Удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям.

Применяется как самостоятельный способ лечения зубочелюстных деформаций и аномалий, а также в сочетании с другими методами. Правильный выбор зубов, подлежащих удалению, позволяет достигнуть множественных устойчивых контактов между зубными рядами и нормализовать функции зубочелюстной системы.

Для определения показаний к удалению отдельных зубов проводят клиническое обследование, фото- и антропометрию лица, изучение диагностических моделей челюстей, рентгенографию зубов, челюстей, черепа.

На основании клинического обследования и данных анамнеза выясняют по возможности причины зубочелюстных аномалий и деформаций, возраст, в котором были потеряны отдельные зубы, наличие вредных привычек, парафункций и их длительность. При ротовом дыхании следует ознакомиться с заключением оториноларинголога. Определяют наличие аномалий зубочелюстной системы у близких родственников, передачу отдельных признаков (величины зубов, челюстей) по наследству. С этой целью сопоставляют форму лица, величину зубов, их расположение и величину челюстей у пациента и его родителей.

Изучение формы лица, определение его особенностей, связанных с неправильным расположением зубов, развитием зубоальвеолярных дуг и челюстных костей, по показаниям дополняют данными фотометрического исследования лица и антропометрического исследования головы. Фотометрические исследования проводят для выявления причин возникновения зубочелюстных аномалий. Оно позволяет значительно расши­рить представление о семейных особенностях величины и формы лица, облегчает диагностику, составление плана и определение прогноза лечения. Наиболее ценные сведения могут быть получены при исследовании лица в фас и профиль у детей и их родителей и сопоставлении полученных данных. Если у ребенка лицо более узкое, чем у родителей (сравнивают индексы фациальные, морфологические по Изару), а коронки зубов больше средней величины, то при аномалиях прикуса это является одним из показаний к удалению отдельных зубов.

Сходство и различие формы лица у детей и родителей определяют путем сопоставления формы полигонов, вычерченных на фотографиях лица в фас и профиль по Андрезену. Сравнивают величину выпуклости лица или его вогнутости на основании оценки угла выпуклости по Донсу (n sn pg). При изучении лица в профиль определяют величину носа, расположение его корня, контуров верхней и нижней губ, форму и величину супраментальной борозды и подбородка. Эти сведения нужны для определения показаний к удалению отдельных зубов с целью улучшения формы лица. Если нос большой, то меньше показаний к удалению зубов на верхней челюсти, так как уплощение верхней губы вследствие удаления отдельных зубов подчеркивает величину носа, что неблагоприятно с эстетической точки зрения.

При осмотре зубных рядов определяют стадию формирования прикуса и сопоставляют паспортный и зубной возраст.

Удалять отдельные зубы по ортодонтическим показаниям целесообразно в период сменного прикуса и в начальном периоде постоянного, т. е. в возрасте от 7 до 13 лет. После удаления зубов в старшем возрасте для закрытия дефекта зубной дуги больше показаний к применению несъемных ортодонтических аппаратов.

Прорезавшиеся сверхкомплектные зубы в периоде грудного вскармливания ребенка подлежат удалению.

В периоде постоянного прикуса хорошо развитые сверхкомплектные зубы, имеющие нормальную форму коронки, расположенные в зубном ряду, вытеснившие и повернувшие вокруг оси постоянные зубы, могут быть сохранены, а удалены комплектные зубы.

При решении вопроса об удалении зубов имеют значение величина и форма их коронок. У детей и подростков в переднем участке верхней зубной дуги иногда имеются гигантские зубы, чаще верхние центральные резцы, сросшиеся со сверхкомплектными. Наблюдаются также уродливые зубы с чрезмерно большими коронками или мелкие, шиловидные, рудиментарной формы, чаще верхние боковые резцы. В ряде случаев они подлежат удалению. Важно оценивать состояние коронок зубов, степень их разрушения, возможность восстановления, состояние тканей пародонта - воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта, обусловленные тесным расположением зубов, нарушением функций зубочелюстной системы и другими причинами.

