных детей при увеличении частоты дыхания на 60% глубина его уменьшается на 30%, при этом легочная вентиляция возрастает лишь на 15%, а потребление кислорода в легких снижается. В результате напряженности гемопоэза у детей при пневмонии быстро развивается анемия из-за снижения продукции эритроцитов и гемоглобина (перераспределительный дефицит железа, микроэлементов, витаминов и др.) и сокращения длительности их жизни. Подчеркнем, что цианоз при ДН развивается у ребенка с нормальным уровнем гемоглобина в крови, когда напряжение кислорода в крови снизится до величин 55 мм рт.ст. и менее, но цианоз появляется, когда уровень восстановленного гемоглобина в периферической крови превышает 50 г/л. Соответственно у ребенка с тяжелой анемией при ДН цианоза может и не быть.
Из сказанного ясно, что расстройство внешнего дыхания является основной, но не единственной причиной гипоксии и в этих случаях гипоксия по патогенезу всегда смешанная:
• респираторная
• циркуляторная
• гемическая
• тканевая
Развитие патологического процесса, нарастание признаков декомпенсации ставит вопросы оценки тяжести дыхательной недостаточности, что, несомненно, является ведущим в выборе тактики лечения. В педиатрии принята классификация дыхательной недостаточности Дембо, модифицированная Ю.Ф.Домбровской. По данной классификации выделяется IV степени данного синдрома.
I степень (ДН)
Скрытая дыхательная недостаточность. Проявляется только при физической нагрузке, отношение пульса к числу дыханий 3-2,5: I, умеренная тахикардия. Цианоз периоральный, усиливается при беспокойстве. Поведение не нарушено или периодически возникает беспокойство. АД нормальное или слегка повышено. Незначительная гипервентиляция (МОД - 120%) от должного, падение МВЛ и резервов дыхания на 20%. Насыщение артериальной крови нормальное или снижено до 90%, гиперкапнии нет, pH - 7,38-7,3.
II степень (ДН)
Одышка в покое, участвует вспомогательная мускулатура, дыхание учащается на 20-30%, отношение пульса к числу дыханий 2,5 - 2,0: 1,0, тахикардия. Периоральный цианоз, цианоз губ, акроцианов. Повышается АД, бледность кожи. Больные заторможены, вялые, гиподинамия, гипотония, сменяющаяся возбуждением. МОД увеличивается до 150-180%, МВЛ и резервы снижаются на 30%. Насыщение артериальной крови до 70-80 мм рт.ст., рСОг увеличивается до 60 мм рт.ст., pH снижается до 7,25.
III степень (ДН)
Выраженная одышка или аритмия дыхания, брандипноэ, резкая бледность и мраморность кожных покровов. Генерализованный цианоз, липкий пот.
Больные заторможены, адинамичны. АД снижено. Соотношение пульса и дыхания 2-1,5: I. Насыщение артериальной крови (рОг - 70 мм рт.ст.), напряжение рСОг 80-100 мм рт.ст., pH - 7,2. Улучшений при вдыхании 40% смеси кислорода нет.
IV степень (ДН)
Гипоксическая кома. Дыхательные движения носят судорожный характер, рот открыт, ребенок пытается захватить воздух ртом. Соотношения пульса и дыхания 8-9: I. Сознание отсутствует, АД близкое к 0. Кожа землистого цвета, появляются багрово-синие пятна. рОг- 50 мм рт.ст., рСОг более 100 мм рт.ст. pH - 7,15.
У новорожденных применяется другая классификация и оценка дыхательной недостаточности, предложенная Сильверманом:
- движения грудной клетки
- втяжение межреберий
- втяжение мечевидного отростка грудины
- положение нижней челюсти
- экспираторные шумы.
I. Оценка движений грудной клетки:
0 - синхронизированы с передней брюшной стенкой
1 — нерезкая асинхронизация
2 - парадоксальное дыхание с разнонаправленными движениями
II. Оценка втяжений межреберий:
0 - отсутствует
1 - легкое втяжение
2 - резкое втяжение
III. Оценка втяжений мечевидного отростка:
0 - отсутствует
1 - слабое втяжение
2 - резкое втяжение
IV. Оценка положений нижней челюсти:
0 - рот закрыт
1 - опускание подбородка на вдохе, рот закрыт
2 - опускание подбородка, рот открыт
V. Экспираторные шумы:
0 - отсутствуют
1 - слышны при вдохе при аускультации грудной клетки
2 - слышны при поднесении фонендоскопа к ротовой полости больного
5 баллов - дыхательные расстройства средней тяжести
10 баллов - тяжелый синдром дыхательных рассторойств.
В клинической практике часто приходится решать вопросы дифференциального диагноза между легочной и легочно-сердечной недостаточностью, так как правильная диагностика позволяет проводить в дальнейшем адекватную терапию.
Дифференциальная диагностика между легочной и легочно-сердечной недостаточностью
№ | ПРИЗНАКИ | ЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ | ЛЕГОЧНО- СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТ-ТЬ |
Одышка | имеется | имеется | |
Цианоз | мало зависит от физической нагрузки, уменьшается при ингаляции кислородом | зависит от физической нагрузки | |
Набухание шейных вен | при кашле | постоянно | |
Отеки | нет | имеются | |
Увеличение сердца | нет | имеется | |
Увеличение печени | нет | имеется | |
Венозное давление | нормальное | повышено | |
Скорость кровотока | нормальная | замедлена | |
Боли в груди | связаны с дыханием | стенокардический синдром | |
Характер сердечной недостаточности | правожелудочковый | левожелудочковый |