Анализ динамики инфекционной заболеваемости проводят путем изучения кривой распределения заболеваний по срокам их возникновения, а также при сопоставлении этой кривой со сведениями о возможном действии (повышенной активности) вероятных факторов эпидемического процесса.
Кривую распределения заболеваемости рассчитывают путем группировки больных по датам заболевания. Интервалы времени выбирают опытным путем так, чтобы можно было наиболее четко выявить периодичность или сделать вывод о ее присутствии. Для анализа динамики заболеваемости в зависимости от характера эпидемии и других обстоятельств производится распределение заболевших по дням, пятидневкам, декадам и т. д. Динамика заболеваемости сопоставляется с динамикой действия предполагаемых причинных факторов, какими могут быть, например, посещение природного очага, использование личным составом воды из непроверенного водоисточника или другие, в зависимости от характера инфекции. Причинно-следственные связи в данном случае выявляются с использованием метода сопутствующих изменений.
Кроме того, по характеру кривой делаются следующие выводы:
- острая или хроническая вспышка;
- в какие сроки с учетом инкубационного периода произошло (происходит) заражение;
- наличие периодических цикличных подъемов на протяжении этой вспышки;
- каков предположительный дальнейший прогноз заболеваемости.
Обычно выделяют три группы вспышек:
· Острые, где вся заболеваемость должна уложиться в нормальную кривую. Прогноз заболеваемости, как правило благоприятный, если правильно поставлен диагноз и проводится весь комплекс противоэпидемических мероприятий.
· Хронические с наличием периодических подъемов, когда новый пик заболеваемости отмечается через строго определенное время. Прогноз может быть благоприятный при выяснении где происходит периодическое заражение, и неясный, когда причину выяснить не удается.
· Хронические без выраженной периодичности, когда заражение происходит многократно в разное время. Прогноз обычно неясный или неблагоприятный.
Таким образом, анализ динамики позволяет наметить несколько гипотез о причинах инфекционной заболеваемости, а также сделать прогноз о дальнейшем развитии эпидемического процесса.
3 этап. Анализ структуры заболеваемости по эпидемиологическим признакам (по факторам риска).
Распределение личного состава в очаге по эпидемиологическим признакам производится разными путями. Это прежде всего разделение людей на группы, которые отличаются возможными условиями заражения. Можно группировать заболевших в очаге и по другим признакам, например, по степени риска заболевания при относительно равных условиях заражения (например, привитые и непривитые). В каждой выделенной по тому или иному признаку группе определяются показатель заболеваемости и различия в уровнях заболеваемости. Методами различия и сходства устанавливается возможная связь этих различий с вероятными условиями заражения или риском заболевания.
Группы заболевших в период вспышки выделяются и по таким признакам, как сроки изоляции больных, по признаку питания и характеру водопользования, по видам и типам возбудителя и некоторым другим. Построенные по этим данным ряды распределения могут помочь характеризовать эпидемию, выяснить механизм ее развития, а также оценить качество и эффективность отдельных мероприятий.
При инфекциях с выраженной манифестностью и передачей возбудителя непосредственно при общении с заболевшим эпидемиологическим признаком является контакт с больным в очаге. Тогда в каждом случае возникшего в ходе эпидемии заболевания применяется метод обследования очага с единичным заболеванием для установления источника инфекции и всей цепочки заражений. Однако при сложном (например, фекально-оральном) механизме передачи возбудителя такой подход может привести к ложному выводу относительно источников инфекции в связи с указаниями на различного рода «контакты», не имеющие в этом случае значения в акте заражения (дизентерией, например, заражаются при проглатывании инфицированной пищи или воды. а не при «контакте» с больным).
Анализ структуры заболеваемости проводят последовательно по двум направлениям:
1) Сначала определяют характер распределения заболеваемости при группировке личного состава по формальным признакам путем сравнения заболеваемости в различных частях (подразделениях). Это необходимо для решения вопроса о равномерности или неравномерности воздействия факторов эпидемического процесса в обследуемом коллективе.
