Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие признания их безработными, вследствие трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления иных, установленных законодательством Российской Федерации социальных страховых рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию.
Основными видами социальных страховых рисков (страховыми случаями) являются: необходимость получения медицинской помощи; временная нетрудоспособность; трудовое увечье и профессиональное заболевание; материнство; инвалидность; наступление старости; потеря кормильца; признание безработным; смерть застрахованного лица или нетрудоспособность членов его семьи, находящихся на его иждивении.
Каждому виду социального страхового риска соответствует определенный вид страхового обеспечения. Страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования являются:
- оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи (медицинское страхование);
- пенсия по старости;
- пенсия по инвалидности;
- пенсия по случаю потери кормильца;
- пособие по временной нетрудоспособности;
- пособие в связи с трудовым увечьем и профессиональным заболеванием;
- пособие по беременности и родам;
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет;
- пособие на санаторно-курортное лечение;
- социальное пособие на погребение;
- оплата путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей.
Фонд социального страхования РФ (ФСС) является специализированным финансово-кредитным учреждением при Правительстве РФ и управляет средствами государственного социального страхования. В ФСС входят следующие исполнительные органы: региональные отделения (они управляют средствами государственного социального страхования на территории субъектов РФ); центральные отраслевые отделения (управляют соответствующими средствами в отдельных отраслях хозяйства); филиалы отделений (региональных и центральных отраслевых).
Средства Фонда образуются из взносов работодателей (предприятий, учреждений и организаций независимо от форм собственности), страховых взносов граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, добровольных взносов граждан и юридических лиц, иных поступлений.
Медицинское страхование– вид страхования, объектом которого являются расходы, связанные с оказанием медицинской помощи и восстановлением здоровья граждан
Медицинское страхование может быть обязательным и добровольным.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – всеобщее страхование здоровья, составная часть системы социального страхования, гарантированная законами государства и имеющая определенную законом экономическую основу – фиксированный взнос, устанавливаемый в процентах к оплате труда, начисленной по всем основаниям, уплачиваемый работодателями всех форм собственности.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) – покупка у страховой компании гарантий на оплату медицинской помощи, выходящей за пределы программы обязательного страхования. Как правило, осуществляется коммерческими страховыми организациями.
Сравнительные характеристики ОМС и ДМС приведены в таблице 9.1.
Таблица 9.1
Основные отличительные особенности добровольного и обязательного медицинского страхования
| Добровольное медицинское страхование | Обязательное медицинское страхование |
| 1. Коммерческое | Социальное (некоммерческое) |
| 2. Часть страхования как финансово-коммерческой деятельности, относящейся к личному страхованию | Часть системы социального страхования |
| 3. Регламентируется Законом «О страховании» и Законом «О медицинском страховании» | Регламентируется Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» и законами по вопросам социального страхования |
| 4. Правила страхования определяются страховыми организациями | Правила страхования определяются государственными структурами |
| 5. Индивидуальное или групповое | Всеобщее или массовое |
| 6. Осуществляется различными организациями различных форм собственности, отдельными людьми. | Осуществляется государственными (или контролируемыми государством) организациями |
| 7. Страхователи – юридические и физические лица | Страхователи – работодатели, государство (органы местной исполнительной власти) |
| 8. Страховщики – страховые медицинские организации различных форм собственности | Страховщики – территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации различных форм собственности (в РТ – больничные кассы) |
| 9. Источник средств: личные доходы граждан, прибыль предпринимателей | Источники средств: взносы работодателей, государственный бюджет |
| 10. Программа (перечень услуг) определяется договором страховщика и страхователя | Программа (гарантированный минимум услуг) определяется МЗ РФ, утверждается местными (территориальными) органами власти |
| 11. Тарифы устанавливаются договором | Тарифы устанавливаются соглашением сторон при ведущей роли органов государства |
| 12. Система контроля качества устанавливается договором | Система контроля качества определяется соглашением сторон при ведущей роли органов государства |
| 13. Доходы могут быть использованы в любой коммерческой и некоммерческой деятельности | Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности – медицинского страхования |
Медицинское страхование является одним из источников финансирования бесплатной для населения медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. В соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» формируется общественная модель финансирования здравоохранения в условиях перехода к рыночной экономике. В этой модели сохраняется бюджетное финансирование здравоохранения, и важная роль отводится медицинскому страхованию, которое занимает второе место среди источников финансирования здравоохранения, в связи с чем систему здравоохранения России в настоящее время часто называют бюджетно-страховой системой.
Субъекты медицинского страхования:
- гражданин (застрахованный)
- страхователь (физическое или юридическое лицо, уплачивающее взнос на обязательное и/или добровольное медицинское страхование)
- страховщик (страховая медицинская организация, являющаяся юридическим лицом с любой формой собственности и осуществляющая медицинское страхование в соответствии с государственным разрешением (лицензией) на данную деятельность).
- медицинское учреждение (исполнитель медицинских услуг).
В соответствии со статьей 2 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» страхователями для неработающего населения при обязательном медицинском страховании являются: органы исполнительной власти – правительства субъектов Федерации, органы управления республик, краев, областей, местная администрация; для работающего населения – работодатели: предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью (при индивидуальном страховании), или/и работодатели предприятия, представляющие интересы граждан (при групповом страховании).
