Физическое исследование больного

nИндекс массы тела

nОбщий осмотр

nФизическая оценка состояния различных систем и органов (размеры печени по Курлову, состояние края печени)

 

 

Параклинические методы исследования

nУЗИ органов брюшной полости

o Размеры печени и селезенки

o Стеатоз печени

o Диаметр v. porta и v. lienalis

o Наличие асцита

o Наличие очагового поражения печени

o Допплеровская характеристика кровотока в венах воротной системы и в печеночных венах (тромбоз)

nЭРХПГ

nКТ

nМРТ, МРТ- холангиография

nЭластометрия печени – простой, безопасный и недорогой метод косвенной оценки фиброза печени. Нет необходимости в предварительной подготовке пациента перед обследованием, не ограничивает его трудоспособности. Исследование безболезненно, выполняется в течении 3-7 минут, не имеет противопоказаний и может проводиться в амбулаторных условиях. Метод может быть рекомендован для применения в педиатрической практике.

nБиопсия печени

 

Недавно начавшаяся желтуха в 8 причинах: вирусный, лекарственный, хронический гепатит, алкогольная болезнь печени, ЖКБ, первичный билиарный цирроз, склерозирующий холангит, рак ПЖ

Анорексия - вирусный гепатит, опухоль

 

Симптомы заболеваний печени:

nСпленомегалия, гепатомегалия

nАсцит

nУвеличение количества коллатералей на передней брюшной стенке – портальная гипертензия

nДва лабораторных исследования: гипоальбуминемия (менее 2,8г/дл)+удлинение протромбинового времени

nОзноб + лихорадка + головная боль + миалгия =вирусный гепатит, чаще А

nОзноб + лихорадка + боль в правом подреберье = ЖКБ

nУвеличение околоушных желез + гинекомастия +контрактура Дюпюитрена, сосудистые звездочки = злоупотребление алкоголем

 

 

Базисная терапия при хронических заболеваниях печени:

• - исключить: солнечные инсоляции, перегревания, переохлаждения, прививки (только по жизненным показаниям)

• - ограничить: прием лекарственных препаратов (только по жизненным показаниям)

Диета с нормальным содержанием белков, жиров и углеводов с ограничением химических консервантов и высоким содержанием эфирных веществ. Исключение алкоголя.

Ведущее направление в терапии ХЗП – предупредить развитие фиброза

Гепатопротекторы

nЭссенциальные фосфолипиды (Эссенциале форте, Эссливер форте, Эслидин, Фосфоглив, Резалют Про, Фосфонциале)

nПрепараты силимарина (Легалон, Карсил)

nПрепараты адеметионина (Гептрал, Гептор)

nУДХК (урсосан)

nПрепараты адеметионина (Гептрал, Гептор)

nПрепараты УДХК- урсодезоксихолиевой кислоты (Урсосан, Усофальк, Урсолив, Урсодекс, Урдокса)

Хронический гепатит (ХГ)

ХГ – это широкий спектр нозологически самостоятельных диффузных воспалительных заболеваний печеночной паренхимы различной этиологии, характеризующихся лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией печени и некрозом гепатоцитов. Если процесс не разрешается в течение 6 месяцев, заболевание называют хроническим.

Термин «гепатит» обозначает синдром, характеризующий воспалительные поражения печени.

Для этого синдрома характерны следующие проявления:

nжалобы пациента на общую слабость, повышенную утомляемость (в части случаев – вплоть до неспособности обслуживать себя),

nноющую боль в правом подреберье (связанную с увеличением печени, развитием некрозов или с сопутствующей дискинезией желчевыводящих путей), кровоточивость десен.

nпри объективном исследовании могут определяться желтуха, увеличение печени и селезенки, петехиальный тип кровоточивости;

nпри лабораторном исследовании определяются повышенная активность сывороточных трансаминаз, признаки холестаза разной степени выраженности, признаки нарушения обмена билирубина;

nпри морфологическом исследовании печени обнаруживаются признаки воспаления и фиброза разной степени выраженности.

Классификация хронических гепатитов

I. По этиологическим и патогенетическим критериям:

nХронический вирусный гепатит В (ХВГ-В),

nХронический вирусный гепатит С (ХВГ-С)

nХронический вирусный гепатит Д (ХВГ-Д)

nНеопределенный хронический вирусный гепатит

nКриптогенный хронический гепатит

nАутоиммунный гепатит

nЛекарственный гепатит

II По степени активности:

nI - Минимальная

nII - Слабо выраженная

nIII - Умеренно выраженная

nIV - Выраженная

III По стадиям:

nF0 - без фиброза

nF1 – слабовыраженный перипортальный фиброз

nF2 - умеренный фиброз с портопортальными септами

nF3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами

nF4 - цирроз печени, степень тяжести которого определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности

«Гепатоз» - Комплекс признаков, отражающих заболевание печени невоспалительного происхождения, как правило, служащего последствием нарушений обмена.