2) Если получены данные о том, что отдельные части (подразделения) в неодинаковой степени подвергались риску заражения (заболевания), необходимо изучить характер распределения заболеваемости при группировке личного состава по эпидемиологическим признакам. Таким же образом, как и в разделе "Ретроспективный эпидемиологический анализ", анализ заболеваемости по этому направлению позволяет выявить причины, которые обусловливают неравномерность ее распределения.
Рабочую гипотезу необходимо формулировать на основе данных анализа динамики и структуры заболеваемости. Обязательное условие - разработка гипотезы до опроса больных и здоровых лиц или осмотра внешней среды.
По результатам предварительного опроса больных можно получить только экстенсивные показатели заболеваемости. Эти показатели не пригодны для эпидемиологического вывода, о чем говорилось ранее. Однако, в ряде случаев, когда изучают инфекционную заболеваемость неясной этиологии и выбор факторов риска становится затруднительным, опрос больных целесообразно проводить до разработки гипотезы. Такая перестановка этапов обследования может помочь в поиске признаков для дальнейшей группировки личного состава по факторам риска.
Предварительный осмотр внешней среды во время вспышек инфекционных болезней в большинстве случаев приводит к выявлению многих недостатков в санитарном состоянии части. В результате этой грубой методической ошибки эпидемиолог делает вывод о равноценной значимости всех факторов передачи или о ведущей роли в эпидемическом процессе самого "грязного" объекта в части.
Рабочие (первоначальные, предварительные) гипотезы направляют мысль эпидемиолога по определенному пути, способствуя наиболее полному обнаружению эпидемиологически значимых данных. При этом следует учитывать предположительный (вероятный) характер рабочей гипотезы и обязательную необходимость опытной проверки ее.
Рабочая гипотеза возникает у эпидемиолога уже на первых этапах обследования эпидемического очага, даже на основании небольшого числа имеющихся в его распоряжении данных. В сущности, эпидемиолог начинает строить рабочие гипотезы уже с момента получении сведений о возникновении инфекционного заболевания: зная дату заболевания и исходя из инкубационного периода, он строит предположение о возможной дате заражения; указание на место жительства больного в сопоставлении с известной ему эпидемиологической ситуацией в данной местности позволяет достроить гипотезу о возможной связи данного случая с другими, имевшимися здесь ранее, и т. д.
4 этап. Опрос и обследование больных и лиц, находившихся в контакте с больными инфекционными заболеваниями.
После того как сформулирована рабочая гипотеза, приступают к осмотру и обследованию здоровых и больных лиц. Основная задача этого этапа - получить данные, подтверждающие или опровергающие рабочую гипотезу. В последнем случае необходимо еще раз изучить особенности распределения заболеваемости и проверить достоверность информации и правомерность выводов.
Для каждой инфекции (группы инфекций) применяют различный подход при эпидемиологическом обследовании на этом этапе. Однако необходимо во всех случаях учитывать, что данные опроса больных не являются основанием для постановки эпидемиологического диагноза. Любая возможность влияния дополнительных, несогласующихся с рабочей гипотезой данных, должна проверяться при опросе как больных, так и здоровых лиц, т.е. при дополнительном анализе по факторам риска.
Опрос больных и здоровых преследуют цель подтвердить или отвергнуть гипотезу, сформулированную при анализе структуры и динамики заболеваемости в период вспышки. Так, если предполагается водный характер эпидемии, опрос больных и здоровых позволяет установить, кто и как часто пил воду из подозрительного водоисточника. Предположение о пищевом заражении дизентерией требует опроса больных и здоровых о порядке питания. При этом следует искать условия, способствующие попаданию возбудителя в пищу, то есть наличие мух или источника инфекции среди обслуживающего персонала. Методом согласования выявленных нарушений с результатами анализа динамики и структуры заболеваемости устанавливаются причинно-следственные связи.