«Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации» (форма № 001/у). Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу. В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации. Если же больному отказано в госпитализации, то необходимо точно отказать причину отказа. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.
«Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/у). Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями. Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояния больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений.
«Температурный лист» (форма № 004/у). Является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного. Ежедневно палатная сестра переносит из карты стационарного больного данные о температуре, пульсе, дыхании и т.д. в температурный лист и вычерчивает кривые этих показателей.
«Лист регистрации переливаний трансфузионных сред» (форма № 005/у). Форма применяется для регистрации каждого переливания трансфузионных сред, производимого больному, а также реакций и осложнений после трансфузии. Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного. Заполняется врачом, проводившим трансфузию, на основании данных журнала регистрации переливания трансфузионных сред.
«Журнал регистрации переливаний трансфузионных сред» (форма № 009/У). Форма применяется для регистрации всех переливаний трансфузионных сред, проводимых в ЛПУ. В журнале регистрируются также трансфузионные реакции и осложнения, наблюдаемые у больного, перенесшего трансфузию.
«Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре» (форма № 008/у). В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции, записываются фамилии оперирующих врачей и наркотизатора, исход операции.
«Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» (форма № 027-2/у). Протокол составляется всеми ЛПУ, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни больного, а также в случаях, когда больной, не получивший специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3 месяцев с момента установления диагноза злокачественного новообразования и когда диагноз злокачественного новообразования был установлен посмертно. Протокол заполняется в двух экземплярах – первый остается в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного, второй – пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного.
«Статистическая карта выбывшего из стационара» (форма № 066/у). Составляется на основании медицинской карты стационарного больного и является статистическим документом, содержащем сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершем). В карте отражаются основные сведения о длительности лечения больного в стационаре, диагнозе основного и сопутствующего заболеваний, сроке, характере хирургической и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карта не заполняется на больных, переведенных в другие стационары.
«Листок учета движения больных и коечного фонда стационара» (форма № 007/у). Является первичным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда в стационаре. Наряду с этим он обеспечивает возможность регулировать прием больных в стационар, поскольку в нем указывается наличие свободных мест. Листок ведется старшей сестрой отделения (больницы), при этом по строке 1 показываются данные в целом по отделению или больнице, а в последующие строки вписываются данные по отдельным профилям коек.
«Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек» (форма № 016/у). Заполняется в больницах всех профилей, стационарах диспансеров и НИИ, клиниках медицинских институтов, госпиталях для ИОВ. Служит для проведения помесячных и годовых отчетов движения больных и использования коек по отделениям, профилям коек и стационару в целом.
«Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025/у-87) (новая форма). Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный
прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах. Карта состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначений наркотических лекарственных средств. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к различным специалистам, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения.
«Медицинская карта ребенка (для школ, школы – интерната, детского сада, яслей – сада)» (форма № 026/у). Заполняется в соответствующих учреждениях и ведется до 10 лет ребенка. В карту вносятся данные осмотра медицинским работником детского дошкольного учреждения и школы, сведения о прививках, результаты анализов и т.д.
«История развития ребенка» (форма № 112/у). Предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников – до окончания средней школы). Заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике – при первичном патронаже или при первичном обращении в поликлинику; в яслях, яслях – садах и домах ребенка – с момента поступления в дошкольное учреждение. В «Историю развития ребенка» входит паспортная часть, сведения о семье ребенка, результаты наблюдений различными специалистами.
«Контрольная карта диспансерного наблюдения» (форма № 030/у). Заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических, и наркологических учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В карте указывается диагноз заболевания, по поводу которого больной взят под диспансерное наблюдение, дата установления диагноза и способ выявления его: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, даты назначенной и фактической явки больного к врачу, возникающие осложнения, сопутствующие заболевания и др.
«Карта подлежащего периодическому осмотру» (форма № 046/у). Карта является оперативно-учетным документом, используемым для учета контингентов, подлежащим периодическим осмотрам, контроля за правильностью проведения и оформления осмотров. Карта заполняется на всех лиц, подлежащих осмотру в данном ЛПУ на основании списков, полученных от предприятий (учреждений). В карте указываются паспортные данные, порядок проведения осмотров, основание для периодического медицинского осмотра, результаты периодических медицинских осмотров.
«Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру» (форма № 048/у). Может заполняться вместо карт профилактически осмотренных в мелких
ЛПУ, где нецелесообразно создание специальных картотек осмотренных. Списки лиц, подлежащих осмотру, составляются администрацией предприятия (учреждения), которая должна заполнить первые 5 граф формы, затем списки передаются в ЛПУ, проводящие осмотр. Все последующие записи делаются при осмотре.
«Карта профилактических флюорографических обследований» (форма № 052/у). Ведется всеми ЛПУ, проводящими профилактические осмотры населения с целью выявления больных туберкулезом. Карта используется для записи результатов флюорографических обследований и является основным регистрационным документом при создании картотеки лиц, подлежащих осмотрам с целью раннего выявления больных туберкулезом.
«Карта профилактических прививок» (форма № 063/у). Ведется во всех ЛПУ, дошкольных учреждениях и школах, в которых осуществляются профилактические прививки детям. Карта заполняется на каждого новорожденного и на каждого вновь поступающего под наблюдение поликлиники или ФАП.
«Журнал учета профилактических прививок» (форма №064/у). Предназначен для ежемесячного учета всех проведенных ЛПУ прививок. Эта форма используется для учета прививок взрослому населению и учащимся подросткам.
«Талон на прием к врачу» (форма № 025-4/у). Является оперативным документом, позволяющим правильно формировать очередность приема пациентов. Лицевая сторона заполняется в регистратуре при записи больных или самими больными при системе самозаписи. Оборотная сторона талона заполняется медицинской сестрой, работающей вместе с врачом, путем подчеркивания нужных обозначений и используется для заполнения дневника работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (форма № 039/у).
«Книга записи вызовов врачей на дом» (форма № 031/у). Ведется во всех ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь на дому. В книгу записываются как первичные, так и повторные вызовы, а также посещения больных на дому по инициативе врача. По записи в книге подсчитывается число посещений, сделанных врачом на дому, и ежедневно записывается в дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (форма № 039/у).
«Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)» (форма № 116/у). В тетради записываются паспортные данные патронируемого больного или беременной, лекарственные и другие назначения, в соответствии с записью врача в индивидуальной карте беременной, родильницы (ф. № 111/у) или медицинской карте амбулаторного больного (ф. № 025/у), вид и результаты проведенных обследований.
«Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (форма № 025-2/у). Талон заполняется на основании записей в листе заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты
амбулаторного больного на все заболевания и травмы, в нем записанные, кроме острых инфекционных заболеваний, учитываемых по извещениям (ф. № 058/у). На основании талона заполняются сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении (Ф. № 071/у), и сводная ведомость впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм (Ф. № 071-1/у).
«Дневник врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации» (форма № 039/у). Дневник заполняется врачами всех специальностей, работающими в поликлиниках (амбулаториях), поликлинических отделениях больниц всех профилей, диспансерах всех профилей, женских консультациях и на врачебных здравпунктах. Дневник не заполняют стоматологи, учитывающие свою работу по дневнику специальной формы. Соответственно числам месяца в графах 2 – 16 показываются сведения о работе врача на амбулаторном приеме, в графах 17 – 22 – о работе по помощи на дому.
«Дневник работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, ФАПа, колхозного роддома» (форма № 039-1/у). По дневнику учитывается объем работы по дням в течение месяца, нагрузка по приему женщин, обратившихся с профилактической целью на самостоятельном приеме, количество отпущенных процедур и их характер. В графах 4,5,6, и 7 записывается количество посещений на дому с указанием, являлись ли эти посещения самостоятельными, осуществлялись с целью оказания медицинской помощи по назначению врача или носили профилактический характер.
«Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма № 027/у). Выписка заполняется амбулаторно-поликлиническими учреждениями при направлении больного на стационарное лечение и стационарами всех профилей при выписке (в случае смерти) больного. Служит для взаимной информации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному.