Проявления эпидемического процесса и особенности санитарно-эпидемиологического надзора при дифтерии.

В допрививочный период проявления эпидемического процесса всецело определялись естественными процессами иммунизации населения в результате циркуляции возбудителя дифтерии. Эти проявления характеризовались:

- многолетней цикличность с периодом в 5 – 8 лет;

- осеннее – зимней сезонностью;

- преимущественным поражением детей до 5 лет, с сохранением на более низком уровне заболеваемости детей 6 – 10 лет;

- незначительной заболеваемостью взрослых.

В современных условиях при наличии высокоэффективных средств иммунопрофилактики проявления эпидемического процесса зависят от полноты использования средств прививочной профилактики.

Мировой опыт свидетельствует, что при правильной организации прививочного дела и налаженном эпидемиологическом надзоре наблюдается не только предупреждение заболеваний, но и прекращение циркуляции токсигенных коринебактерий на отдельных территориях – региональная ликвидация дифтерии.

К 1976 в стране заболеваемость по сравнению с допрививочным периодом снизилась почти в 1000 раз и до 1991 – 1992 года заболеваемость в отдельных регионах отсутствовала, а на остальных территориях не превышала нескольких случае на 100 000 населения.

Только в 1994 – 1995 году в результате проведенной органами и учреждениями здравоохранения и госсанэпидслужбы организационной и практической работы по совершенствованию вакцинопрофилактики и государственного санитарно – эпидемиологического надзора позволила достичь положительных результатов в борьбе с дифтерией – снижения заболеваемости и смертности.

ЗА 10 месяцев число больных с дифтерией по сравнению с аналогичным периодом 1995 года сократилось в 2,6 раз и составило 11722 против 30284, у детей соответственно 3761 и 10247. Это стало возможным в результате повышения уровня коллективного иммунитета среди населения:

- охват прививками детей до 1 года возрос до 92,6 %;

- охват прививками взрослых составил 83 %.

« Повзросление » дифтерии, начавшееся в 80 – 90 годы произошло в результате низкого уровня специфического антитоксическогго иммунитета взрослых. Причинами этого явления было:

- отсутствие прививок в детстве;

- утрата поствакцинального иммунитета после иммунизации нативным дифтерийным анатоксином;

- отсутствие « естественной иммунизации » за счет уменьшения заболеваемости и сокращения циркуляции токсигенных коринебактерий дифтерии в последние годы.

С тех пор охват прививками продолжает медленно но увеличиваться, что в свою очередь ведет к дальнейшему снижению заболеваемости.

Вместе с тем эпидемическая обстановка по дифтерии в ряде регионов продолжает оставаться довольно сложной; наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируется в Магаданской области - 63,7 чел. на 100 000 населения, Псковской области 29,7; Республиках Карелия, Коми; Ленинградской и Иркутской областях.

Характерно не только возникновение отдельных заболеваний за счет завоза, но и внутренне формирование стойких очагов дифтерийной инфекции.

До настоящего времени остается недостаточным охват прививками; в целом по стране он составляет 77 % против 95 % установленного уровня.

В 26 субъектах РФ не достигнут 80 % охват прививками взрослого населения.

Известно, что антитоксический иммунитет, создаваемым современными вакцинами, не является абсолютным препятствием к инфицированию токсигенными коринебактериями дифтерии. Привитые против дифтерии защищены от действия дифтерийного токсина, определяющего тяжесть течения болезни и возможность смертельного исхода. Вместе с тем, привитые против дифтерии люди могут перенести эту инфекцию в форме носительства токсигенных коринебактерий или легких ( локализованных ) форм. В редких случаях у привитых могут развиваться и токсические формы дифтерии ( субтоксические или токсические 1 степени ) , не представляющие опасность для жизни, и их доля не должна превышать 5 – 6 %.

Закономерной клинической особенностью дифтерии у неиммунных лиц стало наличие тяжелых форм болезни и даже многочисленных летальных исходов. Самая высокая летальность наблюдалась среди взрослых 30 – 49 лет и детей до 5 лет т.е. лиц наименее защищенных от дифтерии.

Современная возрастная структура заболевших характеризуется основной заболеваемостью взрослого населения в возрасте 30 – 50 лет, на них приходится 65 % заболевших, и около половины из них не привиты от дифтерии. Значительна и практически равная заболеваемость в группах 5 – 8 , 15 – 19 и 20 – 29 лет – 7 – 8 %.

Взрослое население оказалось незащищенным от дифтерии и от него в эпидемический процесс были вовлечены дети, которые не имели антитоксического иммунитета из – за медицинских противопоказаний или других причин отвода от прививок.

В результате накопления большой массы неимунных взрослых и детей эпидемический процесс дифтерии активизировался, приняв характер не только спорадической, но в отдельных случаях эпидемической заболеваемости в виде вспышек в семьях, в коллективах детей и взрослых. Например

В профессионально - социальной структуре взрослых заболевших можно выделить следующие группы:

1. Лица бмж и социально дезадаптированные личности.

1. Работники транспорта, торговли.
2. Работники сферы обслуживания, медицинские работники, педагоги.
3. Лица проживающие в общежитиях.
4. Учащиеся ПТУ, техникумов, студенты вузов.

Несвоевременная диагностика приводит к поздним срокам госпитализации больных, осуществляемой подчас в связи не с подозрением на дифтерию, по тяжести состояния больных. В результате имеет место ретроспективная диагностика дифтерии после развития осложнений или на секционном столе. Поэтому наблюдается высокий коэффициент тяжести заболевания – более 30 % и летальности.

Важное значение в борьбе с дифтерией имеет эпидемиологический надзор, целью которого является:

- оценка эпидемической ситуации по дифтерии;

-разработка эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых токсических форм дифтерии и летальных исходов.

Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом, и включает в себя:

- мониторинг заболеваемости;

- наблюдение за уровнем иммунизации;

- серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета, который определяют реакцией пассивной гемагглютинации ( РПГА );

- слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии, включающее изучение его биологических свойств: биовар, уровень токсинообразования, особенности генетической структуры;

- оценка эпидемической ситуации, эффективности проводимых мероприятий и прогнозирование. Уровень спорадической заболеваемости при достижении уровня коллективного иммунитета по данным ВОЗ не должен превышать 0,2 – 0,3 чел. на 100 000 населения. Дифтерия должна протекать в виде легких локализованных форм или носительства. Тяжелые формы не должны превышать 5 – 6 %. Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

- повышенный уровень заболеваемости;

- низкий уровень охвата прививками ( менее 80 % ) детей, подростков и взрослых в каждой возрастной группе;

- летальные исходы, наличие тяжелых форм;

- низкий уровень противодифтерийного иммунитета ( число лиц с титром антител 1 : 10 и менее у детей, подростков и взрослых более 20 % от числа обследуемых лиц ).

 

4. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при дифтерии.

Основными методами предупреждения дифтерии является:

- вакцинопрофилактика, направленная на третью звено эпидемического процесса, т.е. на создание невосприимчивости населения к этой инфекции. У привитых против дифтерии вырабатывается антитоксический иммунитет, который защищает от токсических форм дифтерии;

- проведение противоэпидемических мероприятий по локализации очага инфекции.

Важным элементом в общей системе предупреждения дифтерии является стандартное определение случая заболевания дифтерией и выявление больных и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. Окончательный диагноз устанавливается при наличии налета и лабораторного подтверждения. Сочетание нескольких типичных признаков является показанием для начала специфической терапии.

Каждый случай заболевания дифтерией или подозрение на это заболевание , носительство токсигенных коринебактерий подлежит регистрации и учету.

В настоящее время для профилактики дифтерии выпускаются следующие прививочные препараты:

- адсорбированная коклюшно – дифтерийно – столбнячная вакцина ( АКДС );

- адсорбированная дифтерийно – столбнячный анатоксин ( АДС );

- адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов ( АДС – М );

- адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием дифтерийного антигена ( АД – М ).

Для лечения дифтерии выпускаются противодифтерийный сыворотки.

Согласно календарю прививок первичная иммунизация детей проводится АКДС – вакциной трехкратно с интервалом в 1,5 месяца, начиная с 3 месяцев ( 3, 4,5, 6 мес.). Ревакцинации осуществляется трижды в 20 месяцев, в 7 и 14 лет.

Взрослым ревакцинация осуществляется каждые 10 лет с момента последней ревакцинации.

Персональную ответственность за планирование, организацию, проведение, полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о них в ЦГСЭН несет главный врач ЛПУ.