Взнос на обязательное медицинское страхование устанавливается органами государственной власти в процентах к фонду оплаты труда, а страховые тарифы на добровольное медицинское страхование определяются договором субъектов страхования на основании расчетов в соответствии со страховым риском (необходимость медицинской помощи в соответствии с договором добровольного медицинского страхования).
До 2001 года тарифы страховых взносов на ОМС составляли 3,6% заработной платы застрахованных. С 01.01.2002 г. страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающих граждан включены в единый социальный налог, объединяющий также отчисления работодателей в
Пенсионный фонд и Фонд социального страхования. Для исчисления налоговой ставки (взноса на ОМС) пользуются так называемой регрессионной шкалой, в соответствии с которой изменяется порядок определения налоговой базы для каждого работника. При этом учитывается размер организации (предприятия), доход работника и.т.д. Однако для большинства работников отчисления на ОМС остались неизменными: 3,6% заработной платы – 3,4% - в территориальный фонд и 0,2% в Федеральный фонд ОМС.
К субъектам медицинского страхования в системе ОМС также относятся фонды ОМС.
Фонды ОМС – это самостоятельные государственные финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и правительством РФ.
Функции Федерального фонда ОМС:
- финансирование целевых программ в рамках ОМС,
- утверждение Типовых правил ОМС, организация разработки нормативно-методических документов,
- участие в разработке базовой программы ОМС,
- организация сбора и анализа информации о финансовых ресурсах ОМС,
- организация подготовки специалистов для системы ОМС,
- контроль за расходованием средств ОМС и др.
Руководство деятельностью Федерального фонда ОМС осуществляет правление, в которое входят представители государственных и общественных организаций, субъектов медицинского страхования. Контроль за деятельностью фонда осуществляет ревизионная комиссия, правление не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку, отчеты фонда предоставляются парламенту и Правительству России.
Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительской власти субъектов Российской Федерации.
Функции территориального фонда ОМС:
- аккумулирование финансовых средства ОМС,
- финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими учреждениями,
- осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению ОМС,
- накопление финансового резерва для обеспечения устойчивости ОМС,
- разработка правил ОМС,
- контроль своевременности поступления взносов,
- контроль за рациональным использованием финансовых средств ОМС,
- проведение разъяснительной работы по вопросам, относящимся к его компетенции и др.
Руководство деятельностью территориального фонда осуществляет правление, состоящее из представителей государственных и общественных организаций, субъектов медицинского страхования. Для выполнения своих задач территориальные фонды ОМС могут организовывать филиалы в городах и районах, работающие в соответствии с положением, утвержденным исполнительным директором территориального фонда.
Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации (страховщики), имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальным фондом ОМС. Страховые медицинские организации получают средства из территориальных фондов по подушевому нормативу, т.е. по количеству застрахованных лиц с учетом поло-возрастных коэффициентов.
Страховые медицинские организации оплачивают оказание медицинской помощи (по программе ОМС) застрахованным, предоставляемой медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС.
В настоящее время для оплаты медицинских услуг используется несколько способов.
Для оплаты лечения в стационарах применяют:
- оплату согласно смете расходов;
- среднюю стоимость пролеченного больного;
- за пролеченного больного по клинико-статистическим группам и медико-экономическим стандартам;
- по числу койко-дней;
- комбинированный способ оплаты.
Оплату лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях производят:
- по смете расходов;
- по среднедушевому нормативу;
- за отдельные услуги;
- за пролеченного больного;
- комбинированный способ оплаты.
Однако до сих пор не сложилось единой системы оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Такое положение характерно для переходного периода в системе ОМС. Наиболее эффективным способом оплаты медицинских услуг на
сегодняшний день специалисты считают оплату за пролеченного больного, т.е. законченный случай лечения.
Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с Базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относятся амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение и др.).
На основе Базовой программы в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, объем предоставляемых медицинских которых не может быть меньше объема, установленного Базовой программой ОМС. Однако на практике стоимость территориальных программ приходится определять, исходя не из критериев, заложенных в Базовой программе, а из суммы финансовых средств, собранных территориальными фондами на реализацию ОМС на данной территории субъекта РФ.
Программы ДМС реализуются медицинскими учреждениями без ущерба для программы ОМС.
Практика внедрения ОМС в субъектах РФ показывает, что в настоящее время достичь полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства пока не удается. На сегодняшний день можно назвать четыре варианта организации ОМС в различных субъектах Федерации.
Первый вариант в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государственной политики в области медицинского страхования. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительской власти) поступают на счет территориальных фондов ОМС. Фонд аккумулирует собранные средства и по заключении договоров со страховыми медицинскими организациями переводит этим организациям причитающиеся им доли на финансирование ОМС. Страховые медицинские организации непосредственно работают с медицинскими учреждениями и населением. По такому варианту функционируют системы ОМС в 19 субъектах Российской Федерации, охватывающих более 30% населения.
Второй вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только страховые медицинские
организации, но и филиалы территориального фонда ОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ, или 44,8% населения.
Третий вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя территориальные фонды ОМС и их филиалы. Такая организация ОМС сложилась в 17 субъектах Российской Федерации и охватывает 15% населения.
Четвертый вариант характеризуется отсутствием в регионах ОМС как такового в принципе. В этих субъектах Российской Федерации ОМС выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансирую медицинские учреждения. Такое положение характерно для 17 регионов и охватывает 9,2% населения страны.