В случае врожденного отсутствия зачатков отдельных зубов на одной из челюстей (верхних боковых резцов, вторых премоляров, третьих моляров) целесообразно уменьшить количество зубов на противоположной челюсти. Такое лечебное мероприятие называют «выравнивающей экстракцией». Определяют разновидность аномалий положения отдельных передних или боковых зубов, недостатк места для неправильно расположенного зуба в зубной дуге на ¼, ⅓, ½, ¾, ширины его коронки, недостаток места для зуба с его медиальной (мезиальной) или латеральной (дистальной) стороны, а также отсутствие места.

Необходимо уточнить, обусловлено ли тесное расположение передних зубов сужением зубных дуг, индивидуальной макродентией (несоответствие величины зубов величине апикального базиса зубных дуг и ширине лица) или оно возникло в результате мезиального смещения боковых зубов и последующего укорочения зубного ряда.

Важно выяснить, имеется ли корпусное смещение зуба в зубной дуге или его наклон, а также определить местоположение корня зуба. Решение о целесообразности удаления зуба должно быть принято с учетом способа перемещения соседних зубов. Если эти вопросы не могут быть решены на основании клинического обследования, то их уточняют путем оценки данных дальнейших исследований.

Изучение диагностических моделей челюстей, особенно гнатостатических, облегчает установление показаний к удалению отдельных зубов. Измерение диагностических моделей челюстей заключается в определении размеров зубов, зубных рядов, площадей зубных дуг и неба, соотношений различных размеров. На диагностических моделях челюстей можно выявить зубочелюстные аномалии, обусловленные тесным расположе­нием зубов в результате:

1) наличия широких коронок зубов (чаще верхних центральных резцов);

2) несоответствия суммы ширины коронок отдельных групп зубов на одной челюсти или на обеих;

3) сужения зубных дуг и их апикального базиса;

4) мезиального смещения боковых зубов.

Если зубы расположены тесно, то учитывают эндо- и экзогенные факторы таких нарушений, в том числе задержку роста челюсти после ранней потери отдельных зубов.

Устанавливая показания к удалению отдельных зубов, принимают во внимание биологические и генетические соображения, а среди генетических — несоответствие размеров базиса челюсти и коронок зубов, что может наблюдаться в результате дисгармонии при генетических рекомбинациях.

Ширина коронок верхних резцов более вариабельна, чем ширина коронок нижних резцов. Верхние боковые резцы относятся к числу рудиментирующих зубов, поэтому сумма ширины коронок верхних резцов является величиной более изменчивой, чем нижних, что отражается на высчитываемой должной ширине зубных рядов и длине переднего отрезка зубных дуг. В связи с этим применение индексов Тонна, Герлаха и Малыгина в практической ортодонтии позволяет выявить тесное положение верхних передних зубов, обусловленное диспропорцией величин верхних и нижних резцов.

Аномальные размеры могут иметь все зубы, зубы одной челюсти или отдельные группы зубов. При несоответствии размеров зубов и челюстей рекомендуется последовательное удаление зубов по Хотцу. При нарушениях соотношения размеров верхних и нижних зубов (чаще это относится к группе резцов) удаляют отдельные зубы на одной челюсти.

Удаление отдельных зубов показано в тех случаях, когда:

- при тесном расположении передних зубов центральные резцы шире 10 мм, а боковые — шире 7,5 мм,

- сужение зубного ряда в области премоляров и моляров превышает 6 мм, сужение его апикального базиса — 5 мм, в случаях,

- сумма ширины коронок верхних резцов равна 35 мм или больше. Однако при узком лице сумма ширины верхних резцов, превышающая 33 мм, может быть признаком индивидуальной макродентии, при которой с целью устранения аномалий прикуса показано удаление отдельных зубов.

Обращает на себя внимание соотношение ширины зубной дуги и ее апикального базиса. Расширение зубной дуги при узком апикальном базисе приводит к вестибулярному отклонению зубов, а следовательно, к нарушению правильной передачи жевательного давления на зубы, нарушению артикуляции зубов и последующему рецидиву. По данным А. Howes, подтвержденным Н. Г. Снагиной, процентное соотношение суммы ширины коронок 12 верхних и 12 нижних зубов и апикальных базисов зубных дуг позволяет судить о степени сужения апикального базиса и объективно решать вопрос о показаниях к удалению отдельных зубов.