Симптомы гепатоза встречаются в различных сочетаниях:

nчаще - жалобы пациента на ноющую боль в правом подреберье, связанную с увеличением печени;

nпри лабораторном исследовании определяется повышенная активность сывороточных трансаминаз (ЩФ, АСТ, АЛТ) и нарушение обмена билирубина;

nпри морфологическом исследовании печени обнаруживаются признаки дистрофии гепатоцитов, фиброз печени.

Причины стеатоза:

АЛКОГОЛЬ

ПРЕПАРАТЫ – Кортикостероиды, Цитостатики, Эстрогены, НПВС, Антибиотики, Противотуберкулезные средства

ПРИОБРЕТЕНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ – Ожирение, Диабет 2 типа, Дислипидемия, Белковое голодание

 

Жировая дистрофия печени - Содержание жира в печени более 5% её веса.

 

 

Диагностика стеатоза- жирового гепатоза печени

Выявление факторов риска (ожирение, алкоголь, сахарный диабет, подагра, гиперлипидемия, нарушения питания, прием лекарств и др.)

Гепатомегалия, выявляемая при физикальном и инструментальных исследованиях

Биохимические пробы печени: АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, щелочная фосфатаза, белковые фракции, триглицериды, состав липидов

УЗИ, КТ, Морфологическое исследование

Алкогольная болезнь печени (алкогольный гепатоз): Если доза алкоголя превышает индивидуальные возможности дегидрогеназных систем человека, которые окисляют алкоголь и его метаболиты, возникает хроническая алкогольная интоксикация.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП): - жировая дистрофия печени- неалкогольный (метаболический) гепатоз

nИсследования, показали, что распространенность неалкогольной жировой болезни печени в общей популяции колеблется от 25 до 30%.

Факторы риска - ОЖИРЕНИЕ (ИМТ > 30 кг/кв. м 39-100% ), Нарушение толерантности к углеводам, сахарный диабет 2 типа , гиперлипидемия

Окружность талии - информативный показатель наличия избыточной массы тела

Риск высокий:

• Для мужчин – объем талии более 94 см

• Для женщин – объем талии более 80 см

Риск очень высокий:

• Для мужчин – объем талии более 102 см

• Для женщин – объем талии более 88 см

Хирургическое лечение ожирения (операции малого желудочка или желудочного шунтирования)

nГастропластика по поводу ожирения

nНаложение илеоеюнального анастомоза - прогрессирование стеатоза и фиброзных изменений в печени

Схема лечения пациента с ожирением. Бигуаниды (метформин), эссенциальные фосфолипиды, Статины (симвастатин, аторвастатин)

Яды в малых количествах являются лучшими лекарствами, а полезные препараты в слишком больших дозах ядовиты

WiLLian Withering «открыватель» дигиталиса

 

Лекарственные поражения печени (ЛПП) - группа разнородных клинико-морфологических вариантов поражения печени, причиной которых является прием лекарственных средств

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ - ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ, КОТОРЫЕ РАЗВИВАЮТСЯ В ПЕЧЕНИ ПРИ ВВЕДЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗАХ

При любом повреждении печени развивается печеночная энцефалопатия

Психометрические тесты определения быстроты и точности тонкой моторики:

Тест Рейтана на соединение чисел

Степень тяжести	Психометрия
Латентная	31-50 сек.
I	51-80 сек.
II	81-120 сек.
III	>120 сек.
IV	Не возможна

 

 

Символьно-числовой тест. Бальная оценка общего числа правильно внесенных символов в соответствии с цифрами в течение 90 секунд. Итоговый результат в %.

 

 

–Тест копирования линий

Тест обведения пунктирных фигур

Психометрические тесты оценки нарушенной оптико-пространственной деятельности

Нарушение подчерка (ежедневное ведение дневника самочувствия больного)

 

Общие мероприятия

nЭлиминация этиологического фактора – по возможности

nЭлиминация отягощающих факторов

nОграничение пищевого белка

nРегулирование частоты стула (не реже чем 2, не чаще чем 3 в сутки)