1. История болезни (амбулаторная карточка больного).
2. Талон назначения больного к врачу.
3. Бланки направлений: на рентгенологическое исследование, консультации в другие лечебные учреждения; справки о посещении больным врача и т.д.
4. Наряд-заказ - финансовый документ, сопровождающий все этапы изготовления зубного протеза.
При приеме больных необходимо правильное, тщательное, подробное, т.е. четкое ведение медицинской документации, в первую очередь истории болезни больного. История болезни, являясь юридическим документом, должна полностью отражать состояние больного. Должны фиксироваться и все осложнения при лечении или в изготовлении протеза. Не допускаются исправления, вычеркивания, подчистка записей. Ошибки бывают у работников всех профессий, но ошибки врача, в силу особенности профессии, приобретают особое значение, поэтому их просто не должно быть, а для этого нужны знания. История болезни является обязательным врачебным документом, в который заносят данные обследования, диагноз, планортопедического лечения, дату приема пациента ипроводимые мероприятия: наставления и рекомендации больному.
История болезни, или медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у), является обязательным документом врачебного поликлинического приема для лечебно-профилактических учреждений всех форм собственности. Прием пациента без истории болезни является должностным правонарушением и влечет за собой ответственность врача вплоть до юридической.
История болезни включает в себя: паспортные данные пациента; анамнестические сведения; местный статус и другие результаты обследования пациента; диагноз; подробный план лечения (включая подготовку к лечению) и дневник лечения. История болезни должна полностью отражать состояние больного. Должны фиксироваться все осложнения при лечении или изготовлении протезов, а также наставления и рекомендации больному на этапах лечения и после его окончания.
История болезни не только является медицинским документом (фиксирующим диагноз, лечение, его исход), но и позволяет проводить научные и статистические обобщения, а также позволяет обеспечить преемственность в лечении пациента.
Правильно заполненная история болезни может служить защитой врача в конфликтных ситуациях и разбирательствах споров вплоть до судебных инстанций.
Последовательно проводимый сбор анамнеза и используемые методы обследования пациента имеют целью постановку диагноза, выработку плана ортопедического лечения и подготовки пациента, профилактику осложнений.
Структура истории болезни:
Не существует абсолютно одинаковых записей в истории болезни, однако есть унифицированные формулировки.