Выбор зубов, подлежащих удалению, может быть сделан после оценки зубных рядов и их смыкания в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Определяют величину сагиттальной щели между резцами, наличие привычного смещения нижней челюсти вперед, в сторону, а также глубину резцового пере­крытия или степени выраженности открытого прикуса. Выявляют нарушения функции дыхания, глотания, речи, жевания, определяют особенности движений суставных головок в суставных впадинах, чтобы решить вопрос о возможности устранения этих нарушений после удаления отдельных зубов и нормализации прикуса.

При рентгенологическом исследовании выявляют сверхкомплектные зубы, адентию (в том числе верхних боковых резцов, вторых премоляров, третьих моляров), оценивают размеры кариозных дефектов коронок зубов, состояние их периапикальных тканей, при ретенции отдельных зубов — расположение их зачатков (правильное — в направлении прорезывания или неправильное), степень формирования коронок и корней зачатков зубов и аномалии их формы, степень рассасывания корней молочных зубов, соотношения корней молочных и коронок постоянных зубов. Особое внимание уделяют состоянию первых постоянных моляров, положению клыков и их зачатков, наклонам и смещениям этих зубов. Определяют расположение зачатков клыков, что помогает решить вопрос об удалении клыков, первых премоляров или боковых резцов, особенно в случаях резорбции их корней под давлением неправильно расположенных зачатков клыков. С этой целью изучают внутриротовые близкофокусные рентгенограммы зубов и альвеолярных отростков, панорамные снимки челюстей или их ортопантомограммы.

Для решения вопроса о показаниях к удалению зубов целесообразно при анализе боковых ТРГ головы учитывать положение длинной оси боковых зубов, особенно первых премоляров, по отношению к «стресс-оси» по Бимлеру. С этой целью проводят полуокружность по середине резцового перекрытия, жевательным поверхностям зубов и через середину суставных головок. Центр этой полуокружности обозначают как точку Се. Ее соединяют с наиболее выпуклой точкой на внутреннем контуре подбородка (точка Me). Если лицо развито гармонично и прикус сформирован нормально, то такая линия проходит через верхушки первых премоляров и совпадает с их длинной осью.

Первые премоляры целесообразно удалять при аномалиях прикуса, сочетающихся с мезиальным наклоном первых премоляров и пересечением их осей со «стресс-осью». Такие науршения могут быть обусловлены мезиальным смещением или наклоном зубов, а также бимаксилярной протрузией резцов. Оценка величины углов треугольника Твида, образованного франкфуртской горизонталью (FH), мандибулярной плоскостью (MP) и продольной осью нижних центральных резцов (i), помогает ориентироваться при определении показаний к удалению отдельных зубо. В норме по Твиду угол FHMP равен 20—30°, угол FH 1 — 65°, IMP — 90±5°; при таких величинах углов удаление отдельных зубов не показано. Если угол FHMP составляет от 30 до 40°, то показано удаление отдельных зубов, если более 40°, то прогноз лечения при различных способах неблагоприятный. А. М. Schwarz, W. Wjlie и R. Frankel считают, что метод, предложенный A. Tweed, недостаточно информативен.

Аномалии положения зубов чаще наблюдаются в переднем участке верхней челюсти, т. е. в области межчелюстной кости, ортодонтическое воздействие на которую затруднено. В связи с этим на основании данных изучения боковых ТРГ головы оценивают потенциал роста верхней челюсти по отношению к скуловой кости, что определяют по величине субъюгулярного угла. Этот угол образуется при пересечении линий, соединяющих точки N—А и N—Zy (Zy — нижняя точка скулового отростка на скуловерхнечелюстном шве). В периоде половой зрелости субъюгулярный угол составляет в среднем 29°. При значительном развитии верхней челюсти и глубоком прикусе он больше нормы (до 36°), при недоразвитии — меньше (до 19°). Сочетание нарушений в виде отклонений от нормы в величине субъюгулярного угла на ±6° и тесного расположения передних зубов в периоде завершения активного роста челюстей свидетельствует о целесообразности удаления отдельных зубов на верхней челюсти.

