ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Панкреатические островки (островки Лангерганса) разброса­ны по всей поджелудочной железе, но больше всего их в ее дистальной части (хвост поджелудочной железы). Эти клеточные массы округлой формы содержат несколько типов эндокринных клеток. Бета-клетки продуцируют инсулин, альфа-клетки — глюкагон, а различные другие типы клеток — соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид и другие гормоны.

Сахарный диабет. Патология действия инсулина приводит к на­рушениям толерантности к глюкозе, среди которых наибольшее зна­чение имеет сахарный диабет.

Первое клиническое описание сахарного диабета и введение терми­на "диабет" были сделаны греческим врачом Аретиусом (200 г. до н.э.).

Сахарный диабет (рис. 39) — это клинический синдром или гетерогенное за­болевание, характеризующееся абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью с нарушением углеводного обмена и последую­щим поражением всех функциональных систем организма.

Первым и ведущим симптомом сахарного диабета является ги­пергликемия: более 30 ммоль/л в произвольное время или двукратно более 6,7 ммоль/л натощак.

Актуальность проблемы сахарного диабета определяется тремя основными факторами. Во-первых, это очень распространенное за­болевание —в России около 8 млн больных. Во-вторых, имеет место неуклонный рост заболеваемости — каждый год число больных возрастает на 5—7%. В-третьих, сахарным диабетом часто страдают дети и люди работоспособного возраста с большим процентом последующих осложнений, инвалидизации и смертности.

Классификация сахарного диабета. В настоящее время принята международная этиологическая классификациясахарного диабета (ВОЗ,1999). Согласно этой классификации выде­ляют: сахарный диабет I типа, сахарный диабет II типа, другие спе­цифические типы сахарного диабета, гестационный сахарный диа­бет.

Сахарный диабет I типа характеризуется деструкцией В-клеток, приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности. Этот вид сахарного диабета может быть аутоиммунным и идиопатическим.

Сахарный диабет II типа связывают с преимущественной резистентностью к инсулину (рис. 40,41,42).

Специфические типы сахарного диабета — это очень гетерогенная группа патологических процессов, включаю­щая: генетические дефекты В-клеток и действия инсулина; болезни экзокринной части поджелудочной железы; эндокринопатии; сахарный диабет индуцированный лекарствами и химикатами; инфекционный сахарный диабет; необычные формы иммунноопос-редованного диабета; генетические синдромы, иногда сочетающиеся с сахарным диабетом. Гестационный сахарный диабет связан с развивающейся во время беременности инсулинорезистентностью.

Этиологичес­кими факторами сахарного диабета I типа являются генетическая предрасположенность, вирусные инфекции, факторы питания, ток­сические для (5-клеток вещества.

Патогенз сахарного диабета I типа складывается из: воздействия диабетогенных факторов с первичным повреждением В-клеток и/или изменением антигенов их поверхности; аутоимму-низации; инсулита; вторичного повреждения В-клеток (в т.ч. через апоптоз).

Этиология сахарного диабета II типа. Среди этиологических (или предрасполагающих) факторов наибольшее значение имеют (рис. 43):

1) генетическая предрасположенность (показана семейная и эт­ническая прерасположенность к сахарному диабету II типа, а также высокая конкордантность у однояйцевых близнецов; чаще сахарный диабет II типа имеет полигенную природу, реже — моногенную);

2) ожирение (особенно абдоминальное, при котором высока скорость липолиза);

3) переедание и гиподинамия (особое значение имеет большое количество углеводов и жиров в пище);

4) голодание (особенно в раннем детстве) приводит к включению лептинового механизма развития сахарного диабета;

5) стресс (сопровождается выбросом контринсулярных гор­монов).

В основе патогенеза сахарного диабета II типа, по- видимому, лежат два ведущих фактора : инсулинорезистентность и дисфункция В-клеток. Патогенез сахарного диабета II типа может быть представлен следующей последовательностью событий: первичные инсулинорезистентность и дисфункция В-клеток; действие этиоло­гических (предрасполагающих) факторов; гипергликемия; гиперинсулинемия; вторичная инсулинорезистентность; нарастающий отно­сительный дефицит В-клеток; атрофия поджелудочной железы; абсолютный дефицит инсулина.

В основе патологических изменений тканей и органов при сахарном диабете лежит их метаболическое повреждение.

Морфология органных и системных изменений при сахарном диабете включает: поражение эндокринной части поджелудочной железы; диабетические микро- и макроангиоапатию; нефропатию; офтальмопатию; некоторые другие органные изменения.

Поражение эндокринной части поджелудочной железы зависит от вида сахарного диабета. Для сахарного диабета I типа наиболее характерны воспалительные (инсулит) изменения островков Лангерганса. Инсулит проявляется лимфо-макрофагальной инфильтра­цией островков с дистрофией В-клеток (рис. 44). Для сахарного диабета II типа характерна атрофия островков и всей паренхимы железы, склероз и липоматоз стромы (рис. 45,46).

Диабетическая микроанеиопатия захватывает сосуды микроцир­куляции и складывается из нескольких стадий: пролиферация и десквамация эндотелия; плазматическое пропитывание стенки сосу­дов; гиалиноз и склероз артериол и мелких артерий, при котором видно утолщение базальной мембраны за счет отложения розовых масс гиалина, и периваскулярный склероз. Образующийся при са­харном диабете гиалин содержит большое количество липидов и на­зывается липогиалином.

