Всем больным с клиническими проявлениями почечной недостаточности назначается ограничение приема жидкости
ê проведение гемодиализа показано при снижении диуреза до 600 мл в сутки вне зависимости от уровня азотистых шлаков в крови;
ê экстренный показания у гемодиализу – анурия, гиперкалиемия более 6 ммоль/л, отек легких, головного мозга;
ê при выраженной гипергидрации показана гемофильтрация (в течение 4-5 часов с дефицитом жидкости до 1-2 л.);
ê инфузионная терапия в эпетдиализный период включает преимущественно свежезамороженную плазму, алобумин, 4% р-р гидрокарбонат натрия, 10% р-р глюкозы, ее объем составляет 1,2-1,5 л (при наличии хирургических вмешательств до 2 л.) за сутки;
ê при кровоточивости вследствие уремии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания показано экстренное проведение плазмофереза с последующим переливанием 1000 мл. свежезамороженной плазмы (струйно или быстрыми каплями в течение 30-40 мин.), назначение ингибиторов протеаз (трасплол, гордокс, контрикал, овомин).
При правильном и своевременном интенсивном лечении острая почечная недостаточность купируется к 10-12-му дню.
Выбор хирургической тактики в зависимости от состояния и степени ишемии поврежденной конечности с целью предотвращения и уменьшения некроза мышц.
В зависимости от выраженности ишемии и величины индуративного отека выделяют 4 степени ишемии поврежденной конечности:
1 степень – незначительный индуративный отек мягких тканей. Кожа бледная, не границе поражения несколько выбухает над здоровой. Признаков нарушения кровообращения нет. Консервативное лечение дает благоприятный эффект.
2 степень – умеренно выраженный индуративный отек мягких тканей и их напряжение. Кожа бледная, с участками незначительного цианоза. Через 24-36 часов могут образоваться пузыри с прозрачно-желтоватым содержимым, при удалении которых обнажается влажная нежно-розовая поверхность. Усиление отека в последующие дни свидетельствует о нарушении венозного кровообращения и лимфооттока. Недостаточно адекватное консервативное лечение может привести к прогрессированию нарушений микроциркуляции, микротромбозам, нарастанию отека и сдавлению мышечной ткани.
3 степень – выраженный индуративный отек и напряжение мягких тканей. Кожные покровы цианотичны или «мраморного» вида. Кожная температура заметно снижена. Через 12-24 часа появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Под эпидермисом обнажается влажная поверхность темно-красного цвета. Индуративный отек, цианоз быстро нарастают, что свидетельствует о грубых нарушениях микроциркуляции, тромбозе вен. Консервативное лечение неэффектно, приводит к некротическому процессу. Широкие лампасные разрезы с рассечением фасциальных футляров устраняют сдавление тканей. Кровоток восстанавливается. Обильная раневая плазморея снижает степень интоксикации.
4 степень – индуративный отек умеренно выражен, ткани резко напряжены. Кожные покровы синюшно-багрового цвета, холодные. Отдельные эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым. После удаления эпидермиса обнажается цианотично-черная сухая поверхность. В последующие дни отек практически не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции, недостаточности артериального кровотока, распространенном тромбировании венозных сосудов.
Консервативное лечение неэффективно. Широкая фасциотомия обеспечивает максимально возможное восстановление кровообращения, позволяет отграничить некротический процесс в более дистальных отделах, снижает интенсивность всасывания токсических продуктов. В случае необходимости ампутация производится в более дистальных сегментах конечности. Изложенная классификация, не претендуя на полноту отражения процесса, позволяет в самые ранние сроки выбирать правильную тактику лечения, существенно уменьшить количество ампутаций.
При выполнении операций особого внимания требует анестезиологическое пособие (не рекомендуется использовать барбитураты в качестве вводного наркоза) и тактика инфузионно-трансфузионной терапии (восполнение кровопотери свыше 500,0 мл эритроцитарной массой в объеме до 300,0 мл, обязательное переливание свежезамороженной плазмы). Следует отметить что проведение аппаратного открытого остеосинтеза при наличии СДС возможно только после восстановления нормальной микроциркуляции, т.е. должно быть отсроченным.
Лечение пострадавших в позднем, восстановительном периоде СДР должно проводиться с учетом развивающихся осложнений и функциональных расстройств в поврежденной конечности. Лечение ран, образующихся после отторжения некротических участков и вскрытия флегмон, ничем не отличается от общепринятых принципов ведения инфированных ран. Особенно важно в позднем периоде СДР направить усилия на лечение, невритов, атрофии мышц, контрактур, анкилозов в суставах. Это достигается применением различных физиопроцедур, лечебной гимнастики и общеукрепляющей терапии.
Таким образом, интенсивная терапия СДР требует активной сочетанной работы коллектива врачей (хирургов, анестезиологов, терапевтов, нефрологов), каждый из которых на определенном этапе становится ведущим.