Наиболее серьезным (хотя и редко встречающимся) осложнением, которое может возникнуть в результате артроцентеза, является инфицирование сустава. Развитию
| гнойного | артрита | способствуют | нарушения | иммунной | регуляции,обусловленные | ||||||
| фоновым | ревматическим | заболеванием | или | индуцированные | иммуносупрессивной | ||||||
| терапией, | а | также | подавление | местного | иммунного | ответа | |||||
| глюкокортикостероидами. Не | исключена | возможность | инъекции | в | уже | инфицированный | |||||
сустав (гематогенным путем или предыдущей инъекцией). В этом случае введение глюкокортикостероида будет способствовать обострению процесса или генерализации инфекции. Подозрение на инфекционный артрит должно возникать во всех случаях первичного моноартрита крупных суставов, особенно сопровождающихся лихорадкой,
| общей | интоксикацией, | регионарной | лимфаденопатией, | лейкоцитозом, | выраженными | |||||||
| местными | признаками | воспаления;при | необычном | характере | обострения | |||||||
| воспалительного процесса в одном или нескольких суставах у больных с хроническим | ||||||||||||
| полиартритом; | при | усилении | боли, | припухлости | или | гипертермии | сустава, | |||||
| сохраняющемся | более 3 | сут. после | проведенного | артроцентеза; при наличии эритемы | ||||||||
| и других признаков воспаления на коже в месте предыдущей инъекции в сустав; при | ||||||||||||
| получении мутной, зеленоватой, имеющей неприятный запах, внутрисуставной | жид- | |||||||||||
| кости. Следует считать | правилом | исследование | синовиальной | жидкости, | в том | числе | ||||||
бактериологическое, во всех перечисленных случаях, а также у всех впервые за-болевших пациентов с моно- или олигоартритом. При соблюдении требований асептики
| частота | возникновения | индуцированного | локальной | инъекционной | терапи | |||||||||
| инфекционного артрита не превышает десятых долей процента. | ||||||||||||||
| Приблизительно в 5-15% случаев в ближайшие часы после внутрисуставного | ||||||||||||||
| введения | глюкокортикостероидов | наблюдается | усиление | боли | и | других | признаков | |||||||
| воспаления | в | суставе.Это | явление | носит | название"постинъекционного | |||||||||
| кристаллического | синовита" | и | обусловлено, | вероятно, | фагоцитозом | мелких | ||||||||
| кристаллов | стероидного | препарата | с | последующим | высвобождением | нейтрофилами | ||||||||
лизосомальных ферментов и других медиаторов воспаления. Подобная реакция может наблюдаться и при параартикулярной инъекции глюкокортикостероидов. Максимальная длительность такого обострения 2-3 дня. Затем должно наступить существенное улучшение. В первые 2-4 ч выраженность артралгий в определенной степени смягчают вводимые в смеси с глюкокортикостероидами местные анестетики. В дальнейшем на
| несколько | дней | могут | быть | назначены | холодные | компрессы,повышенные | дозы |
| нестероидных противовоспалительных препаратов, однако убедительных доказательств | |||||||
| эффективности такой тактики нет. |
При введении глюкокортикостероидов в суставы, над которыми слой подкожных тканей обычно тонкий (лучезапястные, пястно-фаланговые, межфаланговые, височно-нижнечелюстные), существует повышенный риск возникновения таких осложнений, как локальная депигментация, атрофия кожи и околосуставных мягких тканей. Наиболее часто это наблюдается после введения кеналога. Считают, что данное осложнение
| развивается | вследствие | попадания | препарата | в | околосуставные | ткани.Однако | в | |||||||||
| таком случае непонятно, почему атрофические изменения не являются закономерными | ||||||||||||||||
| при | периартикулярном | введении | глюкокортикостероидов.Вероятно, | существует | ||||||||||||
| индивидуальная предрасположенность к воспалительно-некротической реакции мягких | ||||||||||||||||
| тканей на введение суспензий, содержащих эфиры глюкокортикостероидов, о | чем | |||||||||||||||
| косвенно свидетельствует большая частота развития таких осложнений у женщин по | ||||||||||||||||
| сравнению | с | мужчинами. | Обычно | гипопигментацию | кожи | и | атрофию | тканей | можно | |||||||
| заметить | через 1-4 | мес. | после | инъекции | ,и | как | правило, | они | самостоятельно | |||||||
| исчезают | в | течение 1-2 | лет. Как казуистика описываются случаи кальцификации | |||||||||||||
| суставной капсулы и периартикулярных тканей. | ||||||||||||||||
| При | соблюдении | показаний, | техники | выполнения | манипуляции | и | разумной | |||||||||
| частоты инъекций прогрессирование деструктивных изменений в хряще и подлежащей | ||||||||||||||||
| кости | вследствие | введения | в | сустав | глюкокортикостероидов | является | скорее | |||||||||
гипотетическим предположением, чем реальным фактом. На практике положительный эффект от подавления воспалительного процесса— основного фактора повреждения хряща при артрите — превалирует над теоретическим ущербом, который может нанести
инъекция глюкокортикостероидов внутрисуставным тканям. Кроме того, достигаемое вследствие уменьшения боли восстановление подвижности сустава улучшае кровообращение в нем и прилегающих мышцах.Это в свою очередь препятствует атрофическим изменениям в хряще, синовиальной оболочке, мышцах, развивающимся в результате гиподинамии.