Диабетическая макроангиопатия проявляется атеросклерозом вследствие выраженного нарушения обмена липопротеидов. Осо­бенностями атеросклероза при сахарном диабете являются большая распространенность (поражение многих сосудистых бассейнов), быстрое прогрессирование, начало в более молодом возрасте. Прогрессирование атеросклероза проявляется быстрым ростом концен­трических фиброзных бляшек (стенозирующий атеросклероз) и частыми осложненными поражениями (в том числе тромбозом).

Диабетическая нефропатия характеризуется гломеруло- и тубулопатией. Гломероулопатия проявляется гликозилированием белков мезангия, пролиферацией мезангиальных клеток с синтезом ими мембраноподобного вещества, последующим склерозом и гиалинозом клубочков (рис. 47,48).

Диабетическая тубулопатия характеризуется двумя основными группами изменений. Во-первых, развивается гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев за счет поражения клубочков. Во-вторых, полисахариды накопливаются в эпителии (особенно прямых канальцев).

Диабетическая нейропатия развивается вследствие ангиопатии (нарушение кровоснабжения нервов), гликозилирования белков нейронов и миелиновых оболочек, гиперосмолярного поражения шванновскихклеток. Морфологически диабетическая нейропатия характеризуется истончением и склерозом эпиневрия, отеком и дис­трофией первичных нервных волокон, глиальной клеточной реак­цией в периферических нервах. В центральной нервной системе наблюдается линофусциноз тел нейтронов, периваскулярный и перицеллюлярный отек.

Диабетическая офтальмопатия. Поражение глаз связано с по­вреждением зрительных нервов, гликозилированием кристаллинов хрусталика, микроанглиопатией. Последняя проявляется в основ­ном в сосудистой оболочке и сетчатке и при выраженном развитии характеризуется новообразованием сосудов, микроаневризмами, кровоизлияниями (пролиферативная ретинопатия) (рис. 49).

Среди других органных поражений типично поражение печени, которое характеризуется выраженной диффузной крупно- и мелко­капельной жировой дистрофией. Возможно развитие диабетической фетопатии (рис. 50).

 

Осложнения сахарного диабета: диабетичские комы, вторичные инфекции, слепота, синдром диабетической стопы, хро­ническая почечная недостаточность.

Диабетические комы (кетоацидотическая, лактоацидотическая, гиперосмолярная, гипогликемическая) связаны со сложными мета­болическими расстройствами. Морфологические изменения при ди­абетических комах аналогичны таковым при комах любой другой природы.

Вторичные инфекции (пиодермии, туберкулез, пиелонефрит и др.) связаны с вторичным иммунодефицитом. Пиелонефрит, в свою очередь, может приводить к папиллонекрозу (некротичес­кий папиллит, медуллярный некроз почек) и острой почечной недо­статочности.

Слепота является результатом поражения зрительных нервов, помутнения хрусталика (диабетическая катаракта) и ретинопатии {особенно с отслойкой сетчатки при кровоизлияниях в ней и в сосу­дистой оболочке).Слепота развивается примерно у 10% лиц, страда­ющих сахарным диабетом, и в 25 раз чаще, чем в общей популяции.

Синдром диабетической стопы проявляется в виде трех вариан­тов: ишемического (за счет микро- и макроангиопатии) — гангрена нижних конечностей; нейропатического (за счет периферической нейропатии) — трофические язвы и остеохондродистрофия (стопа Шарко) нижних конечностей; смешанного. Указанный синдром развивается у 80% больных сахарным диабетом. Наиболее неблаго­приятными проявлениями синдрома диабетической стопы являются длительно не заживающие, склонные к вторичному инфицирова­нию, трофические язвы и гангрена нижних конечностей. Последняя развивается в 15 раз чаще, чем у лиц, не страдающихсахарным диа­бетом, 70% всех операций ампутации нижних конечностей прихо­дится на больных сахарным диабетом (рис. 51).

Хроническая почечная недостаточность связана с диабетической гломерулопатией (склерозом и гиалинозом клубочков).

 

Опухоли эндокринной части поджелудочной железы. Опухоли ост­ровков Лангерганса могут развиваться de novo или на фоне предше­ствующих изменений поджелудочной железы. К таким фоновым процессам относят, например, гипертрофию и ги­перплазию островкового аппарата, нередко с повышением функции В-клеток.

Среди новообразований эндокринной паренхимы поджелудоч­ной железы чаще всего встречаются:

Инсулинпродуцирующая опухоль (инсулинома) происходит из бета-клеток панкреатических островков. Инсулиномы продуцируют большие количества инсулина. Развивается гипогликемия, которая сопровождается головокружением, слабостью, эксцентричным поведением и ко­мой.

Около 90 % инсулином доброкачественные.

Гастринпродуцирующая опухоль (гастринома) обнаружива­ется обычно в поджелудочной железе или стенке двенадцатипер­стной кишки. Эта опухоль вызывает развитие синдрома (болез­ни) Золлингера—Эллисона. Гастрин, продуцируемый опухолью, вызывает гиперплазию париетальных клеток желудка и стиму­лирует их деятельность, в результате чего продукция соляной ки­слоты увеличивается в 10—20 раз по сравнению с нормой. У больных развиваются не поддающиеся лечению множественные с атипичной локализацией пептические язвы.

60—70 % гастрином злокачественные, микроскопически гастриномы похожи на инсулиномы.