Каждый ребенок, подросток и взрослый имеют право обратиться в ЛПУ для проведения профилактической прививки против дифтерии и получить «сертификат профилактических прививок» ( Ф 156/е-93).

Пропуск одной прививки не влечет за собой повторения всего цикла, вакцинация продолжается так, как если бы необходимый интервал был сохранен. Используются вакцины, рекомендованные для данного возраста.

Учетными документами для регистрации профилактических и иммунологических проб у детей являются:

- карта профилактических прививок ф. № 063/у;

- история развития ребенка ф. .№ 112/у;

- медицинская карта ребенка ф. № 026/у;

у школьников Амбулаторная карта больного ф. № 025/у;

- для подростков и взрослых журнал учета профилактических прививок ф. № 064/у;

- для взрослых сертификат профилактических прививок ф. 156/е – 93.

Мероприятия в очаге дифтерийной инфекции осуществляются с цклью:

- выявление больных с дифтерией и лиц с подозрением на эту инфекцию;

- выявление носителей токсигенных штаммов;

- лиц с патологией Лор – органов;

- лиц, не защищенных против дифтерии.

При получении экстренного извещения эпидемиолог обязан в течении 24 часов провести эпидемиологическое обследование очага, с заполнением карты 357/у, обозначить границы очага, определить круг контактных и назначить все необходимые противоэпидемические мероприятия.

Больные дифтерией или с подозрением на нее, а также носители токсигенных коринебактерий должны быть госпитализированы в боксы ил специализированные отделения инфекционных больниц. Лечение больных проводят в соответствии с методическими указаниями Минздрава России. Носители нетоксигенных коринебактерий не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками. Они допускаются во все коллективы.

Мероприятия в отношении контактирующих лиц в очаге дифтерийной инфекции проводятся медицинскими работниками лечебно – профилактических учреждений. Контактными являются лица находившиеся до выявления больного или носителя в предыдущие 7 дней в тесном м интимном общении:

- члены семьи;

- проживающие в коммунальной квартире или общежитии;

- половые партнеры или лица имевшие интимные контакты с больным или носителем токсигенных коренебактерий дифтерии;

- лица работающие с больным или носителем в одном помещении;

- медицинские работники имевшие контакт с больным или носителем токсигенных коренебактерий дифтерии. Медицинское наблюдение за ними устанавливается на срок 7 дней.

Контактным проводят:

- бактериологическое обследование, не позднее 48 часов после изоляции больного или носителя;

- в течении первых 3 дней осмотр отолярингологом.

В случае выявления носителей токсигенных коренебактерий дифтерии среди контактирующих лиц бактериологическое обследование повторяют до прекращения выявления носителей в этом очаге.

Серологическому обследованию в очаге подлежат только лица, имевшие непосредственный контакт с больным или носителем при отсутствии документального факта подтверждения проведения им прививок против дифтерии.

В очаге следует привить:

- не привитых против дифтерии лиц;

- детей и подростков, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации;

- взрослых лиц, у которых при серологическом исследовании обнаружены низкие титры дифтерийных антител в РПГА ( менее 1 : 20 ) или содержание дифтерийного токсина менее 0,03 МЕ/мл.

Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку – как вторая вакцинация. Дети и подростки привитые против дифтерии и переболевшие легкой формой не подлежат дополнительной прививке после заболевания, а в дальнейшем по календарю. Переболевшие в тяжелой форме должны быть привиты препаротом в дозе 0,5 мл через 6 месяцев.

 

Заключение.

Сложившаяся в нашей стране довольно сложная эпидемическая ситуация по дифтерии ставит перед отечественным здравоохранением сложную задачу по борьбе с этой инфекционной болезнью. В развитых странах мира довольно успешно реализуется программа РПИ, целью которой является полное искоренение этого грозного заболевания. В РФ в соответствии с программой « Вакцинопрофилактика » дифтерия должна быть ликвидирована к 2-005 году.

Врачи разных специальностей и специалисты профилактической медицины должны в совершенстве знать эпидемиологию и профилактику дифтерии с тем чтобы успешно претворять в жизнь нормативные документы Минздрава и Федеральную программу посвященную борьбе с этим тяжелым заболеванием.

 

Доцент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией

 

Б.Г. Перевозчиков.