| Способность | глюкокортикостероидов | ухудшать | репаративные | процессы | в | ||||||||||||||||
| сочетании с местнораздражающим действием их микрокристаллических растворов может | |||||||||||||||||||||
| провоцировать частичные или полные разрывы сухожилий и связок после инфильтрации | |||||||||||||||||||||
| периартикулярных тканей. Опасность возникновения этого осложнения более реальна | |||||||||||||||||||||
| при | неоднократном | введении | ПГКС | непосредственно | в | крупные | сухожилия | типа | |||||||||||||
| ахиллова, особенно у лиц пожилого возраста, и при несоблюдении интервалов между | |||||||||||||||||||||
| инъекциями. Хотя инструкции по применению всех ПГКС допускают их внутримышечное | |||||||||||||||||||||
| введение, однако при этом могут развиваться стерильные абсцессы мышц,иногда | |||||||||||||||||||||
| требующие дренирования. Очевидно, они | имеют ту же не совсем | понятную | природу, | ||||||||||||||||||
| что и атрофия кожи и подкожных тканей, некрозы сухожилий. Наиболее безопасным | |||||||||||||||||||||
| препаратом для всех внесуставных введений является дипроспан. | |||||||||||||||||||||
| Встречающиеся у некоторых больных кратковременные явления в виде гиперемии | |||||||||||||||||||||
| лица, | чувства | жара, гипертензии, тошноты, головокружения, | раздражительности | ||||||||||||||||||
| обусловлены | поступлением | глюкокортикостероидов | в | общий | кровоток | и | обычно | ||||||||||||||
| переносятся | сравнительно | легко. | По | этой | же | причине | после | внутрисуставных | |||||||||||||
| инъекций может наблюдаться временное(несколько дней) снижение функции коры | |||||||||||||||||||||
| надпочечников, | однако | клинически | значимых | случаев | гипокортицизма | не | описано. | ||||||||||||||
| Риск | возникновения | подобного | осложнения | необходимо | иметь | в | виду | лишь | |||||||||||||
| пациентов, которые часто и длительно получают инъекции ПГКС,при выполнении | |||||||||||||||||||||
| оперативных вмешательств, тяжелых инфекционных заболеваниях. | |||||||||||||||||||||
| В | целом | осложнения | после | локальной | инъекционной | ||||||||||||||||
| глюкокортикостероидами отмечаются редко и не являются фактором,сдерживающим | |||||||||||||||||||||
| применение этого метода лечения в необходимых случаях. | |||||||||||||||||||||
| Одним из наиболее реальных осложнений после | внутрисуставных | инъекций | |||||||||||||||||||
| артепарона | является | обострение | воспалительного | процесса,если | лечение | ||||||||||||||||
| проводилось на фоне некупированного или нераспознанного реактивного синовита. В | |||||||||||||||||||||
| отдельных случаях наблюдаются небольшие кровоизлияния | в | сустав | и | периарти- | |||||||||||||||||
| кулярные | ткани, | аллергические | реакции. | Возможны | анафилактоидные | реакции, | |||||||||||||||
| тромботические | и | эмболические | осложнения | обусловленные | перекрестной | - сенси | |||||||||||||||
| билизацией с гепарином. Описаны также случаи кровотечений из кожи и слизистых | |||||||||||||||||||||
| оболочек, появления боли в животе, обратимого выпадения волос. При соблюдении | |||||||||||||||||||||
| противопоказаний серьезные осложнения фармакотерапии артепароном крайне редки. | |||||||||||||||||||||
| Необходимость применения антидота артепарона — протамина сульфата — практически | |||||||||||||||||||||
| никогда не возникает. | |||||||||||||||||||||
| Введение | в | полость | сустава | поливинилпирролидона | может | сопровождаться | |||||||||||||||
| появлением | или усилением болевых | ощущений, которые | иногда | сохраняются | в | течение | |||||||||||||||
| 1-3 дней. В этот же период при наличии реактивного | синовита | не | исключено | и | |||||||||||||||||
| усиление экссудации. Такая реакция обычно наблюдается | после | первой | инъекции, | ||||||||||||||||||
| поэтому при ее выполнении целесообразно | добавлять | к | препарату | небольшую | дозу | ||||||||||||||||
| ПГКС | или | гидрокортизона. | Кроме | индивидуальной | непереносимости,других | ||||||||||||||||
| характерных | для | поливинилпирролидона | осложнений | и | специфических | побочных | |||||||||||||||
| действий не отмечено. |