Последовательное удаление отдельных зубов с целью управления прорезыванием остальных показано при следующих условиях.

1. Абсолютная макродентия, когда сумма ширины коронок 4 верхних резцов - ∑I - равна 35 мм и больше, а нижних -∑i — 27 мм и больше, передние зубы расположены тесно, место для двух или большего количества зубов отсутствует в зубной дуге или не хватает до ¹/₂ ширины их коронок, лицо узкое или средней ширины. При нормальном соотношении клыков, первых постоянных моляров и тесном расположении передних зубов целесообразно удалять отдельные зубы как на верхней, так и на нижней челюсти, при дистальном прикусе обычно на верхней, при мезиальном — на нижней челюсти.

2. Относительная (индивидуальная) макродентия, когда ∑I = 33—34 мм, ∑i = 26—27 мм, лицо узкое, длинное, место для двух зубов (чаще боковых резцов) на каждой челюсти отсутствует или его не хватает на ¹/₂ ширины их коронок, а также при тесном расположении зубов и узком лице у того родителя, на которого похож ребенок. При нормальном соотношении боковых зубов показано последовательное удаление зубов на верхней и нижней челюсти.

3.Значительное несоответствие размеров временных моляров и премоляров на одной или обеих челюстях и нарушение смыкания боковых зубов (II или Ш класс по Энглю), требующее сошлифовывания апроксимальных поверхностей коронок временных клыков и моляров для обеспечения мезиального сдвига первых постоянных моляров и достижения нормального прикуса, что не исключает последовательного удаления отдельных зубов.

4.Ранняя потеря временных зубов, множественное кариозное разрушение проксимальных поверхностей их коронок и последующее укорочение зубного ряда на 4 мм и больше в результате мезиального перемещения боковых зубов.

5.Мезиальный наклон зачатков клыков и премоляров от 35° и больше по отношению к срединной плоскости, определяемый при изучении ортопантомограмм челюстей, и тесное расположение резцов.

6.Недоразвитие нижней челюсти, чрезмерное развитие верхней при дистальном прикусе с протрузией верхних передних зубов и сомнительных результатах ортодонтического лечения. При планировании лечения таких боль­ных с сагиттальной щелью между резцами целесообразно применять клинические функциональные пробы Ильиной-Маркосян, Эшлера—Битнера и др. со смещением нижней челюсти вперед до ормального соотношения первых постоянных моляров. Если после выдвижения нижней челюсти форма лица ухудшается, то дистальный прикус обусловлен мезиальным смещением боковых зубов. В таких случаях необходимо либо переместить боковые зубы дистально, либо удалить последовательно отдельные зубы на верхней челюсти.

7.Недоразвитие верхней челюсти, чрезмерное развитие нижней, мезиальный прикус без смещения нижней челюсти, сомнительный прогноз лечения. Показано последовательное удаление отдельных зубов на нижней челюсти.

8.Открытый прикус в сочетании с тесным расположением передних зубов, недостаточным для них местом, гипоплазией эмали резцов и моляров. Показано последовательное удаление зубов в сочетании с применением ортодонтических аппаратов и обучением у логопеда.

При ортодонтических показаниях к удалению отдельных зубов на правой и левой половине челюстей желательно удалять их одновременно или с интервалом до 1 мес во избежание смещения средней линии между резцами. После удаления отдельных зубов показан массаж области альвеолярного отростка, что ускоряет прорезывание постоянных зубов. Соотношение зубов на правой и левой стороне челюстей не всегда одинаковое. В связи с этим можно последовательно удалять зубы на одной половине челюсти, что показано при одностороннем неправильном соотношении боковых зубов, смещении средней линии между верхними и нижними резцами в противоположную сторону. В случаях адентии вторых премоляров, третьих моляров или других зубов на одной из челюстей следует предусмотреть изменения в соотношении зубных дуг, происходящие с возрастом. Это позволяет использовать освободившееся место для правильного установления тесно расположенных зубов. В результате последовательного удаления временных, а затем постоянных зубов улучшаются расположение зубов и соотношение зубных рядов. Оставшиеся незначительные промежутки в области удаленных зубов самоустраняются после прорезывания вторых и третьих постоянных моляров. Если отдельные зубы удаляют несвоевременно и нарушают последовательность удаления отдельных зубов, то остаются тремы между зубами. Удаление зубов в начальном периоде сменного прикуса позволяет разместить зубы в зубном ряду в более короткие сроки, уменьшить продолжительность пользования ортодонтическими аппаратами, достигнуть исправления положения зубов, не травмируя периодонтальные ткани, и при соответствующих показаниях может быть рекомендовано для ортодонтической практики.

Метод Хотца используют как самостоятельный или в сочетании с ортодонтическим.

Его недостаток состоит в необходимости длительного (3,5—4 года) наблюдения за больным.

Этот метод не следует применять при лечении пугливых и недис­циплинированных детей. В таких случаях лечение можно отложить до десятилетнего возраста. К этому периоду происходит физиологическая смена временных клыков и первых временных моляров, начинают прорезываться первые премоляры, которые можно удалить и тем самым ускорить лечение. Однако после удаления первых премоляров при аномалиях положения резцов и вертикальных аномалиях прикуса показано применение ортодонтических аппаратов (рис. 6).