Комплексная диагностика, включающая по показаниям клиническое обследование больных, фотометрию лица, исследование диагностических моделей челюстей, рентгенограмм зубов, ортопантомограмм челюстей и боковых ТРГ головы, позволяет уточнить показания к удалению отдельных зубов с целью нормализации прикуса. Вопрос о выборе зубов, подлежащих удалению, следует решать индивидуально с учетом периодов роста и развития зубочелюстной системы.

L. J. Baume изучил смещение соседних зубов после удаления первых моляров и первых премоляров и описал его закономерности. Они заключаются в следующем:

1) после раннего удаления первых постоянных моляров соседние зубы перемещаются корпусно в сторону дефекта: премоляры — дистально, вторые моляры — мезиально;

2) на верхней челюсти перемещение зубов происходит быстрее, чем на нижней;

3) прорезывающиеся премоляры смещаются дистально медленнее, чем вторые моляры мезиально.

Причины неодновременного перемещения зубов, по мнению L. J. Baume, заключаются в следующем:

1) зачатки зубов смещаются в сторону удаленного зуба быстрее, чем прорезавшиеся зубы и зубы, установившиеся в окклюзию;

2) смещение зубов ускоряется при прорезывании зубов, расположенных через один или два зуба по отношению к удаленному;

3) зубы с несформированными корнями перемещаются быстрее, чем зубы с окончательно сформированными корнями.

При лечении в периоде сменного прикуса устойчивых результатов можно достигнуть после удаления отдельных зубов.

В 1919 г. было предложено удалять сначала временные клыки для исправления положения резцов, а затем первые премоляры для исправления положения клыков, что было названо «последовательной экстракцией».

R. Hotz назвал такое мероприятие «управлением прорезывания зубов посредством экстракции». Эффективность такого метода лечения подтвердили Г. К. Спатару, Ф. Я. Хорошилкина, В. П. Норкунайте, Н. Brückl, В. Е. Dewel, С. F. А. Moorrees и др.

R. Hotz рекомендовал управлять прорезыванием зубов в основном при аномалиях I класса Энгля а в дальнейшем и при сагиттальных аномалиях прикуса, открытом и перекрестном прикусах.

Метод последовательного серийного удаления отдельных, зубов или групп включает следующие мероприятия:

1) удаление латеральных временных резцов при неправильном прорезывании постоянных центральных резцов,

2) удаление временных клыков при неправильном прорезывании постоянных боковых резцов. При этом происходит регуляция положения боковых резцов в результате применения массажа их положение и аномалию прикуса исправляют с помощью ортодонтических аппаратов;

3) удаление первых временных моляров при приближении зачатков первых премоляров к поверхности альвеолярного отростка, что ускоряет их прорезывание;

4) удаление преждевременно прорезавщихся первых премоляров, что способствует изменению расположения зачатков постоянных клыков и их правильному установлению в зубном ряду;

5) наблюдение за прорезыванием клыков и вторых премоляров и их установлению в зубных рядах.

Одним из ранних признаков недоразвития зубоальвеолярной и базальной дуг является тесное расположение передних зубов. Его следует выявлять у дошкольников в начальном периоде смены зубов и стремиться путем последовательного, серийного удаления зубов предупредить развитие стойких нарушений прикуса и деформаций лица после смены временных зубов постоянными. Применение этого метода показано при сужении челюсти, тесном расположении передних зубов, несоответствии величины зубов и челюсти, макродентии и малом резцовом перекрытии, открытом прикусе.

Начинать лечение с применения метода последовательного удаления зубов нужно после прорезывания центральных и боковых резцов на обеих челюстях, т. е. в возрасте от 7,5 года до 9 лет. Допустимо начинать лечение и в конечном периоде временного прикуса в отсутствие трем между временными зубами и при наличии широких коронок постоянных резцов, измеренных на рентгенограмме альвеолярного отростка. При прорезывании каждого такого резца происходит рассасывание корней двух рядом расположенных временных зубов. В связи с этим наблюдается недостаток места для последовательно прорезывающихся резцов, а затем клыков.