Кроме метода последовательного серийного удаления отдельных зубов по Хотцу, при резко выраженных зубочелюстно-лицевых аномалиях в периоде сменного прикуса применяют с целью ортодонтического лечения метод удаления первых временных моляров вместе с зачатками первых премоляров. В случаях неправильного расположения боковых резцов можно одновременно удалить и временные клыки. Такую операцию В. П. Норкунайте (1990) рекомендует проводить в возрасте 8,5 года, учитывая расположение бугров зачатков клыков, первых и вторых премоляров, а также соотношение бугра клыка и корня бокового резца на обеих половинах челюсти. В результате таких операций на верхней и нижней челюстях при резко выражен

ном нейтральном прикусе, на верхней — при дистальном прикусе, на нижней — при мезиальном, зачатки клыков самопроизвольно смещаются дистально в сторону удаленных зубов, что обеспечивает их правильное прорезывание и установление в зубной ряд. Такой способ лечения позволяет значительно сократить частоту прихода больных к врачу во время диспансерного наблюдения, длительность пользования ортодонтическими аппаратами или отказаться от них. Оценка отдаленных результатов лечения при резко выраженных зубочелюстных аномалиях убеждает в эффективности такого метода лечения.

В конечном периоде сменного и в периоде постоянного прикуса в основном рекомендуется удалять первые премоляры. По частоте удаления с целью ортодонтического лечения они занимают первое место; второе место принадлежит первым молярам. Вторые и третьи моляры удаляют редко.

Можно с целью ортодонтического лечения удалить зубы на одной или обеих челюстях, зубы, расположенные симметрично и асимметрично. Производят комбинированное удаление отдельных премоляров, моляров, резцов или других зубов. В случае частичного врожденного отсутствия зачатков отдельных зубов, после потери зубов вследствие кариеса, его осложнений или травмы рекомендуется «выравнивающая экстракция». Наилуч­ших результатов достигают при симметричном удалении одноименных зубов. К удалению отдельных зубов следует подходить индивидуально с учетом перечисленных выше особенностей.

Вопрос об удалении отдельных зубов по ортодонтическим показаниям следует решать лишь после оценки данных исследования пациента и определения прогноза лечения с морфологической, функциональной и эстетической точек зрения.

Известно, что после длительного ортодонтического расширения и удлинения зубных рядов они не всегда сохраняют приданную им величину и форму на длительное время.

Значительно увеличить недоразвитый апикальный базис зубных рядов затруднительно. В связи с этим ортодонтическое лечение нередко приводит к наклону зубов, их неблагоприятному установлению в окклюзии, иногда к малому резцовому перекрытию или дизокклюзии.

Чрезмерное расширение зубных рядов, особенно при узком лице, неблагоприятно влияет на челюстно-лицевые взаимоотношения. Эти соображения обосновывают ортодонтические показания к удалению отдельных зубов, которые должны быть расширены при плохом контакте пациентов с врачом - ортодонтом и при заболеваниях слизистой оболочки полости рта, когда пользование ортодонтическими аппаратами нежелательно. Нарушения правил удаления отдельных зубов, неправильный их выбор, отказ от "выравнивающей экстракции" зубов приводит к ошибкам в ортодонтической практике.

Метод лечения путем удаления отдельных зубов имеет недостатки, которые проявляются при его неправильном планировании. К ним относят изменение наклона осей зубов, расположенных по краям дефекта зубного ряда,

Промежутки в зубном ряду, оставшиеся после удаления зубов, углубление резцового перекрытия. Чтобы свести до минимума эти недостатки, важно удалять зубы своевременно, но не преждевременно.

Раннее удаление отдельных зубов (чаще первых премоляров) задолго до прорезывания клыков вторых премоляров невыгодно, так как может произойти мезиальное смещение боковых зубов и возникнет недостаток места в зубном ряду для клыков.

Тенденция к мезиальному перемещению зубов с возрастом не означает что закроется каждый промежуток, оставшийся после удаления зуба, так как этому препятствуют контакты зубов-антагонистов, однако прорезывание вторых и третьих моляров способствует уменьшению трем.

Следует учитывать, что при тесном расположении зубов оно усугубится при прорезывании вторых и третьих моляров. Состояние пародонта тесное расположенных зубов после "экстракционной терапии" обычно улучшается. Результаты лечения бывают устойчивыми после применения современной эджуайз-техники, позволяющей достигнуть плотных контактов между зубами.

Рис. 6. Контуры, скопированные с ортопантомограмм челюстей больной К.

а — 8 лет 11 мес, индивидуальная макродонтия, показано удаление 14.54.53 63 64.24 - 73.74.34. 83.84.44

б – 9 лет 6 мес 13.23.33.43 - в стадии прорезывания, показано удаление 85.75

в – 9 лет 10 мес, непрерывные зубные ряды после лечения.